縣市級醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的必要性及可行性

郭煥鋼 孫飛輪 呂心陽 陳偉

肥胖是指機體總脂肪含量過多和（或）局部脂肪含量增多及分布異常，是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病[1]。近十幾年來，全球超重/肥胖的患病率以驚人的速度增長，肥胖已成為一種全球性“流行病”，是威脅我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題[2]。肥胖作為常見慢性病之一，嚴重影響患者的身心健康。中國在肥胖防控方面做出了巨大努力，但仍未獲得很好地落地與見效，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市，肥胖防控任務(wù)十分艱巨，而且基層缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)減重及執(zhí)行機構(gòu)。目前，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是肥胖癥治療的基礎(chǔ)與防控中必不可缺的措施，本文將通過對目前國內(nèi)開設(shè)醫(yī)學(xué)減重或體質(zhì)量管理門診現(xiàn)狀進行調(diào)查研究和資料收集，并從理論和趨勢分析縣市級醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的可行性與必要性。

1 開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的必要性

1.1 超重/肥胖的流行病學(xué)

隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的不斷改變，超重與肥胖人口占比屢創(chuàng)新高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。目前，中國超重與肥胖的發(fā)病率和增長速度均居世界首位，已成為世界上超重和肥胖人數(shù)最多的國家[3-4]。2020年我國成人（≥18歲）的超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，超過一半成人超重/肥胖，6～17 歲、6 歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分別達到19.0%和10.4%[3]。預(yù)計到2030年，中國成人超重及肥胖患病率將達到61%[5]。

中國疾控中心領(lǐng)銜的研究團隊發(fā)表了2004—2018年中國城鄉(xiāng)身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）與肥胖數(shù)據(jù)顯示[6]，中國成人整體越來越胖，而且農(nóng)村地區(qū)人群的體質(zhì)量變化趨勢尤其需要防控關(guān)注，農(nóng)村女性的平均BMI（每年增幅0.09 kg/m2）和肥胖率繼續(xù)穩(wěn)定增長，2018年農(nóng)村女性的平均BMI 已超過城市女性。在農(nóng)村地區(qū)，生產(chǎn)方式變化劇烈，體力勞動減少，城市化進程加快，再加上精細化食物和工業(yè)食品的廉價化，營養(yǎng)知識匱乏，健康素養(yǎng)較低，農(nóng)村面臨的肥胖問題也越來越嚴重，未來很有可能超越城市[7]。因此，縣域等基層肥胖防控形勢不容樂觀。

1.2 肥胖的相關(guān)并發(fā)癥及其危害

超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風(fēng)險密切相關(guān)，成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因。肥胖可導(dǎo)致較高的早期死亡風(fēng)險，并增加總體死亡率[8]。前瞻性隊列研究表明，由于過多脂肪組織的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng)，還與各種慢性病發(fā)生相關(guān)，包括代謝綜合征、糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、脂肪肝、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎、多囊卵巢綜合征、生育功能受損、胃食管反流病、靜脈血栓及膽結(jié)石、張力性尿失禁及抑郁癥等，甚至還與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)[1-3，8-9]。另外，已知肥胖對個體可能產(chǎn)生不良心理和社會后果，多項調(diào)查研究顯示，有超過200 種與肥胖相關(guān)的共存疾病，同時，即使小幅度減重也能改善這些共存疾病[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病人群仍將不斷擴大，2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[3]，而肥胖是導(dǎo)致許多慢性病的主要原因。

1.3 肥胖導(dǎo)致的醫(yī)療負擔(dān)

肥胖的流行以其高昂的醫(yī)療費用為國民經(jīng)濟帶來了沉重的負擔(dān)。臨床數(shù)據(jù)表明肥胖與個人年醫(yī)療支出呈顯著正相關(guān)，除增加31.8%的直接醫(yī)療成本外，還增加61.8%的間接負擔(dān)，特指因肥胖引起的機會成本損失，包括日常活動能力下降、工作生產(chǎn)力喪失、勞動時間減少和家庭收入降低[10]?；诩僭O(shè)如果沒有有效的肥胖防控措施，預(yù)計到2030年，我國成人、學(xué)齡兒童青少年和學(xué)齡前兒童的超重肥胖率可能分別達到65.3%、31.8%和15.6%，而超重肥胖的人數(shù)可能分別達到78 995 萬、5 892 萬和1 819 萬。2030年歸因于超重肥胖的醫(yī)療費用將為4 180 億元人民幣，約占全國醫(yī)療費用總額的22%。值得注意的是，這個預(yù)測可能是保守的，因為研究使用了歷史估計值和成本估計值的較低端，并且沒有考慮醫(yī)療保健服務(wù)費用的長期增長和超重肥胖相關(guān)的間接費用（包括但不限于缺勤、曠工、提前退休、殘疾、心理咨詢等）[11]。

肥胖增加多種其他慢性病風(fēng)險及總體死亡率，并帶來沉重醫(yī)療負擔(dān)，其有效防控刻不容緩。

2 目前超重與肥胖防控存在的問題

2.1 政策執(zhí)行和社會問題

超重與肥胖既屬于科學(xué)問題又屬于社會問題。近40年來，我國人群中超重肥胖率以及相關(guān)醫(yī)療費用都在急劇增加，雖然我國已經(jīng)實施了一些與肥胖防控相關(guān)的政策和行動，但仍不足以控制肥胖的流行。肥胖的預(yù)防和治療需要健全的社會支持，中國目前尚缺乏各部門、各行業(yè)之間的肥胖防控合作機制，各方職責(zé)尚不明確，監(jiān)測和監(jiān)管制度仍不完善[12]。在我國，肥胖通常不被視為一種獨立的慢性病，除非有重大的并發(fā)癥，如2 型糖尿病。在大多數(shù)情況下，體質(zhì)量管理被歸類為一個在醫(yī)療領(lǐng)域以外解決的美容問題，或者如果肥胖在臨床實踐中得到治療，則被視為共存并存疾病的輔助治療的目標。此外，社會公眾對肥胖相關(guān)性疾病的危害認知不足，自我體質(zhì)量管理能力欠缺，營養(yǎng)和健康素養(yǎng)有待進一步提升，肥胖及減重知識宣傳力度不強，不清楚醫(yī)院有醫(yī)學(xué)減重門診或營養(yǎng)門診所提供的減重服務(wù)，社會上非醫(yī)學(xué)減重機構(gòu)專業(yè)水平參差不齊，減肥藥魚目混珠，甚至含有一些國家違禁成分，導(dǎo)致肥胖患者選擇無所適從，常因減重副作用、減重效果不佳、短時間內(nèi)反彈而喪失信心，順其自然。

2.2 我國醫(yī)學(xué)減重門診現(xiàn)狀

2021年未來營養(yǎng)組織對全國492 家醫(yī)院進行問卷調(diào)查[13]，結(jié)果顯示已開設(shè)減重?？崎T診醫(yī)院數(shù)量為307 家，占比62.4%；在332 家三甲醫(yī)院中，已開設(shè)減重?？崎T診醫(yī)院數(shù)量為238 家，占比71.7%，許多三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)減重門診一號難求；在185 家三甲以下未開設(shè)減重門診的醫(yī)院數(shù)量為91 家，占比49.2%。仍有近一半的三甲以下特別是縣市級醫(yī)院未開展醫(yī)學(xué)減重門診。其中主要原因是社會公眾對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的認知不足及缺乏醫(yī)院的重視與支持，無法提供合適的場地、設(shè)備等。

肥胖常合并各種其他代謝性疾病，減重過程中可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、心理障礙、代謝異常、心血管意外等并發(fā)癥，同時要評估身體成分和器官功能的變化，部分患者需要配合藥物干預(yù)、心理疏導(dǎo)以及代謝手術(shù)，非醫(yī)學(xué)減重機構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，未能全面評估身體狀況及進行疾病篩查，而且多數(shù)未經(jīng)過醫(yī)學(xué)及營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)，存在安全隱患，因減重不當而造成嚴重后果的報道層出不窮。此外，多數(shù)其他減重機構(gòu)總體花費大于醫(yī)院。

3 開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的可行性分析

3.1 國家防控政策支撐

肥胖既是一種慢性疾病，也是非傳染性疾病的一個可改變的風(fēng)險因素，在國家衛(wèi)生政策中是一個可操作和可衡量的目標。“健康中國”戰(zhàn)略為建立肥胖防控政策體系提供了歷史機遇，近年來，我國陸續(xù)出臺了肥胖防控相關(guān)的策略和行動目標。2019年4月，由中國營養(yǎng)學(xué)會王友發(fā)、孫明曉、楊月欣等教授組織國內(nèi)外專家共同編制的《中國肥胖預(yù)防和控制藍皮書》正式出版發(fā)行[5]，該書從多角度、多層面，全方位地針對肥胖的流行、危害、診斷、治療、預(yù)防等領(lǐng)域的最新文獻進行了總結(jié)、歸納和討論，制訂了肥胖的防治策略和規(guī)范化的評價及管理措施等，指導(dǎo)和促進我國今后肥胖的預(yù)防與治療工作的開展。肥胖預(yù)防和控制可以成為聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的主要領(lǐng)域之一，該目標是到2030年將非傳染性疾病過早死亡率降低1/3。減少肥胖的好處也可能超出健康益處，包括但不限于改善生活質(zhì)量、社會參與度和經(jīng)濟發(fā)展[14]。2020年10月，我國發(fā)布了《兒童青少年肥胖防控實施方案》[15]，該方案明確了國家肥胖防控目標是將2020—2030年期間0～18 歲兒童超重率和肥胖率年均增幅在2002—2017年超重率和肥胖率年均增幅基礎(chǔ)上降低70%，并強調(diào)健康飲食和體力活動的重要性，以及家長、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)和政府在防控肥胖流行方面的責(zé)任。其中，完善肥胖防控衛(wèi)生服務(wù)體系包括：（1）重視醫(yī)務(wù)人員肥胖預(yù)防和管理相關(guān)培訓(xùn)；（2）將體質(zhì)量管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作職能，并在各級設(shè)立專門項目和人員來提供體質(zhì)量管理服務(wù)；（3）將肥胖評估和干預(yù)納入家庭醫(yī)生的合同服務(wù)和當?shù)丶部刂行南到y(tǒng)提供的服務(wù)項目中；（4）鼓勵醫(yī)院開展體質(zhì)量管理診療，規(guī)范營養(yǎng)、運動和手術(shù)治療；（5）將肥胖治療納入健康保險范圍，并將肥胖患者醫(yī)療報銷比例與其體質(zhì)量管理結(jié)果相關(guān)聯(lián)。這些都為縣市級醫(yī)院開設(shè)體質(zhì)量管理門診提供有力的政策支持。

3.2 醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)支持

臨床管理是肥胖預(yù)防和控制不可或缺的組成部分[16]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是在肥胖自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可缺的措施。在超重/肥胖患者快速增加的大背景下，減重?？崎T診數(shù)量以及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的服務(wù)人數(shù)將會呈現(xiàn)逐年增長，這是未來10～20年不變的大趨勢。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重會因為其安全性、專業(yè)性、有效性以及費用相對較低等眾多優(yōu)勢，受到越來越多患者的青睞，甚至是不二的選擇。3年來，《肥胖癥基層診療指南（2019年）》[17]《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》《基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識（2021年版）》[18]相繼出版，統(tǒng)一并規(guī)范醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重診斷治療方法、流程，為從事醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的臨床醫(yī)生指明方向、提供了專業(yè)背書，并增加社會公眾對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的信任度。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重模式將不斷引入新的臨床證據(jù)，遵循標準化流程，以防治肥胖相關(guān)并發(fā)癥、改善肥胖者的健康為目標，為“健康中國2030”提出的“健康體重”提供更多的科學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 縣市級醫(yī)院開設(shè)減重門診的軟硬件

3.3.1 硬件方面 大部分有設(shè)立臨床營養(yǎng)科的縣市級醫(yī)院均有開設(shè)營養(yǎng)門診，未設(shè)立臨床營養(yǎng)科的縣市級醫(yī)院建議在內(nèi)分泌科設(shè)立醫(yī)學(xué)減重門診。根據(jù)《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重流程，減重門診所需硬件及相關(guān)檢查除了部分醫(yī)院目前未采購人體成分分析儀、營養(yǎng)代謝車外，實驗室檢查各醫(yī)院基本能獨立開展或外送合作的第三方檢驗機構(gòu)，人體成分分析儀價格差別較大，建設(shè)初期若資金有限可考慮采購較經(jīng)濟、參數(shù)相對少又測量準確的儀器，亦可基本滿足檢查需求；營養(yǎng)代謝車相對價格較高，如暫時無法采購，也可參考帶營養(yǎng)評估的呼吸機參數(shù)或人體成分分析儀上的基礎(chǔ)代謝率。

3.3.2 軟件方面 肥胖癥為多發(fā)病、常見病、慢性病、進行性疾病狀態(tài)，屬縣市級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力范圍與職責(zé)所在，二級以上縣市級醫(yī)院從事臨床營養(yǎng)門診的醫(yī)師具有醫(yī)學(xué)營養(yǎng)基礎(chǔ)及一定臨床經(jīng)驗，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)減重培訓(xùn)并配備必要硬件設(shè)施即可開設(shè)減重門診。近年來，國家級、省級醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重或體質(zhì)量管理專業(yè)學(xué)習(xí)班舉辦如火如荼，擬從事該專業(yè)醫(yī)師可積極參與，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)減重專家的寶貴經(jīng)驗。有條件建議前往醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重經(jīng)驗豐富的醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，獲取更多實戰(zhàn)經(jīng)驗及解決問題能力。另外，借助國家政策、減重相關(guān)文獻與減重效益等方面爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，主動牽頭聯(lián)系相關(guān)學(xué)科開展肥胖多學(xué)科診療，積極參與“醫(yī)學(xué)減重示范門診”建設(shè)，收集不同人群減重成功案例并利用各種媒體途徑進行宣傳科普，讓更多肥胖患者重視減重、增強減重信心、減少復(fù)重發(fā)生。

3.4 經(jīng)濟及社會效益分析

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達到并維持目標體質(zhì)量，同時可以預(yù)防或緩解糖尿病，改善生活質(zhì)量、改善心血管預(yù)后和降低死亡率，具有重要衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義[19-22]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》將健康中國上升為國家戰(zhàn)略，并提出“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，特別是現(xiàn)階段醫(yī)保總額控制與支付制度改革以及持續(xù)深化醫(yī)改的背景下，預(yù)防與控制肥胖，減少甚至逆轉(zhuǎn)相關(guān)慢性疾病，既可以節(jié)約大量醫(yī)療費用、減少國民經(jīng)濟負擔(dān)、降低醫(yī)院藥占比、增加醫(yī)務(wù)性收入比例，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負荷、提高待遇，還可以改善人民健康和生育水平、重塑患者良好形象，并提高其社會生產(chǎn)力及幸福指數(shù)。作為常見病的肥胖癥，需要長時間復(fù)診，當?shù)乜h市級醫(yī)院如開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診，無需舍近求遠、耗費大量求醫(yī)時間及醫(yī)療費用。醫(yī)學(xué)減重門診不僅面向單純性肥胖，因慢性代謝性疾病合并肥胖，如糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢綜合征等也是其診治范圍。此外，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重門診開展營養(yǎng)教育，肥胖防治相關(guān)健康知識宣教，可以提高人民的健康素養(yǎng)，改善患者飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣及依從性[23]，增加運動量，從而降低血脂、血壓，改善血糖、HbA1c 水平和胰島功能[21]，達到減輕體質(zhì)量、降低BMI 和減少肥胖、糖尿病發(fā)病率的目的。營養(yǎng)教育還能顯著改善社會心理相關(guān)指標，對肥胖者予以營養(yǎng)健康教育，能顯著降低其抑郁評分[24]，減少精神心理因素對社會造成不良影響，并帶動更多人養(yǎng)成健康的生活方式，助力健康中國，可謂一舉多得。

然而，縣市級醫(yī)院在開設(shè)減重門診過程中可能存在一些需要解決的問題。例如，醫(yī)學(xué)減重門診隸屬內(nèi)分泌內(nèi)科或者臨床營養(yǎng)科？目前在專業(yè)范圍上并無明確界定，可以依據(jù)各醫(yī)院的實際情況，如果臨床營養(yǎng)科仍未設(shè)立、未開設(shè)門診，可歸屬內(nèi)分泌內(nèi)科，超重/肥胖門診患者，也需要多學(xué)科會診及配合；未能開展減重手術(shù)的醫(yī)院可將有手術(shù)適應(yīng)證患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，或請上級醫(yī)院專家到院會診手術(shù)，并可帶動本院新技術(shù)開展；若減重門診人手不足，患者未能做好集群管理，減重后維持期還可以通過雙向轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)給予生活方式及飲食指導(dǎo)，鞏固療效，有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，進一步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體分級診療格局。

綜上所述，肥胖已成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因，給國民經(jīng)濟帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是肥胖癥治療的基礎(chǔ)與防控中必不可缺的措施。肥胖癥有效防控是縣市級醫(yī)院的重要任務(wù)，開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診已具備充分的理論基礎(chǔ)，必要且可行、真正利國利民，值得推廣。