中青年高血壓住院患者輕度認知功能障礙發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素研究

葉青芳，王旖旎，李玲，劉國杰，林平，李秋潔

高血壓是世界上最常見的重大慢性非傳染性疾病，隨著人們生活方式的改變我國高血壓患病率日益增高。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021概述》調查結果推算，中國現(xiàn)有高血壓患者2.45億，其中中青年患者1.65億，占比高達67.5%［1-2］。高血壓不僅會損傷患者的心、腦、腎等靶器官，還可導致認知功能損害［3-4］。依據(jù)認知功能損害的程度可分為輕度認知功能障礙（MCI）和癡呆，MCI階段又被稱之為“癡呆的前驅期”，此時患者認知功能損害界于正常和癡呆之間，且具有可逆性，因此，該階段是降低癡呆發(fā)生風險的最佳“窗口期”［5］。已有研究證實，高血壓與MCI的發(fā)生密切相關，但目前國內外針對高血壓患者MCI的研究多集中在老年群體，對中青年高血壓患者MCI發(fā)生情況及相關影響因素的研究較少，且既往研究多針對社區(qū)高血壓患者，社區(qū)高血壓患者病情相對較輕，并發(fā)癥少，尚缺乏對住院高血壓患者MCI影響因素的研究［6-7］。因此，本研究旨在了解中青年高血壓住院患者MCI發(fā)生現(xiàn)狀及相關影響因素，以期為建立中青年住院高血壓患者的MCI風險預警模型及制定早期干預措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣方法，選擇2021年5—12月在哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院心血管內科及高血壓中心住院的中青年高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］建議的標準，即非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，經臨床醫(yī)生診斷并行相關檢查，排除繼發(fā)性高血壓。（2）年齡18～65歲（依據(jù)《中青年高血壓管理中國專家共識》定義的中青年標準［2］）。排除標準：（1）存在其他可能導致認知功能損害的疾病，如腦創(chuàng)傷、帕金森病、阿爾茨海默病、血管性癡呆、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘等。（2）不能配合認知功能評估者，如存在聽力障礙、交流溝通障礙等。（3）合并其他重要器官功能嚴重損害（如心、腦、肺、腎）或已確診為惡性腫瘤患者。本研究患者均簽署知情同意書。本研究已通過哈爾濱醫(yī)科大學人類倫理委員會審核（ky2020-058）。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 （1）一般資料調查問卷：在查閱文獻并綜合專家意見后由研究者自行制訂，調查內容主要包括人口統(tǒng)計學資料（年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等）和疾病特征資料〔吸煙史、飲酒史、體質指數(shù)（BMI）、高血壓分級、病程等〕。吸煙史為過去6個月每周吸煙超過4支［9］；飲酒史為男性每日攝入酒精含量≥25 g，女性≥15 g［10］。依據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］定義的高血壓分級，1級：收縮壓140～159 mm Hg、舒張壓 90～99 mm Hg；2級：收縮壓 160～179 mm Hg、舒張壓 100～109 mm Hg；3級：收縮壓≥180 mm Hg、舒張壓≥110 mm Hg。

（2）蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：該量表最初由NASREDDINE等［11］編制，是目前國際公認的MCI快速篩查工具。中文版MoCA量表由溫洪波等［12］修訂，包含了視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、注意力與計算力（6分）、語言（3分）、抽象能力（2分）、延遲回憶（5分）及定向力（6分）7個維度。量表得分范圍為0～30分，≥26分為認知功能正常，＜26分判定為MCI；為校正受教育程度引起的偏倚，如果受教育年限≤12年，則在總分上加1分，總分越高表明個體認知功能越好。該量表總Cronbachs'α系數(shù)為0.82，信效度較好［12］。

（3）D型人格量表（Type-D Personality Scale-14，DS14）：該量表最初由荷蘭學者DENOLLET［13］研制，主要用于個體D型人格的篩查。中文版DS-14由荷蘭蒂爾堡大學、香港中文大學和中國科學院心理學研究所修訂，包括消極情感（7個條目）和社交抑制（7個條目）兩個維度，共計14個條目，采用Likert5級計分法（0～4分），當兩維度得分均≥10分時，則判定為D型人格。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.838，具有較好的信效度［14］。

1.2.2 資料收集 符合納入標準的患者于入院后48 h內進行問卷調查與評估，調查員均經過集體培訓，采用統(tǒng)一的指導語向患者講解研究內容及注意事項，并向患者承諾匿名和保密原則，且問卷結果僅為本研究所用。在征得患者同意后，采用一對一的形式對患者進行調查問卷的逐條評估，由研究者當場填寫并回收，每份問卷評估時間約為20 min。生理學指標的采集均在患者入院后次日清晨，囑患者平臥休息30 min后采集空腹靜脈血，檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細胞計數(shù)（WBC）。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有原始數(shù)據(jù)由雙人錄入以保證數(shù)據(jù)的準確性，使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用非參數(shù)檢驗。計量資料以（±s）描述，組間比較采用成組t檢驗。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型，分析中青年高血壓患者發(fā)生MCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中青年高血壓住院患者MCI現(xiàn)狀 本研究共調查231例患者，排除2例重復患者（研究期間兩次住院）、3例入院后更正診斷為繼發(fā)性高血壓患者、8例實驗室檢查指標缺失患者、5例中途拒絕進行問卷評估患者，最終納入患者213例。男113例（53.05%）、女100例（46.95%）；年齡22～65歲，平均年齡（49.2±11.3）歲；根據(jù)MoCA得分，在調整患者受教育年限后，分為MCI組80例（37.56%），認知功能正常組（N-MCI組）133例（62.44%）。

2.2 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的單因素分析 N-MCI組和MCI組的年齡、BMI、職業(yè)、受教育程度、居住地、家庭人均月收入、吸煙史比例、高血壓分級、D型人格比例、TG、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別、婚姻狀況、居住類型、飲酒史比例、合并糖尿病比例、病程、空腹血糖、TC、LDL-C、WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension

2.3 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生MCI為因變量（賦值：MCI=1，N-MCI=0），將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量為自變量（計量資料原數(shù)值代入，其余自變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、受教育程度（大專）、吸煙史、高血壓分級、D型人格、TG、HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension analyzed using multiple Logistic regression analysis

表3 中青年高血壓住院患者MCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in young and middle-aged hospitalized patients with hypertension

3 討論

3.1 中青年高血壓住院患者MCI的發(fā)生現(xiàn)狀值得關注本研究結果顯示，中青年高血壓住院患者的MCI發(fā)生率為37.56%，與中青年糖尿病住院患者MCI的發(fā)生率類似（37.9%）［15］，遠高于文獻報道的社區(qū)高血壓群體MCI的發(fā)生率（18.2%～30.7%）［16-17］，表明高血壓住院患者MCI的發(fā)生率較高。分析原因，本研究納入的研究對象為三級甲等醫(yī)院的高血壓住院患者，多因血壓水平控制欠佳或者合并其他心血管疾病及并發(fā)癥入院接受治療。相關研究也證實，不治療高血壓和血壓控制不良是導致認知功能下降的主要因素，亦可加速MCI向癡呆的轉化［7］。因此，亟需臨床醫(yī)護工作者盡早開展對此類患者MCI的識別與預防。發(fā)表在Hypertension上的一項包含7 063例高血壓患者的縱向隊列研究結果顯示，無論高血壓的發(fā)病年齡和持續(xù)時間長短，均可能導致認知功能的減退，且年齡＜55歲的高血壓確診患者更容易出現(xiàn)記憶功能的急劇下降［18］。高血壓患者MCI癥狀較為隱匿，常被家庭和社會忽略，多數(shù)高血壓患者在老年期出現(xiàn)明顯癡呆癥狀時才去就診［19］，以至于錯過認知功能的最佳干預“窗口期”。這提示在臨床工作中，更應當重視對中青年高血壓患者進行認知功能的評估與危險因素篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓MCI 的高危群體，將高血壓患者MCI的防治關口前移，避免老年期癡呆的發(fā)生。

3.2 中青年高血壓住院患者MCI的影響因素分析

3.2.1 年齡、受教育程度對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究顯示年齡、受教育程度是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素，與既往研究結果基本一致［20-21］。隨著年齡的增長，血管老化致使Aβ淀粉樣蛋白沉積，可加重高血壓帶來的腦白質損害［17］，進而導致認知功能受損。認知儲備學說指出，擁有更多經驗資源的個體具有更好的認知功能，并能夠在臨床癥狀出現(xiàn)之前耐受更高水平的大腦病理改變［22］。而受教育程度是認知儲備最為典型的指標，受教育程度較高的高血壓患者，可以通過不斷更新認知，使得大腦神經元及突觸之間的聯(lián)系更為密切，增強大腦對于細胞結構缺失或功能異常的耐受程度，從一定程度上緩解認知功能的持續(xù)下降［23］。

3.2.2 吸煙史及高血壓分級對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究結果顯示，吸煙史是中青年高血壓患者MCI發(fā)生的獨立危險因素〔OR=2.373，95%CI（1.123，5.016）〕，尚未發(fā)現(xiàn)飲酒史與MCI之間的關系。煙中的尼古丁和一氧化碳可直接可導致腦白質的萎縮，進而影響患者的認知水平［21］。而關于飲酒史與MCI的關系，既往研究發(fā)現(xiàn)飲酒史和MCI之間存在U型關系，即適量飲酒能夠降低MCI發(fā)生的風險［24］，但本研究僅評估患者是否存在飲酒史，而沒有進行飲酒頻率和飲酒量的評估，因此尚未發(fā)現(xiàn)飲酒史與MCI之間的關聯(lián)。既往研究結果顯示，高血壓的分級、病程和認知功能水平呈顯著正相關，即分級越高、患病時間越長，認知功能水平越低［7］。較高的血壓水平可導致大腦微循環(huán)的結構和功能完整性受損，引發(fā)大腦主要功能區(qū)血流灌注不足，患者的注意力、執(zhí)行功能會嚴重受限［25］。此外，較高的血壓水平會破壞血-腦脊液屏障，致使機體出現(xiàn)繼發(fā)神經炎性反應和淀粉樣蛋白病變，從而引起腦神經損傷［26］。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)病程和MCI之間的關系，分析原因可能為本研究納入的研究對象為中青年群體，平均病程較短。

3.2.3 TG和HDL-C對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 本研究結果顯示，TG和HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素。國外研究結果發(fā)現(xiàn)高脂血癥的個體具有更高的認知功能障礙易感性，并且高TG水平與較低的認知功能總體評分和視覺工作記憶評分密切相關，而低HDL-C水平與總體認知功能評分降低和執(zhí)行功能較差相關［27-28］。我國學者婁方麗等［29］通過對9 391例中老年人的調查分析也證實HDL-C是中老年人群認知功能障礙的重要預測因子。血脂異常，特別是高TG、低HDL-C水平增加認知障礙風險的機制目前尚不清楚。既往研究顯示，TG和LDL-C可通過腦血管途徑增加認知功能障礙的風險，TG和LDL-C已被證明是腦血管疾病的危險因素，可能通過腦缺血導致認知障的發(fā)生，同時，LDL-C可誘導動脈粥樣硬化、腦血管內皮功能及腦血流降低，繼而導致認知功能受損［30］。此外，TG可增加β-分泌酶的活性，并增加Aβ淀粉樣蛋白在腦血管和非腦血管通路的沉積，從而加速認知功能下降［31］。

3.2.4 D型人格對中青年高血壓住院患者發(fā)生MCI的影響 D型人格作為一種長期持續(xù)應激因素，在高血壓患者發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用［32］，且歐洲心血管預防指南現(xiàn)已將其納入心血管疾病的心理學風險標志物進行常規(guī)篩查［33］。本研究結果顯示，D型人格是中青年高血壓患者發(fā)生MCI的獨立風險因素〔OR=2.253，95%CI（1.074，4.725）〕。近年來，越來越多的研究將人格特征作為認知功能下降的可能預測因素，并證實人格可通過應激反應、健康行為和認知刺激活動等影響認知能力的下降［34］。UNTERRAINER等［35］通過對D型人格與心血管疾病患者認知功能之間的關系進行研究，發(fā)現(xiàn)與非D型人格患者相比，具有D型人格特征的心血管疾病患者顯示出特定認知功能的顯著下降。D型人格又被稱之為“心理憂傷”型人格，作為終身應激源，往往更多地傾向于體驗負性情感與社交抑制等慢性壓力應激［36］。這種長期的慢性壓力應激會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），刺激機體皮質醇及兒茶酚胺釋放增加，促使血管內皮細胞出現(xiàn)自身免疫反應，導致血管內皮功能發(fā)生障礙［37］；同時，HPA軸的過度激活可刺激機體出現(xiàn)慢性炎性反應，主要表現(xiàn)為C反應蛋白（CRP）、白介素（IL）-6及腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎性因子水平增高，此類炎性因子的異常表達可影響突觸可塑性及抑制神經元突起的生長［38-39］，進而導致認知功能水平的下降。

4 結論

本研究結果顯示，中青年高血壓住院患者MCI的發(fā)生率為37.56%，值得臨床醫(yī)護工作者的關注。年齡、受教育程度、吸煙史、高血壓分級、D型人格、TG、HDL-C是中青年高血壓住院患者MCI的影響因素。但由于時間和地域限制，本研究僅選取同一地區(qū)的患者進行橫斷面調查研究，樣本的代表性可能受限，并且無法明確中青年高血壓患者MCI與影響因素之間的因果關聯(lián)，未來可進行多中心的隊列追蹤研究，探討中青年高血壓住院患者MCI發(fā)生的預測因素，為MCI的早期識別與預防提供科學依據(jù)。

作者貢獻：葉青芳進行研究的設計、資料收集、論文的撰寫與修訂；王旖旎、林平負責研究設計、數(shù)據(jù)整理及質量控制；李玲、劉國杰進行資料收集、數(shù)據(jù)分析及文章的審校；李秋潔負責研究的總體設計、質量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。