病理學(xué)教學(xué)改革研究
——以淋巴造血系統(tǒng)疾病為例

史秦峰 劉玉婷

(首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100069)

基礎(chǔ)病理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要分為總論和各論兩部分,總論側(cè)重講述疾病發(fā)生發(fā)展的共通規(guī)律,各論側(cè)重研究和闡述疾病的特殊規(guī)律。其中各論中的淋巴造血疾病章節(jié)歷來是教與學(xué)過程中的難點[1]。近年來,淋巴造血系統(tǒng)疾病尤其是淋巴瘤發(fā)展較迅速,我國每年新發(fā)病例約10萬人,在男性患者中發(fā)病率已經(jīng)是第八大高發(fā)惡性腫瘤[2],嚴(yán)重影響著人們的健康。淋巴瘤的種類繁多,知識體系復(fù)雜,其診斷及分類需要綜合臨床特點、病理形態(tài)學(xué)改變、免疫表型及分子遺傳學(xué)特征四方面的結(jié)果進行綜合判斷。隨著分子遺傳學(xué)的進展,該類腫瘤的WHO分類還不斷有新的進展。

由于歷史的緣故,首都醫(yī)科大學(xué)(簡稱首醫(yī))病理學(xué)系未被納入醫(yī)院臨床病理學(xué)實踐體系,致使年輕教師對該類疾病及其進展缺乏深入了解。隨著學(xué)系內(nèi)以淋巴造血系統(tǒng)為科研方向教師的退休及工作調(diào)動,淋巴造血系統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)秀師資力量出現(xiàn)明顯短缺。同樣,由于病理學(xué)系脫離臨床病理診斷的實踐,該系統(tǒng)疾病的實驗教學(xué)素材,包括臨床典型病例、疾病大體標(biāo)本及鏡下標(biāo)本,明顯不足。致使學(xué)生對該系統(tǒng)學(xué)習(xí)的反饋欠佳。針對上述問題,我們對如何通過有效的方式,提升學(xué)系教師該章節(jié)的教學(xué)水平,提高教學(xué)質(zhì)量,幫助學(xué)生認(rèn)識、理解淋巴造血系統(tǒng)疾病,并搭建起良好的知識結(jié)構(gòu),進行了深入地思考,進行了以下的教學(xué)改革和嘗試,并取得了階段性的成效。

1 整合基礎(chǔ)、臨床教學(xué)團隊,加強師資力量

首醫(yī)病理學(xué)系教師大多為雙師型(教師及執(zhí)業(yè)醫(yī)師)教師,且已在首醫(yī)各附屬醫(yī)院完成了病理醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn),對常見病、多發(fā)病及部分疑難病可以正確診斷。但因各臨床醫(yī)院淋巴瘤病例資源分布不均,部分教師在臨床實踐中接觸淋巴瘤病例相對較少,導(dǎo)致在教學(xué)上存在不同程度的困難。為解決該問題,在近兩年本科生的教學(xué)活動中,我們逐步發(fā)展本學(xué)系的以淋巴瘤為科研方向的年輕教師進入該教學(xué)團隊,并邀請全國知名,且有龐大、齊全淋巴瘤病例素材庫的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科醫(yī)師加入教學(xué)團隊,建立了新型的基礎(chǔ)、臨床融合的淋巴瘤教學(xué)團隊,使學(xué)系師資力量得到了明顯的提高。

2 發(fā)揮學(xué)系“以老帶新”的傳承精神,提高教學(xué)能力

教學(xué)例會、集體備課是我們?nèi)粘５慕虒W(xué)活動。尤其是集體備課,更是教學(xué)活動中的一個重要的環(huán)節(jié)。通過集體備課,教師們可以達(dá)成教學(xué)共識,明確教學(xué)重點及難點,進而提升教學(xué)管理水平[3]。尤其是新冠肺炎疫情防控常態(tài)下,集體備課更顯得尤為重要。通過集體備課,我們學(xué)習(xí)線上教學(xué)的新方法、新技巧,交流課程思政融入病理學(xué)課堂的體會和經(jīng)驗。針對淋巴造血系統(tǒng)疾病章節(jié),邀請學(xué)系退休的淋巴瘤研究領(lǐng)域教授,為大家講解該章節(jié)的難點、重點及新進展的講授技巧,向年輕教師傳授寶貴的教學(xué)經(jīng)驗。邀請首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科淋巴瘤專業(yè)的診斷專家,做教學(xué)示范講座,并與年輕教師深入交流。

3 完善教學(xué)素材,儲備實力,“蓄勢待發(fā)”

3.1 典型病例HE切片的收集

典型病變的教學(xué)切片是保證教學(xué)質(zhì)量的重要一環(huán)。既往本學(xué)系僅有霍奇金淋巴瘤一種淋巴瘤HE切片,且數(shù)量不足。為了幫助學(xué)生認(rèn)識淋巴瘤病理形態(tài)學(xué)改變,我們在加強基礎(chǔ)臨床溝通合作的基礎(chǔ)上,收集了常見類型淋巴瘤的典型病變HE切片,包括霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤等多種類型的淋巴瘤。并進行數(shù)字掃描,生成數(shù)字化HE切片,進一步完善了淋巴瘤的組織學(xué)標(biāo)本庫。

3.2 典型病例的臨床資料收集

在收集教學(xué)用HE切片的同時,我們也收集了真實的臨床病例資料,并與授課內(nèi)容中講解的重要疾病類型相對應(yīng)。包括主訴,現(xiàn)病史,疾病的診治過程,實驗室檢查,超聲、影像學(xué)等輔助檢查及重要的病理學(xué)檢查結(jié)果(包括淋巴結(jié)穿刺和/或術(shù)后組織病理學(xué)檢查、免疫組化、特殊染色、FISH、一代/二代測序檢測結(jié)果等)。并將重要檢查項目的意義進行簡單注解,以增加學(xué)生對疾病診斷過程的了解及臨床知識。此外,選用淋巴造血系統(tǒng)疾病的典型尸檢病例,共同組成病例庫。

在理論課和實驗課中使用了上述病例,尤其在采用CBL或PBL的教學(xué)模式中,豐富翔實的臨床資料激發(fā)了學(xué)生的探知欲望,學(xué)生之間通過交流討論、互相啟發(fā),對病例和課程都會留下深刻印象[4]。首先直觀的病損圖片加深學(xué)生的感官印象,不同類型淋巴瘤顯微鏡下典型圖片展示各自的形態(tài)學(xué)特點,加強學(xué)生的記憶;針對難以通過普通HE明確分型診斷的淋巴瘤,再附上具有診斷、鑒別診斷意義的免疫組化圖片,解釋各指標(biāo)的意義,幫助學(xué)生對本類疾病的認(rèn)識,免疫組化圖片、FISH和/或基因重排克隆結(jié)果。引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維,增強理論聯(lián)系實際解決問題的能力。

3.3 完善淋巴瘤分子病理教學(xué)平臺

分子病理學(xué)是首醫(yī)病理學(xué)系面向五年制基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開授的一門考試課程。成熟的分子診斷平臺可使理論知識得到實踐及延伸。在課程的實踐環(huán)節(jié)中,淋巴瘤的分子遺傳學(xué)檢測項目——FISH的原理和結(jié)果分析是重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容。在原有實體教學(xué)平臺的基礎(chǔ)上,進一步豐富了分子檢測的項目,如利用PCR技術(shù)進行淋巴細(xì)胞克隆性分析、利用Sanger法或二代測序檢測基因突變等。并進一步將課程講授及實驗過程進行錄制剪輯,形成音頻視頻素材。不但豐富了通常情況下的教學(xué)資源,也為線上教學(xué)和第二課堂等輔助教學(xué)活動做好了準(zhǔn)備。同時,也可為研究生培養(yǎng)及臨床病理醫(yī)師一階段規(guī)范化培訓(xùn)提供支撐。

4 實施多種教學(xué)模式,改善教學(xué)方法

4.1 注重正常結(jié)構(gòu)的講解

注重正常結(jié)構(gòu)的講解是學(xué)生理解淋巴造血病理特點的第一步。淋巴細(xì)胞的分化過程也是講授的重點,包括B細(xì)胞、T細(xì)胞兩種重要淋巴細(xì)胞。另外,在整個淋巴瘤的講解過程中,強調(diào)腫瘤的分類原則和分類進展,讓學(xué)生明白每一例淋巴瘤的確診,都是基于患者的病史癥狀、組織學(xué)、免疫組化和分子檢測結(jié)果上做出來的最終診斷結(jié)果,精準(zhǔn)的診斷和分型對后續(xù)的臨床治療具有十分重要的意義。

4.2 多種教學(xué)模式的嘗試,在理論及實驗教學(xué)中積極實踐

多種教學(xué)方法相結(jié)合進行教學(xué),可以激發(fā)臨床病理專業(yè)實習(xí)生、規(guī)培生、進修生的學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動其積極性和主動性,進而提高淋巴瘤病理診斷的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果[5]。目前,我們面向本科生的教學(xué)活動中,已經(jīng)積累了典型的淋巴瘤臨床病例教學(xué)切片,并嘗試采用CBL教學(xué),在病例中探討淋巴瘤的病因、發(fā)病機制、病理特點及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,最終學(xué)生將討論結(jié)果以實驗報告的形式呈現(xiàn)。我們也采用PBL教學(xué),發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性,積極查閱資料,在課堂上更多地培養(yǎng)解決臨床實際問題的能力。鑒于淋巴瘤的專業(yè)特點,今后我們還計劃利用尸檢病例進行臨床病理討論會(clinical pathological conference,CPC),并嘗試采用多學(xué)科會診(multi-disciplinary treatment, MDT)的教學(xué)方法,為學(xué)生進入臨床實踐打好基礎(chǔ)。多種教學(xué)方法聯(lián)合的模式應(yīng)用于淋巴瘤教學(xué)的實踐和探索經(jīng)驗,可以拓展至其他系統(tǒng)疾病的教學(xué)中,從而提升教學(xué)實力。

5 整理思政素材,實現(xiàn)課程全方位育人目標(biāo)

課程思政融入課堂,實現(xiàn)全方位育人體系,是目前教學(xué)開展的一個重要方向。病理學(xué)課程中蘊含著豐富的思政元素,為課程思政的開展提供了豐富的教學(xué)素材[6],教學(xué)中已經(jīng)有優(yōu)秀的病理學(xué)團隊在課程思政的開展中取得了很好的教學(xué)效果[7-8]。學(xué)系在教學(xué)過程中搜集并選取了幾個教學(xué)案例,用來進行思政和課程的融合,不但要講清楚本系統(tǒng)疾病的病理學(xué)特點,而且要以課程為“主戰(zhàn)場”,開展全方位育人的教學(xué)實踐。

5.1 案例1: 霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma,HL)的發(fā)現(xiàn)者——托馬斯·霍奇金(Thomas Hodgkin)是一名英國醫(yī)生,其被當(dāng)代醫(yī)學(xué)界譽為19世紀(jì)最杰出的病理學(xué)家。1832年,他通過對7例尸檢病例的觀察,首次科學(xué)描述了HL。他發(fā)現(xiàn)所有病例的共同特點是淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)的大小從豌豆大小到鴿子蛋大小。主要發(fā)生于頸部、腋窩和腹股溝等部位,也可擴散到其他淋巴結(jié),可累及主動脈旁、腸系膜淋巴結(jié)、甲狀腺及胰腺等。雖然該成果在當(dāng)時并沒有引起醫(yī)學(xué)界足夠的重視,但霍奇金醫(yī)生仍然堅持不懈地對病例進行收集及總結(jié)。終于在1898年,澳大利亞病理學(xué)家卡爾·斯滕伯格(Carl Sternberg)在用顯微鏡查看患者淋巴組織切片的時候,發(fā)現(xiàn)了一種像“貓頭鷹眼睛”一樣的大細(xì)胞,并進行了報道。于是,霍奇金醫(yī)生的解剖分析終于有了細(xì)胞學(xué)水平的驗證。正是托馬斯·霍奇金的仔細(xì)觀察和堅持不懈地研究,發(fā)現(xiàn)了HL這種類型淋巴瘤及其形態(tài)學(xué)特點,以及從一個淋巴結(jié)局部擴散到另一個淋巴結(jié)的臨床特點,從而使得HL在癌癥史上獨樹一幟。

5.2 案例2:以毒攻毒,砒霜變良藥

事例講述的是我國的陳竺、陳賽娟院士夫婦如何將三氧化二砷轉(zhuǎn)化為治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)的良藥。兩位科學(xué)家從攻讀碩士學(xué)位的時候開始,就與其他科研工作者一起發(fā)現(xiàn),全反式維甲酸(alltrans retinoic acid, ATRA)能讓異常早幼粒細(xì)胞重新開始發(fā)育,成為成熟粒細(xì)胞。陳竺、陳賽娟研究團隊也闡明了APL的發(fā)病機制和ATRA的分子生物學(xué)作用機制。在ATRA的治療下,患者的完全緩解率高達(dá)90%。這是人類首次應(yīng)用細(xì)胞分化的概念治療白血病。經(jīng)過艱苦的數(shù)十年研究,醫(yī)學(xué)界確定了三氧化二砷與ATRA的組合療法可以成為APL的一線療法。兩位科學(xué)家用辯證的思維解決了科學(xué)問題,從一款毒藥身上發(fā)現(xiàn)了其潛在的藥用價值[9]?！耙远竟ザ窘^非易事,但一旦你認(rèn)認(rèn)真真地做對的事,把事做好,就能取得最為激動人心的成就——拯救生命?！边@是兩位科學(xué)家伉儷的心聲,也是引用該教學(xué)案例的重要思政元素所在。

5.3 案例3:兒童白血病專家胡亞美院士的臨終遺囑

胡亞美院士是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的白血病專家,她將畢生精力奉獻給兒科醫(yī)學(xué)事業(yè),做到了毫不利己、專門利人。胡亞美團隊在1982年已將急性淋巴細(xì)胞白血病的五年無病存活率提高到50.6%,從而改變了白血病是“不治之癥”的傳統(tǒng)觀念。由胡亞美院士引領(lǐng)的北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心對白血病的治療已達(dá)到國際先進、國內(nèi)領(lǐng)先水平。2019年胡亞美院士病逝,按照胡院士的臨終遺愿,她的遺體捐獻給首都醫(yī)科大學(xué)用于醫(yī)學(xué)研究,成為醫(yī)學(xué)生的“無言的大體老師”,繼續(xù)為醫(yī)學(xué)研究做貢獻。胡亞美院士的事跡堪稱典范,無疑會影響我校醫(yī)學(xué)生的事業(yè)與生活目標(biāo)。

5.4 案例4:身邊的淋巴瘤專家

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的周小鴿教授及北醫(yī)三院的高子芬教授(曾任首醫(yī)特聘專家,指導(dǎo)我系教學(xué)和臨床工作)是國內(nèi)知名的淋巴瘤專家。周教授一直是患者和同行中醫(yī)術(shù)精湛的專家,更是學(xué)生眼中的好老師,無論在哪里授課,總是毫不保留地分享自己的課件,并注重發(fā)現(xiàn)年輕人身上的閃光點,為年輕醫(yī)師創(chuàng)造很多的學(xué)習(xí)交流機會。高教授在做診斷工作時非常注重臨床和病理、診斷與治療、患者和醫(yī)師之間的溝通、理解和共識。課堂上通過和學(xué)生分享兩位專家的故事,講述他們?nèi)绾尉ぞI(yè)業(yè)工作,如何無私幫助年輕人成長,如何真心對待幫助患者等事跡,讓學(xué)生感受到病理大家的風(fēng)采,對學(xué)生塑造人生觀、價值觀,培養(yǎng)良好的職業(yè)道德都有很好的引領(lǐng)作用。

以上幾個思政素材引入病理學(xué)的授課過程,一方面可以緊密結(jié)合淋巴造血系統(tǒng)疾病的診療和發(fā)展史,另一方面可以促進學(xué)生培養(yǎng)良好的職業(yè)觀、樹立正確的三觀,實現(xiàn)全方位育人的教學(xué)的根本目的。通過引導(dǎo)學(xué)生對案例開展討論,對于在未來的工作中樹立崇高的職業(yè)理想并為之奮斗、成為一名好醫(yī)生和優(yōu)秀的科學(xué)工作者等問題的思考,都有著非常重要的現(xiàn)實意義。

6 教學(xué)改革的階段性成效

經(jīng)過兩年即4個學(xué)期針對淋巴造血系統(tǒng)疾病所實施的教學(xué)改革,學(xué)系教學(xué)團隊對于淋巴瘤章節(jié)的講授水平整體有了很大的提高。所有教師包括青年教師都具備了講授大綱中規(guī)定的所有內(nèi)容的能力。我們也以此為范本,依托首都醫(yī)科大學(xué)多家附屬醫(yī)院臨床病理科的教學(xué)師資,擴展到心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等章節(jié)理論和實習(xí)課的教學(xué)實踐中,形成了病理學(xué)基礎(chǔ)-臨床融合型教學(xué)團隊。教學(xué)團隊成員在學(xué)校督導(dǎo)、同行及學(xué)生評價中均受到好評,評價分?jǐn)?shù)均在96分以上(滿分為100分)。針對病理學(xué)教學(xué),我們最近面向臨床專業(yè)的學(xué)生做了問卷調(diào)查,依據(jù)調(diào)查結(jié)果反饋,近80%的學(xué)生表達(dá)了喜歡或者非常喜歡病理學(xué)課程,認(rèn)為病理學(xué)老師專業(yè)知識扎實,相關(guān)專業(yè)知識面廣,備課認(rèn)真,回答學(xué)生問題耐心。大部分老師都能早早地來教室做好上課準(zhǔn)備,對學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和德育品行也有了正向的引導(dǎo)作用。有近25%的學(xué)生表示,未來想從事與病理診斷相關(guān)的工作。以上數(shù)據(jù)充分說明,近幾年病理學(xué)課堂的魅力在逐步增加。教師自身教學(xué)能力的提高,以及課程思政的融入課堂,使學(xué)生更加了解病理學(xué)的發(fā)展史、學(xué)科重要性和學(xué)科自身的魅力,對學(xué)生的未來專業(yè)方向的選擇,有了潛移默化的影響。評教的積極反饋也將促進教師們不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗,提高自身業(yè)務(wù)水平,注重授課的重點難點應(yīng)對策略,注重德育育人與專業(yè)講授相結(jié)合,實現(xiàn)病理學(xué)課堂內(nèi)的“三全育人”。

綜上所述,首醫(yī)病理學(xué)系整合了基礎(chǔ)及臨床教師團隊,加強了師資力量,以病理學(xué)教學(xué)中的難點——淋巴造血系統(tǒng)疾病章節(jié)為突破口進行了一些教學(xué)改進,并積極開展課程思政,提高了整個團隊的教學(xué)水平。同時,對培養(yǎng)學(xué)生正確的三觀、實現(xiàn)全方位育人起到了促進作用。此外,我們完善了教學(xué)資料(包括教學(xué)用典型切片、臨床病例等)及分子診斷教學(xué)平臺,為教學(xué)質(zhì)量的進一步提高及在未來虛擬教學(xué)中的應(yīng)用,做了充分的準(zhǔn)備,以幫助我們最終實現(xiàn)各項教學(xué)目標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明史秦峰:提出研究思路,設(shè)計研究方案;劉玉婷:總體把關(guān),審訂論文