基于本科生導(dǎo)師制的臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式的探索與應(yīng)用

張靜 王小飛 鄭晴予 于德水 李娟

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，錦州 121001；2錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所，錦州 121001；3錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院教務(wù)部，錦州 121001

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也在持續(xù)不斷地提高，醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越受到重視[1]。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是確保醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育多重視對(duì)知識(shí)的傳授，而忽視臨床實(shí)踐教學(xué)，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力欠佳的情況，這也成為醫(yī)學(xué)教育中亟待解決的難題之一。我國(guó)本科生導(dǎo)師制最早由浙江大學(xué)竺可楨教授提出，隨即清華大學(xué)、北京大學(xué)、武漢大學(xué)等國(guó)內(nèi)一流高等院校相繼實(shí)施本科生培養(yǎng)模式改革，均取得較好成效，為社會(huì)提供了許多高素質(zhì)、應(yīng)用型、復(fù)合型和創(chuàng)新型的人才?，F(xiàn)階段本科生導(dǎo)師制已經(jīng)成為我國(guó)本科生教育的重點(diǎn)創(chuàng)新培養(yǎng)模式[3]，把提高本科生的知識(shí)綜合運(yùn)用能力、實(shí)踐能力和科技創(chuàng)新能力作為關(guān)注的重點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和創(chuàng)造性，為高等學(xué)校提高教學(xué)質(zhì)量與培養(yǎng)創(chuàng)新人才提供了新的途徑?？v向整合臨床實(shí)習(xí)(longitudinal integrated clerkship，LIC)教學(xué)模式起始于1971年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和劍橋健康聯(lián)盟，2007年在首屆LIC聯(lián)盟會(huì)議上明確了LIC教學(xué)模式的定義和內(nèi)涵，目前LIC教學(xué)模式已經(jīng)在10余個(gè)國(guó)家和地區(qū)得到應(yīng)用[4]。其核心涵義由以下 3個(gè)要素構(gòu)成：①醫(yī)學(xué)生能夠全方位參與患者的醫(yī)療過程并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；②醫(yī)學(xué)生能夠與臨床帶教教師建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的教學(xué)關(guān)系；③通過多個(gè)臨床科室同時(shí)進(jìn)行的臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生能夠獲得相應(yīng)的勝任力和跨專業(yè)臨床能力。本文結(jié)合錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院實(shí)施的本科生導(dǎo)師制，探索應(yīng)用臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式并不斷改進(jìn)，努力提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 組建聯(lián)動(dòng)育人隊(duì)伍，踐行三全育人理念

全面推進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的建設(shè)，首先必須擁有一支具備實(shí)踐教學(xué)能力的教師隊(duì)伍。錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院于2016年實(shí)行本科生導(dǎo)師制，按照《錦州醫(yī)科大學(xué)本科生導(dǎo)師制管理辦法》，遴選具有較高政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強(qiáng)工作責(zé)任心、關(guān)心學(xué)生、為人師表、具備中級(jí)及以上職稱或博士學(xué)位(含在讀博士研究生)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)教師為導(dǎo)師，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)導(dǎo)師職稱、學(xué)科、人數(shù)組建4個(gè)導(dǎo)師組，分別為內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組、全科組，科學(xué)合理安排指導(dǎo)活動(dòng)。教學(xué)管理人員參與重要指導(dǎo)活動(dòng)，包括導(dǎo)師制啟動(dòng)大會(huì)、早期見習(xí)集中指導(dǎo)和特色活動(dòng)等。收集導(dǎo)師和學(xué)生信息，協(xié)調(diào)師生雙選、導(dǎo)師調(diào)整、信息反饋等，創(chuàng)造良好的協(xié)同育人氛圍。導(dǎo)師、導(dǎo)師組和教學(xué)管理人員共同組成三方聯(lián)動(dòng)的協(xié)同臨床醫(yī)學(xué)育人隊(duì)伍，提供全過程指導(dǎo)?，F(xiàn)已聘任本科生導(dǎo)師219人。

2 豐富導(dǎo)師指導(dǎo)方式，創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)育人路徑

本科生導(dǎo)師指導(dǎo)工作遵循個(gè)別指導(dǎo)為主、導(dǎo)師組指導(dǎo)與集中指導(dǎo)相結(jié)合的工作原則。個(gè)別指導(dǎo)是導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生了解臨床、接觸臨床、參與臨床的過程；導(dǎo)師組指導(dǎo)是針對(duì)本組特色對(duì)本組學(xué)生的指導(dǎo)活動(dòng)，包括知識(shí)前沿、學(xué)科特點(diǎn)、示范引領(lǐng)等；集中指導(dǎo)是教學(xué)管理部門安排的每年入學(xué)時(shí)的培養(yǎng)方案解讀，醫(yī)院科室設(shè)置、職能、禮儀規(guī)范、安全教育等，面對(duì)全體學(xué)生開展。導(dǎo)師個(gè)別指導(dǎo)一般采用臨床帶教、個(gè)別談話、義診、科研指導(dǎo)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)等形式，導(dǎo)師組指導(dǎo)一般采用專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告、學(xué)術(shù)會(huì)議、教學(xué)查房、座談?dòng)懻摗ｎ}培訓(xùn)、社會(huì)實(shí)踐等形式，集中指導(dǎo)一般采用導(dǎo)師制啟動(dòng)大會(huì)、專題講座、專家訪談、問卷調(diào)查、特色活動(dòng)等方式，這些方式為實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)提供了新的路徑。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)和培養(yǎng)目標(biāo),確立滿足學(xué)生個(gè)性化發(fā)展需求，注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，增加臨床實(shí)踐時(shí)間，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。在每年的導(dǎo)師制啟動(dòng)大會(huì)上，師生代表都會(huì)暢所欲言，現(xiàn)場(chǎng)氣氛十分活躍。導(dǎo)師組的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練中，學(xué)生實(shí)戰(zhàn)演練、印象深刻。在特色主題活動(dòng)中聽取導(dǎo)師講述抗疫故事，學(xué)生傾情演講、抒發(fā)愛國(guó)情懷，增強(qiáng)了使命感與責(zé)任感。

3 探索臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式，改革教育教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)院校教育是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生勝任未來(lái)臨床崗位能力的關(guān)鍵階段。Frenk J等[5]倡導(dǎo)以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式，使之能夠勝任未來(lái)服務(wù)患者和人群健康的醫(yī)療工作。因此，必須根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)和培養(yǎng)目標(biāo),確立滿足學(xué)生個(gè)性化發(fā)展需求、注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、增加學(xué)生臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)時(shí)間、突出實(shí)踐能力培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力[5]。錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院從2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開始實(shí)施本科生導(dǎo)師制并探索臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式，從早期接觸臨床開始到臨床實(shí)習(xí)運(yùn)行如下所示。

3.1 早期接觸臨床

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(第三臨床醫(yī)學(xué)院)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生入學(xué)即確定臨床導(dǎo)師，在第一學(xué)年末暑期進(jìn)行的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中進(jìn)入錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，進(jìn)行為期一周的臨床實(shí)踐活動(dòng)，包括了解醫(yī)院的科室設(shè)置與功能等，導(dǎo)師會(huì)選取一個(gè)教學(xué)大綱要求掌握的病例，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行跟蹤觀察，采取床邊教學(xué)方式，使學(xué)生能夠多接觸臨床[6-7]。制定了早期臨床見習(xí)的實(shí)施方案、結(jié)合本科生導(dǎo)師制實(shí)施的早期接觸臨床被評(píng)為校級(jí)社會(huì)實(shí)踐一流課程。通過不同的指導(dǎo)形式與特色活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床、熱愛臨床、深入臨床。

3.2 臨床見習(xí)

在進(jìn)行臨床見習(xí)時(shí)，學(xué)生會(huì)聯(lián)系自己跟蹤的病例，按照見習(xí)要求進(jìn)行問診和體格檢查，了解診療過程，向?qū)焻R報(bào)，導(dǎo)師給予點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)學(xué)生掌握情況提出具體指導(dǎo)意見或者示范操作，有效提升了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和臨床操作規(guī)范性。

3.3 臨床實(shí)習(xí)

在臨床實(shí)習(xí)階段，成立實(shí)習(xí)導(dǎo)師小組，由內(nèi)科、外科、醫(yī)技、全科4組各派1名導(dǎo)師組成，學(xué)生按照實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表進(jìn)行相應(yīng)科室的學(xué)習(xí)，跟蹤隨訪個(gè)人負(fù)責(zé)的病例不變，細(xì)致了解其疾病的變化過程和處理方法。實(shí)習(xí)導(dǎo)師小組每月對(duì)自己的學(xué)生進(jìn)行Mini-CEX考核，了解學(xué)生知識(shí)掌握程度和綜合臨床能力的變化，提出針對(duì)性的指導(dǎo)意見。由于實(shí)習(xí)導(dǎo)師小組全程指導(dǎo)考核同一批實(shí)習(xí)學(xué)生，對(duì)學(xué)生的臨床思維能力和操作水平提高程度判定更加充分精準(zhǔn)，指導(dǎo)更加具有針對(duì)性；同時(shí)，經(jīng)過病例全程追蹤，對(duì)疾病診療過程有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，有利于學(xué)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

4 建立科學(xué)有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提升導(dǎo)師育人成效

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院為了確保本科生全程導(dǎo)師制規(guī)范性、有效性和有序性地運(yùn)行，借鑒校外導(dǎo)師制的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定了本科生導(dǎo)師考核辦法，每年度進(jìn)行導(dǎo)師考核。主要從日常管理、運(yùn)行管理、學(xué)生滿意度3個(gè)方面進(jìn)行考核賦分，總分100分。日常管理評(píng)價(jià)指標(biāo)滿分20分，考核內(nèi)容包括制定指導(dǎo)工作計(jì)劃5分，完成指導(dǎo)工作總結(jié)5分，指導(dǎo)記錄填寫10分。運(yùn)行管理評(píng)價(jià)指標(biāo)滿分60分，考核內(nèi)容包括首次見面會(huì)、專題講座每學(xué)期至少1次、個(gè)別談話每學(xué)期至少1次、座談?dòng)懻撁繉W(xué)期至少1次、學(xué)術(shù)報(bào)告每學(xué)期至少1次、問卷調(diào)查、義診宣傳等，體現(xiàn)思想指導(dǎo)、專業(yè)指導(dǎo)、學(xué)術(shù)指導(dǎo)和成長(zhǎng)引領(lǐng)作用?？偞螖?shù)不少于12次，每減少1次扣除5分。學(xué)生滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)滿分20分，考核方式由學(xué)生填寫教學(xué)滿意度調(diào)查表，選擇不滿意為0分，選擇基本滿意為12分，選擇滿意為16分，選擇很滿意為20分。同時(shí)，考核辦法中還設(shè)有加分項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目只加分一次，最高可以獲得45分。其中，學(xué)生發(fā)表論文，SCI期刊10分，中文期刊5分；學(xué)生獲得科研項(xiàng)目，10分；指導(dǎo)學(xué)生>5人，5分；學(xué)生獲得榮譽(yù)，國(guó)家級(jí)榮譽(yù)10分，省級(jí)榮譽(yù)5分，校級(jí)榮譽(yù)3分；學(xué)生通過英語(yǔ)等級(jí)考試，6級(jí)5分，4級(jí)3分；學(xué)生考取研究生，5分。考核等級(jí)：優(yōu)秀≥90分，90分>良好≥80分，80分>合格≥60分，不合格<60分。本科生導(dǎo)師工作的考核結(jié)果，作為教師工作年度考核、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升和崗位聘任的依據(jù)之一[8]，也是教師評(píng)優(yōu)評(píng)先的依據(jù)之一。考評(píng)中問卷調(diào)查自行設(shè)計(jì)，采用匿名方式填寫，通過問卷星完成，能夠體現(xiàn)考核評(píng)價(jià)的客觀性與公平性。學(xué)生考研率的提升、英語(yǔ)4級(jí)和6級(jí)通過率的提升、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)獲獎(jiǎng)以及用人單位反饋都更好地體現(xiàn)了人才培養(yǎng)的成效。

綜上所述，基于本科生導(dǎo)師制的臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)生提供了早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的機(jī)會(huì)，促進(jìn)了臨床和基礎(chǔ)的知識(shí)融合，有利于提升醫(yī)學(xué)生的基本素質(zhì)。未來(lái)需要繼續(xù)加強(qiáng)本科生導(dǎo)師的參與指導(dǎo)，不斷提升臨床實(shí)踐教學(xué)效果，并在實(shí)際運(yùn)行中及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和解決問題，持續(xù)改進(jìn)臨床縱向整合實(shí)踐教學(xué)模式，努力提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張靜：本科生臨床實(shí)踐全程指導(dǎo)，參與Mini-CEX考核；王小飛：文獻(xiàn)查詢和論文指導(dǎo)；鄭晴予：參與臨床實(shí)踐教學(xué)管理；于德水：臨床教學(xué)管理；李娟：整體方案的制定、實(shí)施和改進(jìn)