智慧醫(yī)療背景下社區(qū)老年聽(tīng)力損失篩查軟件開(kāi)發(fā)及驗(yàn)證

葛劍力，耿莎莎，陳昕，朱英倩，孫曉明，2*，江華*

老年聽(tīng)力損失又稱年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失，是繼關(guān)節(jié)炎、高血壓之后，發(fā)病率居世界第3位的老年性疾?。?-2］。其定義為因年齡增長(zhǎng)而引起聽(tīng)覺(jué)器官衰老和退變所導(dǎo)致的聽(tīng)力下降。疾病早期，患者的主觀感覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力能滿足其日常交流，癥狀易被忽視。聽(tīng)力損失將導(dǎo)致生活能力下降，心理及認(rèn)知障礙疾病患病率增高，甚至全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［3-5］。因此老年聽(tīng)力損失是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題，但尚無(wú)治愈方法，有效的篩查管理模式也少有研究涉及［6］。

近年來(lái)，“醫(yī)療大數(shù)據(jù)”和“智能化醫(yī)療管理”是慢性病防治領(lǐng)域的熱點(diǎn)名詞。在基層醫(yī)療中，“大數(shù)據(jù)+慢性病管理”模式被大力推崇和逐步完善，該模式使得基層慢性病的管控變得更高效，更貼切居民需求，促進(jìn)了醫(yī)患溝通互動(dòng)［7］。老年聽(tīng)力損失的發(fā)生、發(fā)展與個(gè)人行為因素、疾病因素等相關(guān)，嚴(yán)重影響健康狀態(tài)，病情為相對(duì)不可逆且不能自愈［8］。該疾病可控、可治、可改善，因此可參照慢性病的管理準(zhǔn)則和目標(biāo)，強(qiáng)化疾病管理關(guān)口前移。

目前國(guó)內(nèi)外基于危險(xiǎn)因素進(jìn)行老年聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究較少，沒(méi)有相應(yīng)的測(cè)量工具及量表等。在此背景下，本研究通過(guò)分析老年聽(tīng)力損失高危因素，開(kāi)發(fā)老年聽(tīng)力損失篩查軟件，探討基于社區(qū)的老年聽(tīng)力損失篩查及管理模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年4—12月，選取具有上海地域代表性的浦東新區(qū)，運(yùn)用便利抽樣法，納入5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（市區(qū)片3家、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)片1家、郊區(qū)片1家），以參加年度健康體檢的老年人為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）在所選社區(qū)居住6個(gè)月以上且短期沒(méi)有搬遷計(jì)劃的老年人；（3）有一定的理解能力、意識(shí)清晰且語(yǔ)言交流無(wú)障礙；（4）既往無(wú)明確聽(tīng)力損失；（5）自愿參加此次調(diào)研，簽署知情同意書(shū)。排除急性疾病或慢性病急性發(fā)作者、重癥無(wú)法完成調(diào)查者。

本研究經(jīng)上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核〔 【2019】研預(yù)審第（028）號(hào)〕。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 老年聽(tīng)力損失問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷包括2個(gè)部分：（1）基本信息包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、是否超重/肥胖、是否獨(dú)居、是否單身（離異、喪偶）、受教育程度、噪音史、失聰家族史、飲食習(xí)慣、鍛煉習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、佩戴耳機(jī)史、既往病史（慢性中耳炎史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥）及耳毒性藥物使用史。（2）老年聽(tīng)力障礙量表篩查版（HHIE-s）量表共有10個(gè)條目，涉及5項(xiàng)情緒問(wèn)題和5項(xiàng)情景問(wèn)題。每個(gè)條目各有3個(gè)選項(xiàng)，為“是”“有時(shí)”“從不”，對(duì)應(yīng)的分值分別為4、2、0分，量表總分0～40分。要求5 min內(nèi)完成，得分越高表示聽(tīng)力損失越重，依據(jù)美國(guó)言語(yǔ)聽(tīng)力協(xié)會(huì)聽(tīng)力篩查指南，0～8分為無(wú)明顯聽(tīng)力損失，10～40分為有聽(tīng)力損失［9］。

超重/肥胖定義為BMI≥24.0 kg/m2；噪音史定義為在＞85 dB環(huán)境下持續(xù)工作＞1年；吸煙定義為吸煙＞1支/d，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月；飲酒定義為飲酒＞1次/周，連續(xù)或累計(jì)12個(gè)月；鍛煉習(xí)慣定義為鍛煉0.5 h/次，＞3 次/周；佩戴耳機(jī)史定義為每周佩戴＞3 d，連續(xù)或累計(jì)12個(gè)月。

1.2.2 老年聽(tīng)力損失判定 采用聽(tīng)力測(cè)聽(tīng)的金指標(biāo)——純音測(cè)聽(tīng)判定聽(tīng)力損失情況，以純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾的平均值作為聽(tīng)力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：≤25 dB/HL為聽(tīng)力正常，＞25 dB/HL 為聽(tīng)力損失［10］。

1.2.3 老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素評(píng)估 基于橫斷面數(shù)據(jù)，采用相關(guān)性分析、單因素及多因素Logistic回歸分析，獲得老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素，采納條件邏輯方式賦值0或1。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估危險(xiǎn)因素累計(jì)得分預(yù)警老年聽(tīng)力損失的最佳截?cái)嘀?，進(jìn)行老年聽(tīng)力損失高危和低危人群分層評(píng)估。

1.2.4 基于微信平臺(tái)老年聽(tīng)力損失篩查軟件 （1）老年聽(tīng)力損失篩查軟件開(kāi)發(fā)：2020年1—6月依托微信平臺(tái)，采用JavaScript語(yǔ)言編寫(xiě)，分為危險(xiǎn)因素分層評(píng)估、HHIE-s評(píng)估、總體結(jié)論、健康宣教4個(gè)板塊。

（2）老年聽(tīng)力損失篩查軟件驗(yàn)證：2020年7—12月，選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，請(qǐng)2位全科醫(yī)生通過(guò)微信朋友圈隨機(jī)招募轄區(qū)內(nèi)78位≥60歲的志愿者進(jìn)行測(cè)試。納入要求：能較熟練使用智能手機(jī)或有家人協(xié)助測(cè)評(píng)。

（3）老年聽(tīng)力損失篩查軟件適宜性評(píng)價(jià)：2021年1—3月通過(guò)線上問(wèn)卷，邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生進(jìn)行軟件適宜性評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容基本信息：性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限。8個(gè)單項(xiàng)選題：①作為全科醫(yī)生，您愿意使用老年聽(tīng)力損失篩查軟件嗎？②您覺(jué)得老年聽(tīng)力損失篩查軟件結(jié)構(gòu)組成合理嗎？③您覺(jué)得老年聽(tīng)力損失篩查軟件對(duì)于老年人使用，便利度合適嗎？④您覺(jué)得通過(guò)聽(tīng)力損失篩查軟件使用，有助于提升老年人對(duì)聽(tīng)力損失的關(guān)注度嗎？⑤您覺(jué)得在基層使用聽(tīng)力損失篩查軟件，有利于老年聽(tīng)力損失的管理嗎？⑥您會(huì)給每一位就診的老年患者使用聽(tīng)力損失篩查軟件嗎？⑦您覺(jué)得老年聽(tīng)力損失篩查軟件使用中有明顯缺陷嗎？⑧您覺(jué)得在工作中使用聽(tīng)力損失篩查軟件，會(huì)增加工作的額外負(fù)擔(dān)嗎？問(wèn)卷選項(xiàng)均為封閉式測(cè)評(píng)，采用5級(jí)李克特量表編制，評(píng)價(jià)等級(jí)為l、2、3、4、5分別代表患者完全不同意、不太同意、一般同意、基本同意、完全同意。其中第7、8題為反向題［11-12］。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 研究者培訓(xùn) 在開(kāi)展橫斷面調(diào)查前，對(duì)參與本項(xiàng)目的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹研究的基本情況、調(diào)查問(wèn)卷、量表的構(gòu)成及使用說(shuō)明、調(diào)查對(duì)象的詢問(wèn)技巧等問(wèn)題，著重講解每個(gè)量表中各條目的意義，確保調(diào)查員熟練掌握問(wèn)卷，以便在被調(diào)查者對(duì)問(wèn)卷和量表有疑問(wèn)時(shí)能夠詳細(xì)解答，總培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)約2 h。挑選具備良好溝通能力并已完成五官?？戚嗈D(zhuǎn)的住培醫(yī)生，由聽(tīng)力?？漆t(yī)生對(duì)采集工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，訓(xùn)練純音測(cè)聽(tīng)儀器的使用方法、注意事項(xiàng)、故障排除等，模擬患者及真實(shí)患者進(jìn)行實(shí)踐性演練，總培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)約2 h。在橫斷面數(shù)據(jù)采集時(shí)，純音測(cè)聽(tīng)單獨(dú)進(jìn)行，操作者不受患者基本信息及量表數(shù)據(jù)干擾。

1.3.2 社區(qū)講座 開(kāi)展研究前，在相應(yīng)社區(qū)全科醫(yī)生協(xié)助下，對(duì)調(diào)查對(duì)象開(kāi)展科普講座，對(duì)本調(diào)查的目的、意義進(jìn)行廣泛宣傳，爭(zhēng)取提高調(diào)查對(duì)象的主觀配合度和依從性，減少無(wú)應(yīng)答偏倚的產(chǎn)生。

1.4 數(shù)據(jù)整理

1.4.1 數(shù)據(jù)填寫(xiě)及整理 老年聽(tīng)力損失問(wèn)卷由被調(diào)查者自行填寫(xiě)，如被調(diào)查者不能獨(dú)立完成則采用一問(wèn)一答的方式由調(diào)查員如實(shí)記錄。問(wèn)卷及量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查員查看問(wèn)卷、量表填寫(xiě)情況，若有缺失項(xiàng)目，征得同意后由調(diào)査對(duì)象補(bǔ)填。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入 老年聽(tīng)力損失問(wèn)卷采用實(shí)時(shí)、雙錄入的方法保證錄入過(guò)程的準(zhǔn)確性，分析過(guò)程中對(duì)缺失數(shù)據(jù)采用剔除、插補(bǔ)等方法進(jìn)行處理。對(duì)于回收的調(diào)查問(wèn)卷、量表復(fù)核，剔除不合格問(wèn)卷（核心數(shù)據(jù)缺失5%以上）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，無(wú)序分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析和Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。問(wèn)卷信度采用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)，系數(shù)≥0.7說(shuō)明內(nèi)部一致性可以接受。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 橫斷面研究納入401位老年人，其中男182位（38.4%）、女219位（54.6%），平均年齡（71.0±6.1）歲，超重/肥胖181位（45.1%），獨(dú)居30位（7.5%），喪偶/離異42位（10.5%），受教育程度為小學(xué)及以下66位（17.5%），噪音史45位（11.2%），失聰家族史10位（2.5%），非清淡飲食112位（27.9%），無(wú)鍛煉習(xí)慣192位（48.1%），吸煙71位（17.7%），飲酒41位（10.2%），佩戴耳機(jī)史29位（7.2%），慢性中耳炎史1位（0.2%），高血壓258位（64.3%），糖尿病123位（30.7%），高脂血癥155位（38.7%），心腦血管疾病98位（24.4%），甲狀腺功能減退癥37位（9.2%），高尿酸血癥68位（17.0%），耳毒性藥物使用史5位（1.2%）。

HHIE-s得分＞8分232位（57.9%）、純音測(cè)聽(tīng)判定聽(tīng)力損失者320位（79.8%）〔其中男174位（54.3%）、女186位（58.1%）〕。

2.2 老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 Logistic回歸分析 以老年人聽(tīng)力損失為因變量，以表1中的22項(xiàng)變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析（性別變量賦值為女=1，男=2；年齡、BMI為連續(xù)性變量，其他自變量及因變量賦值為否/無(wú)=0，是/有=1）。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、超重/肥胖、噪音史、非清淡飲食、無(wú)鍛煉習(xí)慣、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥是老年人聽(tīng)力損失的影響因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。將單因素Logistic回歸分析中P＜0.2的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡大〔OR=1.100，95%CI（1.037，1.166）〕、噪音史〔OR=3.886，95%CI（1.077，14.022）〕、非清淡飲食〔OR=2.445，95%CI（1.127，5.305）〕、高血壓〔OR=1.839，95%CI（1.015，3.330）〕、糖尿病〔OR=4.310，95%CI（1.817，10.225）〕、高尿酸血癥〔OR=3.174，95%CI（1.030，9.779）〕是老年聽(tīng)力損失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 老年聽(tīng)力損失影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 1 Univariate Logistic regression model of influencing factors on hearing loss in the elderly

表2 老年聽(tīng)力損失影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression model of influencing factors on hearing loss in the elderly

2.2.2 交互效應(yīng)分析 選取單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行交互效應(yīng)分析，結(jié)果顯示年齡與高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥有交互效應(yīng)，性別與飲酒有交互效應(yīng)，詳見(jiàn)表3。

表3 交互效應(yīng)分析Table 3 Interaction effects analysis

2.3 老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素分層評(píng)估 根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果、部分文獻(xiàn)中的危險(xiǎn)因素提及率［8，13-16］，本研究將男性、超重/肥胖、獨(dú)居、喪偶/離異、噪音史、失聰家族史、非清淡飲食、無(wú)鍛煉習(xí)慣、吸煙、飲酒、佩戴耳機(jī)史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥、耳毒性藥物使用史18項(xiàng)變量作為老年聽(tīng)力損失的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)人群調(diào)查提示，男性老年聽(tīng)力損失發(fā)生率高于女性，本研究男性和女性老年聽(tīng)力損失的發(fā)病率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)合文獻(xiàn)及專家意見(jiàn)［15-16］，也將男性定義為老年聽(tīng)力損失的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)象定義是老年人群，故不將年齡納入危險(xiǎn)因素分層評(píng)估體系。本研究有慢性中耳炎史者僅1例，故未將慢性中耳炎史納入危險(xiǎn)因素分層評(píng)估體系。

采用條件邏輯方程，按有無(wú)危險(xiǎn)因素賦值為0或1，賦值累加獲得危險(xiǎn)因素累計(jì)得分，通過(guò)ROC曲線分析危險(xiǎn)因素累計(jì)得分對(duì)老年聽(tīng)力損失的預(yù)警價(jià)值。結(jié)果顯示，ROC曲線下面積（AUC）為0.777〔95%CI（0.721，0.833）〕，最大約登指數(shù)0.534，危險(xiǎn)因素累計(jì)得分最佳截?cái)嘀禐?.5，危險(xiǎn)因素累計(jì)得分評(píng)估老年聽(tīng)力損失的靈敏度為70.9%，特異度為75.3%。本研究將危險(xiǎn)因素累計(jì)得分界值定義為4，將老年人群分層為聽(tīng)力損失低危組（＜4）和聽(tīng)力損失高危組（≥4）。

2.4 基于微信平臺(tái)老年聽(tīng)力損失篩查軟件開(kāi)發(fā)

2.4.1 技術(shù)支持 采用JavaScript語(yǔ)言編寫(xiě)微信軟件，方案構(gòu)建包含展示層、處理層、基礎(chǔ)層。分為居民微信平臺(tái)端口和醫(yī)生電腦（PC）軟件端口。老年居民可不受地域、時(shí)間、空間限制進(jìn)行動(dòng)態(tài)自我評(píng)估篩查，篩查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步更新統(tǒng)計(jì)，全科醫(yī)師實(shí)時(shí)電腦端口跟蹤隨訪。

2.4.2 適宜性設(shè)置 （1）每位受試者微信登錄具有唯一ID號(hào)，可反復(fù)進(jìn)行測(cè)試，適宜作為數(shù)據(jù)隨訪工具。（2）軟件界面使用超大字體、通俗化表達(dá)，適宜老年人群閱讀。（3）軟件操作簡(jiǎn)便，不需要下載，不占據(jù)手機(jī)內(nèi)存。（4）問(wèn)題均是單選樣式，用語(yǔ)簡(jiǎn)潔，避免歧義，便于老年人上手操作，準(zhǔn)確反饋完成數(shù)據(jù)采集。

2.4.3 板塊構(gòu)成 （1）危險(xiǎn)因素分層評(píng)估。根據(jù)危險(xiǎn)因素問(wèn)卷居民端，得出危險(xiǎn)因素累計(jì)得分，根據(jù)界值4進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層，劃分為高危人群組和低危人群組。（2）HHIE-s評(píng)估。0～8分表示無(wú)明顯聽(tīng)力損失，10～22分表示輕度～中度聽(tīng)力損失，24～40分表示重度及以上聽(tīng)力損失。（3）總體結(jié)論。危險(xiǎn)因素分層評(píng)估為低危、HHIE-s得分為0～8分，結(jié)論為目前聽(tīng)力未衰老，請(qǐng)繼續(xù)保持，每6個(gè)月進(jìn)行自我測(cè)評(píng)。危險(xiǎn)因素分層評(píng)估為高?；騂HIE-s得分≥10分，結(jié)論為每3個(gè)月進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，建議至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)行病因診斷，制訂診療方案。（4）健康宣教：①聽(tīng)力損失的常態(tài)健康宣教；②聽(tīng)力損失的專項(xiàng)宣教，實(shí)施定期更新。

2.4.4 老年聽(tīng)力損失篩查軟件測(cè)試 選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，請(qǐng)2位全科醫(yī)生通過(guò)微信朋友圈隨機(jī)招募轄區(qū)內(nèi)78位老年人參與測(cè)試。受試者中男29位（67.4%）、女14位（32.6%），平均年齡（67.9±7.7）歲，危險(xiǎn)因素累計(jì)得分4（2，6）分，HHIE-s得分8（0，20）分，完成所有測(cè)試板塊者為43位，配合率55.1%。危險(xiǎn)因素累計(jì)數(shù)值與HHIE-s得分呈正相關(guān)（rs=0.360，P=0.018）。對(duì)未完成的35位老年人進(jìn)行反饋訪談，大綱涉及8個(gè)問(wèn)題，未完成篩查軟件的原因訪談結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 未完成篩查軟件的原因訪談結(jié)果（n=35）Table 4 Results of the interview on the reasons for incompletescreening software

2.5 老年聽(tīng)力損失篩查軟件適宜性評(píng)價(jià)

2.5.1 基本信息 106位全科醫(yī)生參與軟件適宜性評(píng)價(jià)，回收有效問(wèn)卷106份，有效應(yīng)答率為100%。參與者中男30位（28.7%）、 女 76位（71.7%）；20～30歲16位（15.1%），31～40歲 42位（39.6%），41～50歲 43位（40.6%），51歲以上5位（4.7%）；大專學(xué)歷4位（3.8%），本科學(xué)歷92位（86.8%），研究生學(xué)歷10位（9.4%）；工作年限1～5年26位（24.5%），工作年限6～10年19位（17.9%），工作年限11～15年16位（15.1%），工作年限15年以上45位（42.5%）；初級(jí)職稱24位（24.5%），中級(jí)職稱74位（69.8%），高級(jí)職稱6位（5.7%）。

2.5.2 信度分析 問(wèn)卷信度檢驗(yàn)顯示Cronbach's α為0.802，單項(xiàng)篩查項(xiàng)后的Cronbach's α為0.763～0.818，提示問(wèn)卷的信度可接受。

2.5.3 適宜性測(cè)評(píng)問(wèn)卷分析 采用8個(gè)單項(xiàng)選題，各題得分情況詳見(jiàn)表5。

表5 老年聽(tīng)力損失篩查軟件適宜性測(cè)評(píng)問(wèn)卷得分情況（n=106）Table 5 Scores of the questionnaire on the suitability of the hearing loss screening software for the elderly

3 討論

3.1 老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素分布 老年聽(tīng)力損失的發(fā)病機(jī)制尚不明確［17-18］，是多種生理機(jī)制共同作用的結(jié)果，與線粒體DNA突變、谷氨酸過(guò)度分泌、免疫反應(yīng)物變化、自由基損傷及顳骨組織變化等有關(guān)［19］。

2016年我國(guó)4省聽(tīng)力障礙流行現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性、低教育水平者、喪偶者以及工人、農(nóng)民中聽(tīng)力損失現(xiàn)患率相對(duì)較高［20］。英國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了164 770位40～69歲的成年人，發(fā)現(xiàn)吸煙和被動(dòng)吸煙與聽(tīng)力損失發(fā)生率增加有關(guān)［21］。一項(xiàng)包含4 083位53～67歲受試者的歐洲多中心研究，發(fā)現(xiàn)高BMI與聽(tīng)力損失相關(guān)［22］。一項(xiàng)約16 000位韓國(guó)成年人參加的聽(tīng)力障礙研究提示，具有心腦血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、血清膽固醇升高）的個(gè)體有發(fā)生聽(tīng)力障礙的風(fēng)險(xiǎn)［23］。本研究采用純音測(cè)聽(tīng)平均聽(tīng)閾為判定標(biāo)準(zhǔn)，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、超重/肥胖、已婚、噪音史、非清淡飲食、鍛煉習(xí)慣、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥是老年聽(tīng)力損失的影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、噪音史、非清淡飲食、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥是老年聽(tīng)力損失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于其他文獻(xiàn)中提及的性別、教育程度、失聰家族史、吸煙、飲酒、耳機(jī)佩戴史、慢性中耳炎史、耳毒性藥物使用史，影響因素分析時(shí)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因如下：（1）由于研究采用便利抽樣，納入的體檢人群存在意愿偏差，缺乏一定的代表性。（2）本研究中，性別、吸煙、飲酒對(duì)老年聽(tīng)力損失的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能受入選男/女的比例（182/219）的干擾。（3）本研究耳機(jī)佩戴史、慢性中耳炎史、耳毒性藥物使用史的實(shí)際發(fā)生例數(shù)過(guò)少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差。

3.2 老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素分層評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的是HHIE-s及完整版［24-25］。但是這類篩查量表無(wú)法通過(guò)聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素水平的評(píng)價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防。本研究旨在通過(guò)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)老年人群聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)分層初篩，以利于達(dá)到早診斷、早預(yù)防、早治療的目的。

健康危險(xiǎn)因素理論模型，從4個(gè)層面（生物學(xué)因素、環(huán)境因素、行為與生活方式因素、疾病因素、生物學(xué)因素）劃分危險(xiǎn)因素，本研究依托401位老年人群數(shù)據(jù)，分析驗(yàn)證結(jié)合文獻(xiàn)檢索，納入危險(xiǎn)因素18項(xiàng)：（1）生物學(xué)因素：性別、失聰家族史；（2）環(huán)境因素：獨(dú)居、已婚、噪音史；（3）疾病因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥、耳毒性藥物使用史；（4）行為與生活方式因素：超重、非清淡飲食、鍛煉習(xí)慣、吸煙、飲酒、耳機(jī)佩戴史。通過(guò)條件邏輯方程、ROC曲線、構(gòu)建老年聽(tīng)力損失危險(xiǎn)因素分層評(píng)估體系。

相對(duì)于糖尿病、高血壓等慢性病，老年聽(tīng)力損失發(fā)病人群集中、患病率高、不良事件多、疾病負(fù)擔(dān)重，雖不能精確一級(jí)預(yù)防，18項(xiàng)危險(xiǎn)因素中13項(xiàng)（72.2%）（非清淡飲食、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退癥、超重、無(wú)鍛煉習(xí)慣、吸煙、飲酒、佩戴耳機(jī)史、耳毒性藥物使用史），屬于可防、可控、可延緩、可改善的危險(xiǎn)因素，為構(gòu)建老年聽(tīng)力損失篩查模式提供了循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)支撐。

3.3 基于信息平臺(tái)老年聽(tīng)力損失篩查軟件開(kāi)發(fā) 國(guó)內(nèi)外研究多聚焦于聽(tīng)力損失的基礎(chǔ)研究、基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和iOS系統(tǒng)的聽(tīng)力簡(jiǎn)易自我檢測(cè)應(yīng)用軟件、便攜式簡(jiǎn)易聽(tīng)力篩查工具的研制開(kāi)發(fā)等［26］，現(xiàn)有篩查手段特異度、靈敏度僅有頭對(duì)頭研究的比較，未將患者的基本情況、危險(xiǎn)因素等納入評(píng)估維度，在篩查人力、物力成本，實(shí)施的專業(yè)要求，對(duì)象的依從性，篩查的特異度及靈敏度等方面，有進(jìn)一步優(yōu)化的需求和空間。

2017年12月發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）》明確以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院，“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)飛速發(fā)展和普及，為醫(yī)療領(lǐng)域的服務(wù)應(yīng)用拓展提供了廣闊空間［26］，隨著智能手機(jī)的普及，依托手機(jī)APP也成為各種慢性病管理一種新型模式探索。

目前網(wǎng)頁(yè)端已開(kāi)發(fā)出聽(tīng)力測(cè)試APP，如mini聽(tīng)力測(cè)試、見(jiàn)聲聽(tīng)力測(cè)試、耳醫(yī)生聽(tīng)力等，歸納其優(yōu)點(diǎn)：（1）模擬化多頻純音測(cè)聽(tīng)。（2）提供專業(yè)的測(cè)試結(jié)果，包含聽(tīng)力年齡、聽(tīng)力簡(jiǎn)述、聽(tīng)力圖、語(yǔ)言區(qū)域，專業(yè)化意見(jiàn)比較完整。缺點(diǎn)在于：（1）APP開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)多為聽(tīng)力專家，所以檢測(cè)更專注于聽(tīng)力?？浦R(shí)，操作過(guò)于復(fù)雜，結(jié)論過(guò)于專業(yè)，作為普通老百姓無(wú)法自主消化理解。（2）缺乏對(duì)受試者高危因素、自我管理能力、診療依從性等的評(píng)估。（3）僅實(shí)現(xiàn)?？凭W(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的服務(wù)功能，不能實(shí)現(xiàn)全-專閉環(huán)式管理。

本研究將危險(xiǎn)因素分層評(píng)估體系、HHIE-s和微信平臺(tái)進(jìn)行優(yōu)化融合，構(gòu)建老年聽(tīng)力損失篩查自我評(píng)估軟件，可以獲得如下優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。操作層面：操作界面友好，符合老年人使用習(xí)慣；微信軟件不占用手機(jī)的終端內(nèi)存，對(duì)手機(jī)配置要求低，目前智能化老年手機(jī)均能滿足測(cè)試需求。功能層面：篩查軟件分為老年居民微信平臺(tái)端口和全科醫(yī)生電腦端口。老年居民可以隨時(shí)測(cè)試，不受時(shí)間、空間、地理位置的限制。全科醫(yī)生可以隨時(shí)督查檢測(cè)數(shù)據(jù)，同一ID號(hào)可以動(dòng)態(tài)對(duì)比。篩查功能：實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，預(yù)警、管理全程督導(dǎo)閉環(huán)管理過(guò)程，使得自我健康管理落到實(shí)處。從篩查內(nèi)容層面，設(shè)置為3層構(gòu)架如下：（1）依據(jù)前期危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)，采納條件邏輯方程，運(yùn)用賦值變量對(duì)納入個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)因素計(jì)數(shù)，通過(guò)危險(xiǎn)分層界點(diǎn)值，獲得危險(xiǎn)因素分層評(píng)估。（2）依據(jù)HHIE-s，根據(jù)其日常生活中的場(chǎng)合，對(duì)聽(tīng)力及言語(yǔ)交流情況進(jìn)行判斷，反映老年人聽(tīng)力及交流障礙的程度，形成多維度、多層面的評(píng)價(jià)。（3）根據(jù)2層檢測(cè)結(jié)果，軟件設(shè)置給出綜合性結(jié)論及完整建議，涉及危險(xiǎn)因素管理及隨訪計(jì)劃，同時(shí)全科醫(yī)生可以在PC終端實(shí)時(shí)查看，發(fā)現(xiàn)高?？梢墒茉囌?，也可及時(shí)通知患者就診，形成篩查-督導(dǎo)閉環(huán)管理。軟件設(shè)置了聽(tīng)力損失常態(tài)健康宣教及定期更新專項(xiàng)宣教內(nèi)容，從健康信念管理原則，促進(jìn)老年人群對(duì)疾病感知敏感性、感知嚴(yán)重性、感知行為效益、行動(dòng)提示等方面的理念提升。

3.4 基于信息平臺(tái)老年聽(tīng)力損失篩查軟件驗(yàn)證 選取78位老年志愿者（≥60歲）進(jìn)行老年聽(tīng)力損失篩查軟件預(yù)測(cè)試。最終完成者共43位，配合率55.1%。數(shù)據(jù)提示篩查軟件測(cè)試的穩(wěn)定性、可靠性良好，但測(cè)試的依從性有待進(jìn)一步提高。對(duì)于未完成的35位受試者，進(jìn)一步進(jìn)行了訪談，共獲得8個(gè)提綱問(wèn)題，排序分別為“測(cè)試軟件意義不大”40.0%（14/35），“沒(méi)有進(jìn)一步測(cè)試意愿”14.3%（5/35），“測(cè)試軟件太麻煩”11.4%（4/35），“測(cè)試時(shí)環(huán)境不適合”5.7%（2/35），“測(cè)試軟件板塊過(guò)多”8.8%（3/35），“部分問(wèn)題理解有疑義”8.8%（3/35），“測(cè)試時(shí)信號(hào)意外中斷”5.7%（2/35），“擔(dān)心個(gè)人隱私泄露”2.9%（1/35），可見(jiàn)未完成者的原因主要在于測(cè)試意愿方面，可以通過(guò)全科醫(yī)生的管理，如加強(qiáng)聽(tīng)力損失健康宣教、溝通篩查軟件使用流程、尋求家屬共同協(xié)助等，提高老年人群對(duì)聽(tīng)力損失的認(rèn)知度及篩查接受度。

3.5 基于信息平臺(tái)老年聽(tīng)力損失篩查軟件適宜性評(píng)價(jià)通過(guò)線上問(wèn)卷形式，邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心106位全科醫(yī)生，進(jìn)行聽(tīng)力損失篩查軟件的適宜性評(píng)價(jià)。問(wèn)卷采用李克特5分量表，設(shè)置8個(gè)單項(xiàng)選題，圍繞使用意愿、便利度評(píng)估、框架結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)、測(cè)評(píng)意義等方面展開(kāi)，問(wèn)卷信度、效度測(cè)評(píng)，Cronbach's α為0.802，單項(xiàng)篩查項(xiàng)后的Cronbach's α波動(dòng)于0.763～0.818，提示問(wèn)卷的信度可接受。從問(wèn)卷得分提示，所有問(wèn)題沒(méi)有不太同意或完全不同意的選項(xiàng)。對(duì)于“作為全科醫(yī)生，您愿意使用老年聽(tīng)力損失篩查軟件嗎？”，85.8%選擇完全同意，14.2%選擇基本同意?！澳X(jué)得老年聽(tīng)力損失篩查軟件結(jié)構(gòu)組成合理嗎？”，99.0%的全科醫(yī)生基本或完全同意?！澳X(jué)得通過(guò)聽(tīng)力損失篩查軟件使用，有助于老年人對(duì)聽(tīng)力損失的關(guān)注度嗎？”僅有7.5%的全科醫(yī)生認(rèn)為一般同意該觀點(diǎn)，其他全科醫(yī)生給予了更積極的肯定。所以從基層全科醫(yī)生的視角，老年聽(tīng)力損失篩查軟件推廣使用基本可行。因此，基于智慧醫(yī)療終端，線上數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，為預(yù)警、初診、管理、復(fù)健的全閉環(huán)老年聽(tīng)力損失篩查管控新模式提供了平臺(tái)支持和技術(shù)測(cè)評(píng)。

3.6 展望 2019年7月，上海市浦東新區(qū)健康小屋率先上線，配備“一體機(jī)”提供身高、體質(zhì)量、脂肪、血壓、體溫、血氧、腰臀比、血糖、膽固醇、尿酸、心電圖10項(xiàng)體征指標(biāo)的測(cè)量，測(cè)量的數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)同步至健康管理工作站，提供給醫(yī)生作為臨床參考，并納入健康云平臺(tái)［27-29］。本研究運(yùn)用微信平臺(tái)，連接居民自我評(píng)估端和全科醫(yī)生管理督導(dǎo)端，如果可以納入健康小屋終端管理，將實(shí)現(xiàn)聽(tīng)力損失和其他慢性病（高血壓、糖尿?。┘敖】蹈深A(yù)更有效聯(lián)動(dòng)，產(chǎn)生增量效應(yīng)。

作者貢獻(xiàn)：葛劍力負(fù)責(zé)結(jié)果分析、論文撰寫(xiě)；耿莎莎負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；陳昕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及整理；朱英倩負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫曉明負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、設(shè)計(jì)與修訂；江華負(fù)責(zé)論文的督導(dǎo)與審核；孫曉明和江華共同對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。