三維CT重建及MRI在復雜性脛骨平臺骨折中的臨床應用價值

高瓊 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院 （遼寧 遼陽 111000）

內容提要： 目的：探討臨床在診斷復雜性脛骨平臺骨折患者時，予以三維CT重建及MRI檢查的應用價值。方法：研究以2018年6月～2020年6月來本院接受診治的48例復雜性脛骨平臺骨折患者進行研究，均予以三維CT重建及MRI檢查，對比兩種診斷方法的符合率。結果：2種檢查方法診斷符合率與骨折分型準確率對比，無顯著性差異（P>0.05）；三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質量顯著優(yōu)于MRI檢查，MRI檢查周圍損傷顯像質量評分顯著高于三維CT重建檢查（P<0.05）；患者經不同手術方式治療后，平均隨訪（29.8±3.2）個月，手術時間平均為（1.9±0.5）h，術中失血量平均（434.2±85.9）mL。大部分患者骨折愈合情況良好。結論：臨床在診斷復雜性脛骨平臺骨折患者時，以三維CT重建及MRI檢查診斷，均具有較高診斷率，必要時可聯(lián)合2種方法實施診斷，進而為臨床制定手術方案提供可靠依據。

在臨床創(chuàng)傷性骨折疾病中，脛骨平臺骨折是常見的一種類型，常伴隨著出現(xiàn)半月板受損、膝關節(jié)韌帶受損或關節(jié)軟骨受損等癥狀，大多是由于直接暴力或者間接暴力所造成的[1,2]。對于人體而言，脛骨平臺屬于膝關節(jié)重要負荷結構，主要包括半月板、關節(jié)內韌帶、脛骨及腓骨等結構，一旦脛骨平臺發(fā)生骨折后，軟骨面會受到破壞，導致關節(jié)周圍合并出現(xiàn)水腫癥狀、關節(jié)腔積血等，具有較高致殘率，若發(fā)生處理不當或者漏診現(xiàn)象，都有可能導致患者出現(xiàn)膝關節(jié)畸形等問題，進而引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，對預后造成不良影響。故而及時明確骨折類型，對臨床制定治療方案，改善患者預后起著重要作用[3,4]。本研究將48例來院就醫(yī)的復雜性脛骨平臺骨折患者作為研究對象，探討以三維CT重建及MRI檢查的意義，現(xiàn)展開分析匯總。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組納入對象為48例存在復雜脛骨平臺骨折的患者，研究時間為2018年6月～2020年6月，其中男性患者28例，女性20例，年齡20～78歲，平均（50.1±7.9）歲。根據Schatzker分型，有10例為Ⅲ型、有20例為Ⅴ型、有18例為Ⅵ型；受傷原因：有22例患者因交通事故致傷，有8例患者因高處墜落致傷，有10例患者因重物砸致傷，有8例為自行車或者電瓶車摔傷。骨折類型：有2例患者并發(fā)膝關節(jié)血管神經傷，4例患者半月板傷、7例側副韌帶傷、5例后交叉韌帶傷、7例并發(fā)膝關節(jié)前交叉韌帶傷、12例患者危及生命，存在胸腹臟器傷并發(fā)多發(fā)性骨折。

納入標準：①經手術證實為復雜性脛骨平臺骨折；②有齊全病例資料；③由同組醫(yī)師診斷及治療；

排除標準：①精神、意識障礙者；②骨折類型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者；③無法及時接受MRI或三維CT重建檢查。

1.2 方法

MRI檢查。檢查設備為飛利浦核磁共振儀，并應用膝關節(jié)專用線圈輔助檢查；檢查方法：調整患者體位為仰臥伸直位，首先引導患者先將腳部進床，之后外旋膝部至10°～15°左右，快速以自旋回波序列展開矢狀位掃描，將頻譜預飽進行冠狀位掃描，以反轉恢復序列進行軸位掃描。在掃描過程中，結合患者掃描部位來選擇相應線圈。具體掃描參數(shù)設置如下：①T1W1序列：將TR設置為460ms，將TE設置為12ms；②T2W1序列：將TR設置為940ms，將TE設置為26ms；③矢狀面STIR序列：將TR設置為3100ms，將TE設置為14ms，將T1位設置為130ms。將層厚設置為4mm，將層間隔設置為0.4mm，將矩陣設置為256×256。

三維CT重建檢查。檢查設備：飛利浦螺旋CT機，檢查方法：調整患者體位為仰臥位，自脛腓骨上段掃描至股骨下段，具體掃描參數(shù)如下：將管電壓設置為120kV，將電力設置為95mA～105mA，將層厚設置為0.625mm～1.25mm，將螺距設置為1:1.5，。在掃描后重建時，以0.75mm骨算法進行重建，對冠狀位圖像、矢狀位圖像及軸位圖像以多平面重建進行觀察。

手術方法：①雙切口單鋼板法，有15例患者接受該手術方法，其中男性9例，女性6例，年齡21～55歲，平均（37.8±10.0）歲，隨訪時間平均為31.0個月。具體手術操作方法如下：由脛骨外側踝上緣處向著內下取一條弧形切口，直到脛骨結節(jié)的下方處，切口長度大約為15cm，然后順著切口依次切開皮膚及皮下組織、深筋膜，朝外側進行剝離，充分暴露出脛骨的外側平臺，之后切開冠狀形韌帶，在直視狀態(tài)下，將脛骨的外側平臺充分露出來，經C型X線機透視下，對脛骨的內側平臺以克氏針實施復位與撬拔處理，并將“L”形的支持鋼板或者是高爾夫鋼板安置在脛骨的外側踝位置，并將鋼板固定，必要時可為患者置入異體骨或者自體骨；②膝內外側雙切口雙鋼板法，有12例患者接受此手術，男女各占比8例與4例，年齡34～78歲，對本組患者所展開的隨訪時間在28.9個月。從患者膝前外側位置取1個切口，并于脛骨外側平臺的內后緣位置取1條弧形切口，切口長度均在12～15cm，需注意的是2條切口寬度應在8cm以上。然后依次將皮膚、皮下組織與深筋膜切開，至脛骨內側平臺的后側緣位置，剝離開鼓膜后，將脛骨內側平臺和內后側緣顯露出來，結合術前MRI及CT檢查結果，以及關節(jié)面的塌陷情況，首先復位內側的平臺，之后將其作為標志，撬位及復位外側平臺的骨折處，使用雙鋼板螺釘來固定，結合患者情況，酌情將異體骨或自體骨置入；③膝前正中直切口雙鋼板法，該組患者共有21例，其中男性與女性各11例與10例，年齡20～62歲，平均（41.0±7.8）歲，對其展開隨訪時間平均是23.6個月。于膝前的正中處取1條直切口，從髕上2cm位置，經髕骨正中、脛骨結節(jié)止點到脛骨中上段前嵴位置，切口長度大概在18～20cm。之后依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切口，對深筋膜實施分離處理，知道內外側髁。按照手術前膝關MRI、CT等檢查結果，具體設計出相應手術方案。對于內側關節(jié)面并未發(fā)生坍陷者，不需要切開其膝關節(jié)內側關節(jié)囊，只需適度對骨膜進行剝離，顯露出脛骨內側平臺骨折端，先實施復位處理，臨時以克氏針固定后，安置在重建的鋼板上，使用螺釘來固定。在空虛處將異體骨或者自體骨置入。在完成骨折復位操作后，安置上“L”形的支撐鋼板，以螺釘進行固定。為了降低患者術后發(fā)生并發(fā)癥，可指導患者對患肢展開“三點式”抬臀、合理進行咳嗽與深呼吸，叮囑患者多加飲水；可采取氣壓泵對患者展開早期或者被動下肢關節(jié)活動，以此來降低患者下肢發(fā)生深靜脈血栓的概率；結合患者病情與恢復情況，為其制定出個性化康復訓練計劃，指導患者展開關節(jié)活動度與肌力增強訓練，每次30～60min，每日鍛煉4組；術后對患者疼痛部位、疼痛程度、疼痛性質及持續(xù)時間進行評估，結合患者實際情況，予以局部制動、抬高患肢等方式來鎮(zhèn)痛，也可給予其應用止痛藥物。

1.3 觀察指標與判定標準

①兩種檢查方法診斷符合率與骨折分型準確率對比；②兩種檢查方法顯像質量情況對比，包括骨折部位、骨折位移情況、骨折粉碎程度、骨折缺損情況及周圍損傷等，以0～2分進行評定，評分越高，表明顯像質量越好；③統(tǒng)計患者治療情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

本文數(shù)據以SPSS18.0軟件分析，以百分數(shù)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以±s表示計量資料，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩種檢查方法診斷符合率與骨折分型準確率對比

MRI檢查（n=48）：診斷符合例數(shù)為45例，符合率93.75%；骨折分型準確例數(shù)為42例，準確率為87.5%。

三維CT重建檢查（n=48）：診斷符合例數(shù)為46例，符合率95.8%；骨折分型準確例數(shù)為43例，準確率為89.58%。

兩種檢查診斷符合率與骨折分型準確率對比，組間無顯著性差異（χ2=0.2110、0.1027，P>0.05）。

2.2 兩種檢查方法顯像質量情況對比

MRI檢查（n=48）：骨折部位（1.40±0.35）分、骨折位移情況（1.60±0.23）分、骨折粉碎程度（1.25±0.27）分、骨折缺損情況（1.05±0.12）分、周圍損傷（1.70±0.35）分。

三維CT重建檢查（n=48）：骨折部位（1.45±0.42）分、骨折位移情況（1.63±0.30）分、骨折粉碎程度（1.68±0.20）分、骨折缺損情況（1.51±0.18）分、周圍損傷（1.28±0.21）分。

經對比兩種檢查方法骨折部位與骨折位移情況，無顯著性差異（t=0.6336、0.5498，P>0.05）；對比骨折粉碎程度與骨折缺損情況，三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質量顯著優(yōu)于MRI檢查，t=8.8662、14.7317，P<0.05，但MRI檢查周圍損傷顯像質量評分顯著高于三維CT重建檢查，組間對比存在明顯差異性（t=7.1290，P<0.05）。

2.3 分析本組患者手術治療情況

本組對象隨訪時間在10～78個月，平均（29.8±3.2）個月，手術時間平均為（1.9±0.5）h，術中失血量平均（434.2±85.9）mL。在手術過程中，有1例患者隱神經髕下支受損；經分析患者骨折愈合情況，47例骨折Ⅰ期愈合，1例延期愈合，在受傷后8個月實施自體髂骨取骨與更換內固定治療后，在術后10個月時順利愈合；經分析術后感染情況，有2例患者出現(xiàn)深淺部位感染，其中1例為皮膚缺血壞死、軟組織受損、淺表感染，經予以傷口清創(chuàng)及隱神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣覆蓋后治愈；另1例患者在術后第10天時，存在傷口深部感染與急性化膿性骨髓炎，通過單純以滴吸引流法展開為期4周治療后，顯示治療無效，之后拆除內固定，實施外固定支架固定，并加入滴吸引流，在3周后患者痊愈。

3.討論

對于人體膝關節(jié)而言，脛骨平臺是其活動及承重的一個重要負荷結構，可幫助膝關節(jié)發(fā)揮出正常功能。一旦脛骨平臺受到直接或者間接暴力后，易發(fā)生骨折癥狀，促使關節(jié)韌帶與關節(jié)結構受到損害，進而降低膝關節(jié)功能，促使人們活動受到限制，嚴重影響到患者日常生活與生活質。目前手術治療是一種有效手段，通過結合患者病情，合理選擇手術方式，可得到顯著療效。臨床上將復雜性脛骨平臺骨折定義為Schatzker分型中等級為Ⅴ型與Ⅵ型的患者，或者是在AO分型中等級為C型骨折的患者[5]。由于該類患者骨折損傷較為復雜，不僅臨床治療難度比較大，而且在后期時患者易出現(xiàn)一些后遺癥，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、伸屈活動存在障礙以及膝關節(jié)不穩(wěn)等。故而，盡早明確患者骨折類型，可為手術方案制定提供科學、可靠的依據，同時還能確保手術成功開展，提高手術效果。膝關節(jié)作為人體浮腫重要關節(jié)，其解剖結果較為復雜，若以傳統(tǒng)的X射線片進行拍攝，影像結果可顯示出重疊影響，并且清晰度不理想，脛骨平臺通常會以弧形曲線在X射線片上顯示，曲線后的脛骨平臺后側骨折與曲線投影影像易發(fā)生重疊現(xiàn)象，因此X射線片無法將細小的骨折及關切面輕微塌陷的骨折現(xiàn)象全面表達出來，不能實現(xiàn)立體顯像的目的，不利于臨床醫(yī)師準確對細小骨折和重疊處骨折進行區(qū)分，易增加誤診或者漏診事件的發(fā)生，對診斷結果造成不良影響。而MRI可多參數(shù)、多層面、多方位成像，且對于骨骼和軟組織分辨率較高，可將骨骼肌周圍軟組織外形變化情況與骨骼內部異常變化清楚顯示出來；三維CT重建則能夠去除掉其他的軟骨組織，將脛骨平臺的立體圖像與大致的解剖結構顯示出來，能夠從各個角度上對骨折線進行觀察，可為臨床制定手術方案提供依據。本次研究通過對比三維CT重建及MRI檢查在復雜性脛骨平臺骨折中的應用價值，結果顯示，2種檢查方法診斷符合率與骨折分型準確率無明顯差異，但三維CT重建檢查骨折粉碎程度、骨折缺損情況的顯像質量顯著優(yōu)于MRI檢查，而MRI檢查周圍損傷顯像質量評分顯著高于三維CT重建檢查，這表明2種檢查方法均具有較高診斷符合率，可明確骨折分型，通過結合骨折分型為患者展開手術干預，本組患者骨折愈合情況良好，部分患者術后存在感染，經對癥治療后痊愈。

綜上所述，應用三維CT重建技術能夠將脛骨平臺骨折形態(tài)立體、直觀地顯示出來，而MRI檢查可明確關節(jié)軟骨、韌帶受損情況，在必要時臨床可結合這2種檢查方法來確定手術方案。