“透熱轉(zhuǎn)氣法”在銀屑病治療中的應用探討*

柴 進 許鵬光

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

銀屑病是一種以上覆銀白色鱗屑的紅色丘疹和斑塊為特征的一種炎癥性皮膚病，臨床上主要分為尋常型、紅皮病型、關節(jié)病型和膿皰型［1］。中醫(yī)將該病稱為“白疕”，其病因復雜，古今醫(yī)家對其論治尚未統(tǒng)一，近代中醫(yī)對銀屑病的辨證認識逐漸建立了“辨血為主，從血論治”的辨證思路，確立了血熱證、血瘀證、血燥證等證型，其中血熱證是銀屑病的核心病機也是最常見證候［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為銀屑病的發(fā)病受遺傳、感染、環(huán)境等因素影響，多種原因共同作用而發(fā)?。?］。筆者依據(jù)“讀經(jīng)典，做臨床”的學習思路，在溫病學理論的指導下，以“血熱論”為方向，探討溫病“透熱轉(zhuǎn)氣法”在銀屑病治療中的應用。

1 理論依據(jù)

“透熱轉(zhuǎn)氣”最早見于《吳醫(yī)匯講》，書中收集的葉天士的《溫證論治》記載“乍入營分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解”［4］；王孟英在將其引入《溫熱經(jīng)緯》后，總結(jié)為“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”［4］。以后版本，多以此為準。“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”，指在清營熱的同時使用清輕宣透藥物，將營熱轉(zhuǎn)出氣分。其核心在于“透”，即給邪以出路［6］，在疾病階段上不拘泥于營分及氣分，治法上也不局限于清輕宣透，其次不忘固護脾胃之氣及陰液，做到“邪去而正安”?？偠灾?，既不能因忌憚體虛而閉門留寇，也不能盲目祛邪而濫用攻伐［7］。而在溫病學理論中認為“營為血之表”，營分證與血分證的病變部位都在血脈中，二者僅有程度和輕重的不同，營分證為血分證的輕淺階［8］。血脈中熱邪輕，則營陰受損；血脈中熱邪重，則耗血、動血。故“透熱轉(zhuǎn)氣”，其不僅清營分邪熱，亦清血分邪熱，故無論熱在營血，均可依此法透邪外出。

對于銀屑病的病機而言，多以“血熱”立論，主要辯證為血熱證，后期可見血燥證及血瘀證［4］。早在20世紀，趙炳南老先生在其經(jīng)驗集中闡明：血熱的發(fā)生與機體及體質(zhì)有莫大關系［5］。由此筆者認為銀屑病患者血分素熱，正常時素體血分之熱可自透出，雖熱而不甚，故不發(fā)病，待外邪侵襲、七情內(nèi)傷或臟腑功能失調(diào)等，致機體邪熱旺盛或氣機郁阻，血分素熱無法外透，熱郁則甚故而發(fā)病。衛(wèi)氣營血辨證則適用于整個疾病過程，衛(wèi)分證多見于尋常型銀屑病，氣分證多見于尋常型進行期、紅皮病型早期、膿皰型、關節(jié)型，營血分證則可見于各型中后期，癥狀較重者［6］。血分熱邪，無法外透則機體發(fā)病，血熱動血耗血、化燥生風，故見紅斑，脫屑，瘙癢；熱邪傷陰，久而成瘀，故見斑塊；熱毒熾盛則見皮膚彌漫性潮紅；熱毒夾濕故見膿皰，濕邪重則可見舌暗、苔膩，熱邪重則見舌紅、苔少。若病情持久或反復，則血熱傷及脈絡，致使患者脈絡受損，較弱刺激可誘發(fā)或加重病情，而每次復發(fā)便有加重之勢，亦可見患者皮膚無法恢復本色。

“透熱轉(zhuǎn)氣”被認為是整個溫病治療過程中的原則［6］，那么“透熱轉(zhuǎn)氣”亦是從“衛(wèi)氣營血”辨證論治銀屑病的原則。具體治法而言趙紹琴老先生則認為：對“透熱轉(zhuǎn)氣”的理解不應該局限在營分，“透熱轉(zhuǎn)氣”應該是通過祛除氣營之間的障礙，如痰濁、濕熱、瘀血、食滯等；或扭轉(zhuǎn)誤治（多為過于寒涼而致涼遏冰伏），使氣機宣暢，邪氣從氣分轉(zhuǎn)出衛(wèi)分而解［7］；而劉景源教授總結(jié)認為：使熱邪透出而解，必須滿足兩個條件：1）衛(wèi)氣二分熱勢要比營分低；2）衛(wèi)氣二分氣機必須通暢［8］。綜合以上觀點，在治療上“透熱轉(zhuǎn)氣法”即為清熱和通暢氣機之法。在臨床中，銀屑病患者病情有隨疾病反復次數(shù)增多，病情加重或更易復發(fā)的特點，這是由于在當今銀屑病患者病情復雜的緣故。今人物質(zhì)資源較前人極大的豐富，致脾胃常虛，濕濁遂生，濕熱相互搏結(jié)；再嗜食辛辣，致津液虧虛，燥邪遂生，加之血熱熏灼，煉津成痰；血熱日久生瘀，故銀屑病患者久病則見痰熱濁瘀。而大多中醫(yī)從血熱論治，過用苦寒之品，熱雖清而痰瘀愈重，是病情加重和更易復發(fā)的重要原因。而銀屑病患者雖血熱，但亦有治愈期，因其血熱自可透出。大禹治水，重在疏導，銀屑病的治療也是重在通暢氣機，給熱以出路，而非清血熱，僅于患者血熱炙盛時，則可涼血以急則治其標?！巴笩徂D(zhuǎn)氣法”治療銀屑病，以此為理論基礎，主方選清營湯［9］，并結(jié)合具體皮損、證型及病程配伍不同方藥。

2 臨床應用

2.1 尋常型銀屑病進行期的治療 本期以新的皮損不斷出現(xiàn)，色紅，常伴同型反應為特點。該期血分熱勢上升，病情加重。初起患者多有上呼吸道炎癥，實為外感邪氣侵襲機體，肺氣不宣故咽部不適，肺氣郁閉，則血熱不透，熱郁成邪，故而發(fā)病。此時當以祛表邪為要，表邪祛，則血熱透。方選清營湯合桂枝湯、麻黃湯、銀翹散、桑杏湯等，當依所辨具體犯表之邪來加減用藥。然需注意的是麻黃、桂枝藥等藥性溫，且桂枝有暢旺營血之功，為防止其辛溫添熱、加重病情故一般當輔以涼潤之品，且用藥當中病即止，溫潤之性的養(yǎng)血藥，如當歸等，用量也不應過大。若表邪未解或入里化熱，出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，則血分邪熱壅盛，此時病情急劇加重，急則治其標，治療當重在涼血解毒，配和透熱解表之品，熱盛傷陰，還應適當配伍養(yǎng)陰活血之品，方選清營湯合白虎湯、犀角地黃湯等。亦有患者因七情內(nèi)郁，郁而化火，此時既有氣機瘀滯又伴臟腑邪熱，故血熱不透。此時當配伍清熱疏肝之品，方選清營湯合丹梔逍遙散，氣機順、邪熱祛，則血熱可自透。依具體情況，適當加減行氣及清熱之品。部分患者偏食腥發(fā)，易致脾胃不和，進一步則可見氣滯不暢，濕熱互結(jié)。濕邪為病最是纏綿，該類患者可見病情易反復，治愈時間長等特點。患者脾胃功能不改善，氣機難暢，濕熱難除，此時當清利濕熱，宣通氣機，則血熱可透，方選清營湯合龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、除濕胃苓湯、二陳湯等，除此之外當長期調(diào)理脾胃，方能最大限度滿足患者不復發(fā)的治療期望。更有患者可因肝腎陰陽的不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)虛陽外越、陰虛內(nèi)熱的證候，再發(fā)展則會形成寒熱虛實夾雜的錯綜復雜的證候。此時熱雖易透，但正氣已傷血脈難復，病情易持續(xù)或復發(fā)，故難治，當以預防為主，早期注重臟腑及氣血的調(diào)理以減少發(fā)病。方選清營湯合四物湯、四君子湯、腎氣丸、六味地黃丸等方加減。

2.2 尋常型銀屑病靜止期的治療 本期無新發(fā)皮損出現(xiàn)，部分皮損色澤變暗。該期血分熱勢不漲，故病情持續(xù)。持續(xù)的原因有三，一為血分熱邪雖已外透然不能盡透，殘熱余留，此時當維持原進行期的治療方法，方選清營湯，并適當加用清熱、扶正、活血之品；二為血分熱雖可透，然熱郁成毒，血絡已傷，斑疹難消，此時當維持原進行期的治療方法，方選清營湯，并適當加用解毒、養(yǎng)血、通絡之品；三為血分熱雖已透，然久病耗血傷血，血虛無以養(yǎng)潤肌膚，此時當維持原進行期的治療方法，方選清營湯，并適當加用養(yǎng)血、活血之品。

2.3 尋常型銀屑病消退期的治療 本期皮損色澤變淡，范圍變小，逐漸消退。該期血分熱勢下降，故病情好轉(zhuǎn)。此時病情雖向好的方向發(fā)展，亦有重燃加重的可能，當繼續(xù)用藥治療。對比上期，此期清營湯中清熱之品可適當減量。熱邪漸去，久病傷及陰血或素體血熱陰傷明顯者，可見津虧、血虛或血瘀，方選清營湯合增液湯、四物湯，血瘀配伍桃紅四物湯，但活血亦是傷血，關于活血則需把握度，不可太過。老年人及小孩或常服寒涼者，方選清營湯合四君子湯等顧護脾胃。并可告訴患者平素可用薄荷、西洋參泡水代茶飲，一是透熱，防止熱郁，二是充養(yǎng)氣陰。患者也應當調(diào)暢情志，適當鍛煉，增強體質(zhì)，避免感冒。

2.4 特殊類型銀屑病的治療 患者初患病時，多見點滴型銀屑病，應透熱轉(zhuǎn)氣、引邪外出即可，當避免過用寒涼，以防傷及正氣或寒凝血脈。斑塊型銀屑病應在透熱轉(zhuǎn)氣的基礎上配合養(yǎng)陰、活血及溫通之法，熱久傷陰，陰傷陽損，故病雖為熱邪所致，此時亦可用溫通之法。熱邪過盛或失治誤治使熱邪持續(xù)不減，則可出現(xiàn)氣營兩燔、氣血兩燔，表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅，撫之灼熱，按之褪色，全身大量鱗屑，可伴有發(fā)熱及全身腫脹，即為紅皮病型銀屑病，治療當急則治其標，重用清熱輔以宣通氣機，熱邪得清則疾病可控，此時可在清營湯的基礎上加用化斑湯、清瘟敗毒飲、犀角地黃湯等，恢復期當在防止疾病反復的前提下，適當配伍養(yǎng)陰健脾之品。若機體內(nèi)生或外傷濕邪，濕阻氣機，血熱難透，郁而成邪，二邪相互交織，合而為毒，皮損表現(xiàn)為紅斑基礎上伴發(fā)膿皰見高熱者，即膿皰型銀屑病，膿皰型銀屑病首先應辨別濕熱偏盛，濕邪重者，濕阻氣機，當以疏通氣機為要，清熱為輔，可選用利濕燥濕之品，濕邪去則氣機自通，濕為陰邪，亦傷陽氣，治療后期應當配合少量溫陽之品；熱邪重者，當清熱及疏通氣機并重，氣機不通熱難消，邪熱傷津，治療后期應當配合養(yǎng)陰生津之品，方選清營湯合萆薢滲濕湯加減。

3 病案舉例

患某，女性，21歲，學生，于2020年9月10日于我院就診，因5 d前淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，次日全身皮膚出現(xiàn)紅色斑點、上覆鱗屑，伴瘙癢，發(fā)病以來未行任何治療，病情遂逐漸加重，斑點增大、融合成片，現(xiàn)全身可見散在多發(fā)片狀紅斑、伴脫屑、瘙癢，時有畏寒、發(fā)熱，舌紅絳，有裂紋，苔薄黃，脈弦數(shù)。患者自訴既往體健，否銀屑病史，否認家族史。查體：體溫38.9℃，脈搏 108 次∕min、呼吸 22 次∕min、血壓 110∕80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），體格檢查：扁桃體Ⅰ°腫大，可觸及多個腫大頜下淋巴結(jié)，觸痛（+），其余未見異常。專科情況：全身可見形狀不同大小不等的紅斑、丘疹及脫屑，上覆銀白色鱗屑，刮之可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血現(xiàn)象，無束狀發(fā)、頂針甲。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.60×109∕L、中性粒細胞計數(shù)15.11×109∕L、淋巴細胞計數(shù)0.85×109∕L。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查等，中醫(yī)診斷：白疕?。ㄑ獰嶙C）。西醫(yī)診斷：1）尋常型銀屑病，2）急性上呼吸道感染。治療：1）中醫(yī)以祛風透熱，涼血解毒為原則，方選清營湯加減：生地黃30 g，竹葉6 g，連翹 15 g，黃芩 10 g，玄參 15 g，金銀花 15 g，防風15 g，薄荷6 g（后下），丹參15 g，甘草6 g。3劑，每日1劑、分早晚水煎服。2）外用卡泊三醇軟膏，每日2次皮損處涂抹外用。二診：全身瘙癢較前減輕，除首診當天未再發(fā)熱。體格檢查：扁桃體Ⅰ°腫大，可觸及多個腫大頜下淋巴結(jié)，觸痛（±），其余未見異常。舌紅，有裂紋，苔薄黃，脈弦數(shù)。專科情況：頭部及軀干部分皮損較前變淡，雙小腿少許新出皮損。調(diào)整方劑：改連翹為20 g，加用天花粉15 g，川牛膝6 g，繼續(xù)服藥3劑，余治療同前。三診：全身無瘙癢，無發(fā)熱。舌紅，有裂紋，苔薄白，脈弦。體格檢查：扁桃體無腫大，可觸及腫大頜下淋巴結(jié)，觸痛（±），其余未見異常。?？魄闆r：全身皮損變淡且無新出皮損。改生地黃30 g，繼服前方3劑，余治療同前。四診：全身無瘙癢，無發(fā)熱。舌淡紅，有裂紋，苔薄白，脈弦。體格檢查：可觸及腫大頜下淋巴結(jié)，觸痛（±），其余未見異常。?？魄闆r：軀干及雙上肢大部皮損已愈，留有色素沉著，雙下肢紅斑大部變淡。調(diào)整方劑：改生地黃、連翹為15 g，去防風，加麥冬15 g，當歸15 g，川芎10 g，茯苓12 g，生白術(shù)15 g?？诜兴?劑，每日1劑，停止外用卡泊三醇軟膏。四診1周后隨訪患者全身紅斑、丘疹消退，僅留有色素沉著，當前患者疾病臨床痊愈。1個月及3個月后隨訪，患者訴再無復發(fā)。

按：患者素體血熱，外感邪氣襲表致表郁氣閉，正邪相爭，體溫升高，故血分素熱不得透，郁而成邪，灼傷血絡，迫血妄行，則發(fā)為紅斑，血熱化燥，則生鱗屑。當急投以透表清熱之品，表郁得宣，熱勢得退，血熱得透，病情逐漸好轉(zhuǎn)。又恐其藥物寒涼傷胃，以及血熱耗傷陰血，故后期添以顧護脾胃及養(yǎng)陰、補血、活血之品，使患者氣血得以恢復原態(tài)，進而減少復發(fā)。

4 結(jié)語

從病理角度看，“透熱轉(zhuǎn)氣”是作為外感溫病熱入營血的重要的治療法則，且療效確切［10-12］。由此反向推論可以得出：從生理角度看，它所揭示的溫邪的傳變通路，同時也是我們機體內(nèi)熱由里而外散發(fā)的重要途徑［13］，因此“透熱轉(zhuǎn)氣”雖為外感溫邪的治療方法，但是用于其他疾病之中亦是收效頗豐，如銀屑病。而先賢前輩們的諸多中醫(yī)理論亦是如此，其中價值值得我們做進一步探討。