先天性左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈缺失繼發(fā)帕金森綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫小玲，李志軍

先天性頸內(nèi)動(dòng)脈缺失是一種罕見的頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）先天性發(fā)育異常，發(fā)病率不到0.01%［1］。由于在胚胎發(fā)育過程中頸動(dòng)脈血管與ICA關(guān)系密切，先天性ICA缺失常與頸動(dòng)脈閉鎖以及ICA相關(guān)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，如眼動(dòng)脈起源變異、垂體發(fā)育不全、交感神經(jīng)發(fā)育不良、側(cè)支循環(huán)通路發(fā)育異常等［2］。這種疾病的臨床癥狀譜從無癥狀到Horner綜合征、視野缺失、三叉神經(jīng)痛、搏動(dòng)性耳鳴、記憶力障礙/癡呆、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH）、垂體功能減退和多器官發(fā)育畸形等。先天性ICA缺失在年輕患者中多表現(xiàn)為發(fā)育遲緩或SAH，在老年患者中通常表現(xiàn)為TIA［2］。在上述情況中，以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的負(fù)擔(dān)最重［3］，相關(guān)報(bào)道也較多。但與先天性ICA缺失相關(guān)的帕金森綜合征的報(bào)道較少。現(xiàn)報(bào)道1例先天性ICA缺失伴Horner綜合征以及動(dòng)脈瘤，且繼發(fā)帕金森綜合征的病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)這一罕見疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，68歲，因“右側(cè)肢體乏力3年，加重1個(gè)月”于2015-06-03首診于湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院?；颊哂?012年開始逐漸出現(xiàn)右下肢體乏力沉重感，行走動(dòng)作緩慢；后漸發(fā)展至右上肢沉重乏力，間斷手抖。無二便障礙。既往有高脂血癥、右下肢動(dòng)脈血栓病史；否認(rèn)睡眠障礙等病史。入院查體：左側(cè)眼裂小，左瞳孔<右瞳孔，對(duì)光反射正常，左側(cè)面頸部干燥無汗。右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，右側(cè)肌張力輕度增高，右下肢腱反射稍增高，右側(cè)Barbinski征陽性。結(jié)合患者慢性進(jìn)行性加重的病程，左側(cè)Horner征陽性，右側(cè)錐體束征和錐外系體征，初步考慮左側(cè)頸部交感神經(jīng)或腦干/錐體外系病變可能。入院后，患者血、尿、便常規(guī)及血糖、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、銅藍(lán)蛋白、重金屬、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、免疫、腫瘤全套等檢查結(jié)果均正常。顱腦磁共振檢查（MR）示腦萎縮，顱內(nèi)未見異常信號(hào)。經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）提示左側(cè)ICA閉塞可能。進(jìn)一步行頭頸部CT血管造影（CTA）顯示：左側(cè)頸總動(dòng)脈平頸2椎體處分出左頸外動(dòng)脈，左ICA缺如，其頂端形態(tài)平鈍光滑，無鳥嘴樣、梭形改變（圖1）；其遠(yuǎn)端直至顱內(nèi)，未見延續(xù)血管及血流；左ICA孔內(nèi)未見血管（圖2），提示：（1）左側(cè)ICA先天缺失，（2）左ICA-C7段小動(dòng)脈瘤以及右鎖骨下動(dòng)脈起始部瘤樣擴(kuò)張。綜合患者的癥狀、體征以及影像學(xué)結(jié)果，考慮為左側(cè)先天性ICA缺失所致，最后診斷考慮為：（1）左側(cè)先天性ICA缺失；（2）帕金森綜合征可能，帕金森病待排；（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。建議患者予以左旋多巴等對(duì)癥治療，患者拒絕后出院。

圖1 患者頭頸部CT血管造影圖Figure 1 CT angiography of the patient's head and neck

圖2 患者顱腦CT血管造影圖Figure 2 CT angiography of the patient's brain

后續(xù)對(duì)該患者進(jìn)行了7年隨訪，隨訪過程中患者出現(xiàn)右側(cè)上、下肢沉重僵硬感以及右手抖動(dòng)逐漸加重，右手精細(xì)動(dòng)作受累，動(dòng)作遲緩，姿勢(shì)步態(tài)異常，患者自述“左、右像兩個(gè)人”，并自感記憶力下降?；颊呦群蠹佑枚喟桶肥荏w激動(dòng)劑、左旋多巴、安坦、雷沙吉蘭等治療，療效均欠佳。近期患者再次門診復(fù)診，查體示：慌張步態(tài)，面部表情減少，左側(cè)Horner綜合征，右側(cè)肌張力明顯增高，肢體協(xié)同動(dòng)作減少，右側(cè)肢體輕度失用。帕金森綜合評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)分為52分，H-Y分期為3期。認(rèn)知功能評(píng)分顯示，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分為20分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分為20分，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能下降。復(fù)查顱腦磁共振成像檢查（MRI）示：腦萎縮（左側(cè)頂葉、額葉萎縮比右側(cè)明顯）。復(fù)查CTA仍示左側(cè)ICA先天缺如以及左ICA-C7段小動(dòng)脈瘤以及右鎖骨下動(dòng)脈起始部瘤樣擴(kuò)張?；厮莼颊呓?0年的病史，主要特點(diǎn)為：慢性進(jìn)行性加重的右側(cè)肢體沉重、乏力、僵硬，逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體失用以及認(rèn)知功能障礙；查體表現(xiàn)為面具臉，慌張步態(tài)，右側(cè)錐體外系體征，以及對(duì)左旋多巴等對(duì)癥治療效果不佳。根據(jù)《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［4］，該患者在發(fā)病10年后仍局限于單側(cè)受累，且對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)欠佳，排除原發(fā)性帕金森病，考慮為帕金森綜合征。結(jié)合患者既往左側(cè)先天性ICA缺如、左側(cè)Horner綜合征、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，病因診斷考慮先天性ICA缺失相關(guān)的血管性帕金森綜合征（vascular Parkinsonism，VaP）。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

計(jì)算機(jī)檢索PubMed以及萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，檢索時(shí)間為建庫至2022年4月，以“先天性ICA缺失（congenital absence of ICA）”“帕金森綜合征（Parkinsonism）”“血管性帕金森綜合征（Vascular Parkinsonism）”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。增加關(guān)鍵詞“ICA閉塞（ICA occlusion ）”“ICA狹窄（ICA stenosis）”后進(jìn)一步檢索，發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道［5-11］，見表1。

共檢索到與ICA重度狹窄/閉塞且合并明確的錐外系癥狀體征的患者10例，加之本例先天性ICA缺失病例報(bào)道共11例，其中男8例、女3例；年齡41～81歲，平均年齡（68.2±10.7）歲。大部分患者為慢性起病（8例），2例（例5，例6）錐體外系癥狀發(fā)生在手術(shù)后急性偏癱后。所有病例存在明確的ICA重度狹窄/閉塞/缺失；雙側(cè)累及1例，其余均為單側(cè)累及，左側(cè)7例，右側(cè)3例。既往史多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，癥狀特點(diǎn)表現(xiàn)以錐體束、錐體外系（局限性、不對(duì)稱性）以及皮質(zhì)認(rèn)知功能受累（失用、執(zhí)行功能障礙）為主。2例患者合并共濟(jì)失調(diào)，2例患者合并肌陣攣，1例癲癇可能。顱腦MR多表現(xiàn)為ICA狹窄相應(yīng)供血區(qū)局部腦萎縮，部分患者單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦區(qū)代謝減低，血流減少。例10腦組織病理提示運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、視覺皮質(zhì)、背側(cè)蒼白球和前丘腦有許多微觀皮質(zhì)梗死以及大梗死。6例患者給予帕金森藥物治療，僅例1有改善，余5例癥狀均緩解不佳。4例患者給予腦血管病二級(jí)預(yù)防治療（阿司匹林、他汀類藥物等）。最終診斷考慮為皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（corticobasal syndrome，CBS）7例，腦血管病3例。本例患者診斷為先天性ICA缺失相關(guān)的VaP，CBS待排除。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞/狹窄與帕金森綜合征的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Table 1 Review of the literature on internal carotid artery occlusion/stenosis and Parkinson's syndrome

3 討論

先天性ICA缺失是一種罕見的腦血管發(fā)育異常。1968年由LIE［12］首次報(bào)道了6種側(cè)枝代償形式的先天性ICA缺失，至今文獻(xiàn)報(bào)道百例左右。先天性ICA缺失以左側(cè)多見，發(fā)病率約為右側(cè)的3倍，也可以累及雙側(cè)。ICA異常單獨(dú)存在時(shí)很少引起癥狀。大多數(shù)情況下由對(duì)側(cè) ICA和通過Willis 環(huán)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)提供血流，或者通過持續(xù)的原始通路（即海綿間吻合）［13-14］或來自頸外動(dòng)脈的經(jīng)顱側(cè)支循環(huán)提供血流。先天性ICA缺失本身不會(huì)引起異常癥狀，但與之相關(guān)的其他腦血管血供異常［3］。ZHANG等［2］報(bào)道了64例先天性ICA缺失病例，臨床癥狀譜從無癥狀到先天性Horner綜合征、視野缺損或視力下降、搏動(dòng)性耳鳴、三叉神經(jīng)痛等，且存在在老年人群中TIA好發(fā)、年輕人群中SAH以及發(fā)育遲緩常見等特點(diǎn)；該人群中Lie A 型和Lie B型為單側(cè)ICA發(fā)育不全中最常見的類型。

本例患者在早年就診時(shí)頸部CTA已顯示先天性左側(cè)ICA缺失，伴有左ICA-C7段小動(dòng)脈瘤以及右鎖骨下動(dòng)脈起始部瘤樣擴(kuò)張，缺如側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈均通過前交通動(dòng)脈由對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血，符合Lie B型改變。臨床癥狀、體征表現(xiàn)為左側(cè)先天性Horner綜合征，應(yīng)與頸交感神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)。該患者在早期還表現(xiàn)為右側(cè)錐體束征，右側(cè)錐體外系受累的征象。經(jīng)近7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體癥狀逐漸加重，左側(cè)無受累，呈明顯的不對(duì)稱性；還逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體失用與認(rèn)知功能障礙，常規(guī)抗帕金森藥物治療欠佳，因此，考慮該患者的發(fā)病機(jī)制是在先天性ICA缺失的基礎(chǔ)上，血管相關(guān)的發(fā)病機(jī)制所致的VaP。典型的VaP多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，殼核蒼白球丘腦通路上關(guān)鍵部位的梗死或丘腦皮質(zhì)通路上彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)小血管病變，均可產(chǎn)生“下半身帕金森綜合征”［15］，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的步態(tài)異常，伴有錐體束征、大小便失禁，對(duì)多巴胺藥物反應(yīng)差等。該患者臨床經(jīng)過及表現(xiàn)不符合典型的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的VaP表現(xiàn)，影像學(xué)上也未見相關(guān)部位受累的征象，因此推測(cè)本例患者的發(fā)病機(jī)制應(yīng)與經(jīng)典的VaP不同。

CBS被歸類為非典型帕金森病，以運(yùn)動(dòng)和高級(jí)皮質(zhì)功能障礙為特征。CBS與皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasal degeneration，CBD）相關(guān)，但CBD是神經(jīng)病理學(xué)術(shù)語，描述了“異常過度磷酸化的4R tau蛋白沉積在皮質(zhì)、腦干和基底神經(jīng)節(jié)中”的一種病理狀態(tài)［16］。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可發(fā)現(xiàn)，在有錐體外系癥狀、認(rèn)知障礙和不對(duì)稱腦萎縮證據(jù)的患者中要考慮慢性低灌注和大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的重要性［5-11，17］。推測(cè)部分CBS可由ICA閉塞相關(guān)的血管所致，ICA閉塞和某些腦區(qū)腦血流的連續(xù)耗竭引起血流量減少與病理性氧氣攝取量增加，引起皮質(zhì)和基底核神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的慢性病理變化，導(dǎo)致CBS樣癥狀。通過本次報(bào)道的病例以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，所有存在明確ICA缺失/慢性ICA閉塞現(xiàn)象的患者，在臨床癥狀上排除錐體束征外，錐體外系癥狀以及皮質(zhì)功能損害非常突出，同時(shí)影像學(xué)也提示相應(yīng)供血區(qū)腦萎縮、代謝減少以及血流量減少，均支持血管發(fā)病機(jī)制。例10死后腦組織病理也提示腦血管病的改變。2016年ALI等［18］通過PET和SPECT研究進(jìn)一步證實(shí)，CBS患者糖代謝和腦血流減少的分布模式不對(duì)稱，臨床癥狀較重一側(cè)的對(duì)側(cè)額頂葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（如尾狀核和殼核）受影響更大。因此，結(jié)合本例患者先天性左側(cè)ICA缺失，漸進(jìn)性加重的皮質(zhì)功能（認(rèn)知功能，失用）和皮質(zhì)下功能（皮質(zhì)感覺障礙、肌張力障礙）障礙，10年病程中仍局限于右側(cè)肢體，常規(guī)帕金森藥物治療無效，慢性血管機(jī)制介導(dǎo)的CBS不能排除，這需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

綜上所述，先天性ICA缺失是一種罕見的腦血管發(fā)育異常疾病，可通過常規(guī)頭頸CTA或MRA篩查確診，需注意識(shí)別其各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如Horner綜合征、搏動(dòng)性耳鳴、TIA等。但如果同時(shí)出現(xiàn)錐體外系癥狀、認(rèn)知障礙和不對(duì)稱腦萎縮證據(jù)，需考慮血管機(jī)制相關(guān)的CBS可能。

作者貢獻(xiàn)：孫小玲負(fù)責(zé)病例收集、文獻(xiàn)檢索、論文起草；李志軍負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。