簡(jiǎn)述DRGs醫(yī)保結(jié)算方式下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

徐力元 常州市第一人民醫(yī)院

引言

醫(yī)療保障對(duì)我們的民生、經(jīng)濟(jì)和國家發(fā)展都有很大的影響，而要想有效地控制醫(yī)療成本的增長，就必須合理地運(yùn)用醫(yī)保，它可以推動(dòng)醫(yī)院的穩(wěn)定、持續(xù)和健康發(fā)展。在推進(jìn)DRGs醫(yī)保結(jié)算模式改革的同時(shí)，醫(yī)院必須積極提升自己的財(cái)務(wù)管理水平，保證自身、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及患者的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)合作共贏。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革，參與醫(yī)保的人數(shù)越來越多，醫(yī)保的結(jié)算方式得到深入發(fā)展、財(cái)務(wù)管理水平也不斷提高。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算中存在的問題

（一）會(huì)計(jì)賬目與財(cái)務(wù)管理要求不明確

從醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的流程分析，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理賬目的操作過程非常煩瑣，會(huì)計(jì)科目也無法得到明確的設(shè)定，醫(yī)院的賬目很難清楚地將醫(yī)保欠費(fèi)額呈現(xiàn)出來，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作帶來極大的影響。目前，我國的醫(yī)?？铐?xiàng)撥付方式都是醫(yī)院上傳患者診療的費(fèi)用信息，然后由省市區(qū)醫(yī)保中心對(duì)信息進(jìn)行計(jì)算、核實(shí)，然后將醫(yī)?？铐?xiàng)撥付給醫(yī)院。醫(yī)保款撥付之前，會(huì)將不符合要求的費(fèi)用篩除，然后根據(jù)5%～10%的比例扣除一定的留存數(shù)，然后剩余款項(xiàng)則可撥付給醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院收到醫(yī)?？铐?xiàng)后要根據(jù)實(shí)際數(shù)額來入賬，沖銷應(yīng)收醫(yī)療款這一選項(xiàng)。

（二）醫(yī)保結(jié)算的效率較低

醫(yī)保結(jié)算的過程有一定的滯后性，因?yàn)榛颊咧委熀笤诮Y(jié)算費(fèi)用的時(shí)候只承擔(dān)自己需要承擔(dān)的部分，其余的費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)核實(shí)后另行結(jié)算。由于我國參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增加，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間需要結(jié)算的金額也越來越大，從而導(dǎo)致醫(yī)院的應(yīng)收賬款與醫(yī)?？铐?xiàng)撥付的時(shí)間有一定的出入，因此出現(xiàn)了醫(yī)?？铐?xiàng)結(jié)算滯后的情況。針對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行分析，醫(yī)院中存在著當(dāng)月發(fā)放的醫(yī)?？铐?xiàng)被延遲到下月發(fā)放的情況，醫(yī)療保險(xiǎn)中的留存款也會(huì)拖延到年底或第二年再發(fā)放，這導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算滯后性問題的產(chǎn)生，不利于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作帶來不小的影響，要促進(jìn)DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的落實(shí)、提高財(cái)務(wù)管理水平，那么重要的就是解決醫(yī)保結(jié)算滯后性的問題。

（三）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理機(jī)制不夠完善

淺析當(dāng)前醫(yī)院財(cái)政管理現(xiàn)狀，在財(cái)務(wù)管理流程中缺乏預(yù)算管理，也就是說，醫(yī)院在實(shí)施財(cái)務(wù)管理的過程中未能對(duì)未來一年的醫(yī)保金額進(jìn)行一個(gè)大體的估算。由于缺乏對(duì)醫(yī)保結(jié)算金額的預(yù)算，因此患者就診后醫(yī)院只會(huì)關(guān)注醫(yī)保中心的費(fèi)用審核，忽略了財(cái)務(wù)管理，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理無法發(fā)揮作用。同時(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作中，在預(yù)決算編制的過程中，若是未能實(shí)施預(yù)算管理，那么就會(huì)導(dǎo)致管理人員在處理醫(yī)院賬目的時(shí)候?qū)⑵胀ㄙ~目與醫(yī)保賬目混淆，因此導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作出現(xiàn)問題，甚至?xí)o醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益帶來損失。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，必須針對(duì)制度上存在的不足進(jìn)行彌補(bǔ)，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理機(jī)制的完善，才能保證醫(yī)院的整體效益。

（四）異地醫(yī)保結(jié)算機(jī)制不完善

目前，我國致力于推動(dòng)異地醫(yī)保結(jié)算機(jī)制的落實(shí)，不過異地結(jié)算也僅限于本人來就診，隨著我國人口流動(dòng)量的增大，一些外來人員就診后在實(shí)施醫(yī)保報(bào)銷的時(shí)候，需要回到戶籍所在地才可以辦理，對(duì)患者來說帶來極大的不便，甚至還會(huì)耽誤醫(yī)保的報(bào)銷。我國的異地醫(yī)保結(jié)算機(jī)制還有很多的不足，是因?yàn)獒t(yī)院之間的信息共享和傳遞不及時(shí)，導(dǎo)致信息的核對(duì)效率較差；異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間關(guān)于醫(yī)保核算的方式有一定的差異，因此各地區(qū)醫(yī)保結(jié)算無法得到統(tǒng)一。

（五）醫(yī)保月度結(jié)算與實(shí)際費(fèi)用有一定的差異

從醫(yī)保結(jié)算的實(shí)際情況分析，依然存在著醫(yī)保定額結(jié)算時(shí)與醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用差距較大的情況。分析原因，是醫(yī)院每個(gè)月接收的患者數(shù)量不同，患者就診的數(shù)量與季節(jié)、病情流行等有一定的關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照月度定額結(jié)算方式開展醫(yī)保結(jié)算，每個(gè)月的結(jié)算額度為520萬元，在一年的1—4月，統(tǒng)籌基金等額總數(shù)與實(shí)際費(fèi)用基本相符，由于天氣變化的原因，導(dǎo)致就診患者的數(shù)量和醫(yī)保費(fèi)用明顯增加，實(shí)際數(shù)額就會(huì)高于定額，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有一定的差距。

（六）管理人員的綜合水平較差

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理人員的工作主要集中在會(huì)計(jì)核算等方面。財(cái)務(wù)審計(jì)以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作都無法得到落實(shí)。醫(yī)院在招聘中，專業(yè)的人才較差而且工作內(nèi)容較為單一，因此醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員的整體水平較差。同時(shí)，由于財(cái)務(wù)管理人員無法適應(yīng)信息化、數(shù)字化的工作要求，部分人員也缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力，因此造成各部門信息交流受阻。

二、DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的內(nèi)涵與發(fā)展

DRGs的全稱為Diagnosis Rrelated Groups，翻譯而來就是疾病診斷相關(guān)分組模式，是目前世界廣泛應(yīng)用且認(rèn)可的疾病分組手段。DRGs醫(yī)保結(jié)算方式根據(jù)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷結(jié)果、臨床癥狀等因素把患者分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組，通過科學(xué)的計(jì)算，確定賠償?shù)臄?shù)額，超過的部分，醫(yī)院會(huì)自己承擔(dān)。該方法通過建立統(tǒng)一的分級(jí)診療制度，解決了過去使用藥物過量、耗材過度、過度檢查等問題，節(jié)約了醫(yī)療資源，并使醫(yī)療資源合理配置[1]。

在2017年，我國國務(wù)院決定推動(dòng)國家DRG支付試點(diǎn)的探索進(jìn)程，分別在福建、深圳、新疆克拉瑪依三個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。在2019年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，針對(duì)國家醫(yī)療保障疾病的診斷分組進(jìn)行了明確，也成了我國開展GRG付費(fèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中包括26個(gè)診斷大類、376個(gè)核心DRGs。

三、DRGs醫(yī)保結(jié)算方式給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的影響

（一）提高了醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)收款的管理水平

醫(yī)保不同項(xiàng)目的結(jié)算方法和審計(jì)方法存在較大差別，如何確定醫(yī)保收入、要審查扣款的確定、會(huì)計(jì)核算工作都面臨重大挑戰(zhàn)。DRGs的改革增加了醫(yī)療保險(xiǎn)公司的支出，使病人減少了需要承擔(dān)的費(fèi)用，但增加了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障經(jīng)費(fèi)的依賴性，從而使醫(yī)院財(cái)政壓力顯著增加。同時(shí)，由于實(shí)行“取消藥品加價(jià)”，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，從而導(dǎo)致了醫(yī)院財(cái)政壓力的增大。第一，住院醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)收賬款持續(xù)上升。由于醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額的比重越來越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理審查周期較長，造成醫(yī)療費(fèi)用的管理滯后，致使醫(yī)療費(fèi)用的支付未能及時(shí)到位。第二，DRGs的醫(yī)保支付模式也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收入的計(jì)算提出了一些問題，找到合適的應(yīng)對(duì)方案是醫(yī)院現(xiàn)如今研究的主要問題[2]。

（二）加大醫(yī)院對(duì)內(nèi)部成本控制的管理力度

隨著醫(yī)保結(jié)算方式的改革，醫(yī)院的醫(yī)療水平也不斷提高，并且最大程度地減少了不合理費(fèi)用的應(yīng)用，提高了醫(yī)院成本管理效果，保障了醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及患者的利益。通過實(shí)施DRGs的醫(yī)保支付模式，可以使醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行精確的核算，提高了資源的利用率，實(shí)現(xiàn)了對(duì)內(nèi)部成本的管控，也保證了醫(yī)保資金能夠及時(shí)支付。很長一段時(shí)間里，我國醫(yī)院是按照醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際項(xiàng)目來收費(fèi)，為了獲得更高的補(bǔ)助資金，出現(xiàn)了不必要檢查項(xiàng)目、藥品耗材價(jià)格虛高的情況，在DRGs醫(yī)保結(jié)算方式應(yīng)用后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠在核算支付金額的時(shí)候有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通過DRGs支付，為患者醫(yī)療費(fèi)用給予支付，超出的費(fèi)用將不會(huì)得到任何賠償。醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)和病人的實(shí)際支出已經(jīng)不能完全符合。醫(yī)療費(fèi)用支付模式在DRGs中的運(yùn)用，提高了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)化管理。首先，DRGs醫(yī)保結(jié)算方式要求科室將重心放在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)成本控制等方面，采用合適的醫(yī)療技術(shù)來提高治療水平，并且要求采取合理的手段開展診斷和治療，避免使用費(fèi)用較高的耗材和藥品，保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和規(guī)范性。其次，DRGs的醫(yī)保支付模式，可以讓醫(yī)院省去一些昂貴的費(fèi)用，比如做手術(shù)的病人，可以在門診做檢查，能夠減少患者住院的時(shí)間，不僅提高了就診效率，也減少了患者的診療費(fèi)用。

四、在DRGs醫(yī)保結(jié)算方式基礎(chǔ)上醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改善對(duì)策

（一）醫(yī)院要重視對(duì)信息化系統(tǒng)的前期投入

DRGs醫(yī)保結(jié)算方式依賴于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，因此DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的改革則要求醫(yī)院必須重視對(duì)信息系統(tǒng)的前期投入與建設(shè)，為醫(yī)保結(jié)算工作的開展奠定基礎(chǔ)，也能減少結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的形成。第一，通過對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，選取適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息連接，確保DRGs分組所需的結(jié)算信息可以在最短的時(shí)間內(nèi)被傳輸?shù)皆撈脚_(tái)，從而迅速地完成結(jié)算。信息化建設(shè)的重點(diǎn)在于對(duì)結(jié)算過程的優(yōu)化和病歷的更新。（1）實(shí)施統(tǒng)一編碼，保證數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確度，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行核對(duì)，避免出現(xiàn)無法上傳和結(jié)算的問題。（2）對(duì)病案首頁的有價(jià)值信息進(jìn)行完善，保證主要診斷、主要操作等關(guān)鍵信息的完整性。第二，DRGs模式需要對(duì)醫(yī)學(xué)診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的處理，若數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)，則會(huì)影響到支付的費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)軟硬件的投入，確保充足的網(wǎng)絡(luò)帶寬，建立一個(gè)統(tǒng)一的信息共享機(jī)制，以確保信息的及時(shí)、高效。

（二）構(gòu)建完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理機(jī)制

建立健全的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的先決條件。醫(yī)療保險(xiǎn)是各級(jí)醫(yī)院財(cái)政收入的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算在財(cái)政管理中的作用日益突出。第一，構(gòu)建專門的醫(yī)保資金管理崗位，確定主要負(fù)責(zé)人，主要工作內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行核算、對(duì)賬的執(zhí)行。第二，醫(yī)院應(yīng)建立健全、規(guī)范的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理程序，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，確保他們能夠熟練掌握各種業(yè)務(wù)。第三，要做好財(cái)務(wù)分析，主動(dòng)分析DRGs的結(jié)算損益，編制DRGs的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，向臨床主管匯報(bào)，以獲取更多有價(jià)值的資料。第四，構(gòu)建DRGs醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，在信息系統(tǒng)中設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過及時(shí)更新病歷首頁內(nèi)容、及時(shí)錄入患者的重點(diǎn)資料等，可以完善DRGs的預(yù)算，減少拒付、少付的情況，確保醫(yī)院及時(shí)地收回貨款。

（三）提高對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理

醫(yī)保資金作為推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的主要因素，因此要重視對(duì)醫(yī)保資金應(yīng)收賬款的管理，保證及時(shí)地回收賬款，才能保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定的運(yùn)營與發(fā)展。第一，要設(shè)置專門的應(yīng)收賬款的崗位，明確崗位職責(zé)。第二，要積極改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬的管理，建立起對(duì)賬和輔助賬。傳統(tǒng)的以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一級(jí)明細(xì)賬戶的方法，已不能適應(yīng)DRGs的醫(yī)保支付模式，通過構(gòu)建往來賬和輔助賬來區(qū)分門診與住院，針對(duì)個(gè)人賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)療險(xiǎn)種、醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用等分別進(jìn)行登記與核算[3]。第三，實(shí)行精細(xì)管理，做好財(cái)務(wù)、信息科、醫(yī)保三個(gè)部門的檢查，確保結(jié)賬資料的準(zhǔn)確性，避免發(fā)生拒付、少付問題的出現(xiàn)，促進(jìn)資金的盡快回籠。第四，定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)表，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，查明醫(yī)療保險(xiǎn)公司拖欠醫(yī)療費(fèi)用的原因，然后針對(duì)性地制定應(yīng)對(duì)方案。

（四）加強(qiáng)對(duì)科室的成本管理

在DRGs的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，要注重各部門的經(jīng)營成本。第一，要從醫(yī)療材料的種類、質(zhì)量、品牌等方面進(jìn)行全面的分析，通過招標(biāo)的方式采購材料，最大程度地減少成本。各部門應(yīng)本著合理、準(zhǔn)確的工作思想，在藥品、醫(yī)療材料等方面為患者選擇最高性價(jià)比的藥品、醫(yī)療材料等。第二，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的審核，建立合理的審批制度，防止浪費(fèi)、濫用醫(yī)用耗材。第三，主動(dòng)與財(cái)務(wù)部進(jìn)行預(yù)算協(xié)調(diào)，嚴(yán)格控制科室的固定費(fèi)用，盡量降低固定費(fèi)用的浪費(fèi)。第四，財(cái)政部門要做好預(yù)算管理工作，使預(yù)算約束職能得到最大限度的發(fā)揮，根據(jù)患者的實(shí)際就診情況制定規(guī)范的醫(yī)療耗材應(yīng)用規(guī)范。DRGs醫(yī)保結(jié)算方式應(yīng)用中，也要注意保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性，如果有問題要及時(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確保醫(yī)保支付模式的改革能夠穩(wěn)步推進(jìn)。

結(jié)語

由于不同地區(qū)采取的醫(yī)療衛(wèi)生管理對(duì)策有一定差異，因此我國醫(yī)療行業(yè)的結(jié)算方式以及衛(wèi)生資金管理上依然存在著很多的問題，不僅給患者的診療費(fèi)用帶來不良影響，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理功能無法充分被調(diào)動(dòng)起來，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成影響?，F(xiàn)如今，我國致力于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)，旨在為人民群眾減少就醫(yī)的壓力，但醫(yī)療保險(xiǎn)一般情況下是通過醫(yī)院來應(yīng)用，因此醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)醫(yī)院總收入中較大的比重，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)，如何促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式與財(cái)務(wù)管理之間的協(xié)調(diào)融合，促進(jìn)DRGs醫(yī)保結(jié)算方式是當(dāng)前各大醫(yī)院都需要重點(diǎn)考慮的問題。