基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制改革的歷史邏輯與實(shí)現(xiàn)路徑

李 珍

經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，我國(guó)建成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）二元結(jié)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱基本醫(yī)保）體系。截至2021年，職工醫(yī)保覆蓋了3 5億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了10 1億人，兩項(xiàng)制度覆蓋了13 6億人口①國(guó)家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問(wèn)日期：2022年4月10日。，制度覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了人口全覆蓋。這是世界上最大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，在這個(gè)意義上，我國(guó)基本醫(yī)保取得了巨大成就。

從1998年職工醫(yī)保建立、2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）試點(diǎn)至2010年的十余年間，我國(guó)基本醫(yī)保以快速擴(kuò)大覆蓋面為主要特征。當(dāng)下我國(guó)進(jìn)入到新時(shí)代，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求醫(yī)保制度進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。

然而，我國(guó)基本醫(yī)保體系仍然面臨部分人口漏保、職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不充分及貧富負(fù)擔(dān)不公平、職工醫(yī)保資金使用效率不高和代際不公等諸多問(wèn)題。②李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。其中，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資能力不足、保障水平有限為最主要的問(wèn)題。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制是指對(duì)參保人參保設(shè)置的規(guī)則條件，是制度公平、可持續(xù)發(fā)展的基本前提。本文認(rèn)為上述問(wèn)題主要是由基本醫(yī)保參保機(jī)制和參保政策引起的。由于歷史條件及我們對(duì)基本醫(yī)保的認(rèn)識(shí)有限，我國(guó)基本醫(yī)保體系在參保環(huán)節(jié)的制度安排是復(fù)雜的，體現(xiàn)在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)制度有四種參保政策、兩種籌資機(jī)制、三種繳費(fèi)政策。

就參保政策而言，基本醫(yī)保有四種參保政策。在城鎮(zhèn)就業(yè)人口中，有強(qiáng)制和自愿兩種政策。城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工以個(gè)人身份強(qiáng)制參加職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，有以個(gè)人身份自愿參保和家庭為單位自愿參保兩種政策。城鎮(zhèn)戶籍非就業(yè)人員以個(gè)人身份自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2007年）；農(nóng)村人口則按戶籍以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合（2003年）。2016年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，城鎮(zhèn)戶籍非就業(yè)人口以個(gè)人身份自愿參保、農(nóng)村戶籍人口以家庭為單位自愿參保的政策得以保留。

從籌資的角度看，基本醫(yī)保有兩種籌資機(jī)制：一是職工醫(yī)保實(shí)行費(fèi)率制，用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，籌資水平隨工資水平增長(zhǎng)自動(dòng)調(diào)整。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)，財(cái)政按人頭定額補(bǔ)貼，每年政府公布定額增長(zhǎng)數(shù)額，籌資水平機(jī)械增長(zhǎng)。

從個(gè)人保費(fèi)負(fù)擔(dān)看，基本醫(yī)保有三種負(fù)擔(dān)方式或者說(shuō)三種繳費(fèi)方式，職工醫(yī)保有兩種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有一種。職工醫(yī)保參保人有在職參保人和退休參保人。就在職職工而言，用人單位和個(gè)人分別負(fù)擔(dān)6%和2%，按相關(guān)規(guī)定分別劃入社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶；退休人員則參保不繳費(fèi)，并且從在職人員繳費(fèi)的社會(huì)統(tǒng)籌基金中劃出部分資金為退休人員建立個(gè)人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人則需要終身繳費(fèi)。

當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)保制度發(fā)展的條件發(fā)生了深刻的變化，我們要做的是完善參保政策和繳費(fèi)機(jī)制，從制度上解決新時(shí)代基本面臨的問(wèn)題，尤其是兩項(xiàng)制度不平衡及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度籌資不足的問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展①李珍：《邁向高質(zhì)量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2020年第1期。，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。

一、改自愿參保為強(qiáng)制參保，實(shí)現(xiàn)參保權(quán)公平

（一）靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民自愿參保的政策現(xiàn)狀及產(chǎn)生的歷史背景

強(qiáng)制參保是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則和基本特征，但目前實(shí)施的政策卻是除單位就業(yè)人員“必須參加”職工醫(yī)保外，個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員“可以參加”職工醫(yī)保②人力資源和社會(huì)保障部：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2010年版。，即可以不參加職工醫(yī)保；城鄉(xiāng)居民自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

上述參保政策是由當(dāng)時(shí)的歷史背景決定的。20世紀(jì)90年代末建立社會(huì)保險(xiǎn)體系的直接目標(biāo)是保障社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)順利轉(zhuǎn)型，首要任務(wù)是保障存量勞動(dòng)力在轉(zhuǎn)型后不會(huì)失去20世紀(jì)50年代初建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)，以減輕經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型壓力。當(dāng)時(shí)就業(yè)是主要矛盾，較基本醫(yī)保具有政策優(yōu)先的位置。同時(shí)，在“單位”之外的勞動(dòng)者，總體來(lái)說(shuō)是“低收入”的代名詞，8%的醫(yī)保繳費(fèi)對(duì)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員來(lái)說(shuō)是不可負(fù)擔(dān)的。在這種背景下，1998年建立職工醫(yī)保時(shí)規(guī)定：用人單位及其職工“都要參加”職工醫(yī)保，由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)，而“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及個(gè)體工商戶用工是否參保由各省決定”。③《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》，http：∥www．gov．cn／banshi／2005－08／04／content＿20256．htm，最后訪問(wèn)日期：2022年1月13日。2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》除規(guī)定單位職工必須參加職工醫(yī)保外，還規(guī)定個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員“可以參加”職工醫(yī)保，意即可以不參加職工醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成。新農(nóng)合是由中央政府、各級(jí)地方政府和農(nóng)民共同籌資為農(nóng)村戶籍人口提供基本醫(yī)保的制度，政策規(guī)定農(nóng)民以家庭為單位自愿參保，繳費(fèi)按人頭定額實(shí)施。21世紀(jì)初，正是“三農(nóng)問(wèn)題”最嚴(yán)重的時(shí)候，農(nóng)民收入低下的原因之一是稅費(fèi)過(guò)重，政府當(dāng)時(shí)正通過(guò)各種措施減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，彼時(shí)推行新農(nóng)合，由于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)有限，政府不便貿(mào)然實(shí)施強(qiáng)制手段。①李珍、王平：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)分析》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（人文社會(huì)科學(xué)版）2010年第3期。2007年開(kāi)始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對(duì)象為城鎮(zhèn)未就業(yè)人員，該制度在體制機(jī)制上復(fù)制了新農(nóng)合，在參保環(huán)節(jié)也采取了自愿參保的政策。

（二）自愿參保政策引起的問(wèn)題

自愿參保政策的含義有兩層，一是單位職工外的人口可以自己決定是否參加基本醫(yī)保；二是城鎮(zhèn)除單位職工之外的非農(nóng)就業(yè)人口可以自愿決定是否參加職工醫(yī)保。

這些政策引起的問(wèn)題是：首先，從個(gè)人角度看，一是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)參保權(quán)的公平。從2010年起，我國(guó)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率就穩(wěn)定95%左右。但是，我國(guó)人口有14億之多，即使5%的人口沒(méi)有參保，也有近7000萬(wàn)之巨，更何況其中參保率低的為0～6歲以下兒童和流動(dòng)人員等弱勢(shì)群體②王超群：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2020年第1期。，這部分群體抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，也是社會(huì)最大的痛點(diǎn)。二是在參?！暗却凇睕](méi)有醫(yī)保提供保護(hù)。沒(méi)有參保的人群是動(dòng)態(tài)的，一些人失去保護(hù)后再次繳費(fèi)參保，為了防范逆向選擇，政策會(huì)規(guī)定3個(gè)月左右的等待期，等待期是沒(méi)有醫(yī)保保護(hù)的。三是職工醫(yī)保參保人數(shù)大大低于城鎮(zhèn)非農(nóng)就業(yè)人數(shù)，部分人口醫(yī)保權(quán)益受損。職工醫(yī)保繳費(fèi)較高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有政府補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)較少，在繳費(fèi)端職工醫(yī)保有“推力”，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有“拉力”，雖然在待遇端職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平高許多，但參保人賭的是不生大病的概率。在存在職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)制度可選的情況下，個(gè)體工商戶及靈活就業(yè)人員更傾向選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

其次，從政府管理的角度看，城鄉(xiāng)居民自愿參保導(dǎo)致基本醫(yī)保全民覆蓋的目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。自愿參保還大大提高了保費(fèi)征繳成本。管理成本是社會(huì)保障制度的效率損失，管理成本高則效率損失大。

（三）強(qiáng)制參保的必然性及實(shí)現(xiàn)的措施

改自愿參保為實(shí)施強(qiáng)制參保，實(shí)現(xiàn)人人有保險(xiǎn)，從根本上解決社會(huì)痛點(diǎn)是歷史發(fā)展的必然?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》第四十五條規(guī)定了公民在疾病情況下獲得社會(huì)保險(xiǎn)幫助的權(quán)利，有權(quán)利則有義務(wù)。2019年12月28日通過(guò)并于2020年6月1日實(shí)施的《基本衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條規(guī)定“公民有依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)”。2020年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱5號(hào)文）中，在關(guān)于完善基本醫(yī)保制度一條指出“堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)保制度和政策體系”。

本文認(rèn)為，第一，雖然居民醫(yī)保為自愿性保險(xiǎn)，但政府強(qiáng)大的執(zhí)行力，在實(shí)施過(guò)程中接近強(qiáng)制保險(xiǎn)，才使得全民醫(yī)保在短短數(shù)年覆蓋率達(dá)95%；第二，醫(yī)保的作用已被全民接受，不存在認(rèn)知障礙；第三，本世紀(jì)以來(lái)，城鄉(xiāng)居民可支配收入大幅提高，保費(fèi)負(fù)擔(dān)已不是主要矛盾；第四，法律法令也無(wú)障礙。所以，本文建議應(yīng)該依法行事，實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)人人有保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)參保權(quán)利的公平。

實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參保的配套措施有：第一，繼續(xù)做好醫(yī)療救助制度代無(wú)力繳費(fèi)人員繳費(fèi)的工作；第二，改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭定額繳費(fèi)為費(fèi)率制，減輕西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)低收入人口繳費(fèi)負(fù)擔(dān)（下文將進(jìn)一步討論這一觀點(diǎn)）；第三，建立中央層面的協(xié)調(diào)機(jī)制和信息核對(duì)機(jī)制，明確部門分工，確保全民參保。

二、改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保，保障流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)益

（一）戶保分離和業(yè)保分離參保政策的現(xiàn)狀及歷史背景

我們將在戶籍地參保且跨區(qū)域工作和生活的情況描述為“戶保分離”。全體非農(nóng)就業(yè)人員本應(yīng)參加職工醫(yī)保，但是實(shí)際上卻大量參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。我們將非農(nóng)就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況簡(jiǎn)要描述為“業(yè)保分離”?！皯舯７蛛x”、“業(yè)保分離”是中國(guó)醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中的特色，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展需要解決的問(wèn)題。

現(xiàn)行政策規(guī)定，城鎮(zhèn)用人單位的職工“必須參加職工醫(yī)?！?，個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員以個(gè)人為單位自愿參加戶籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；農(nóng)村戶籍人口以家庭為單元自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。這些法規(guī)和政策分散在《社會(huì)保險(xiǎn)法》（2010年）和相關(guān)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的政策中?？偟膩?lái)說(shuō)，除有勞動(dòng)合同的職工強(qiáng)制參保職工醫(yī)保外，其他人員自愿參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。

2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的意見(jiàn)》（下稱3號(hào)文）中提出：“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)保，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！边@里明確規(guī)定，除了有困難的情況外，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)該參加職工醫(yī)保，但現(xiàn)實(shí)中3號(hào)文的要求并沒(méi)有得到很好的貫徹，農(nóng)民工及城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保率很低。

現(xiàn)行這種“戶保分離”、“業(yè)保分離”的參保政策的產(chǎn)生有其歷史原因。

第一，關(guān)于農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可選擇而非強(qiáng)制參加職工醫(yī)保的規(guī)定。農(nóng)民工這一概念反映的是“農(nóng)業(yè)戶籍人口在非農(nóng)領(lǐng)域就業(yè)”的狀態(tài)，靈活就業(yè)表達(dá)的是就業(yè)不穩(wěn)定的狀態(tài)，農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可以是包含關(guān)系并非并列關(guān)系，這種政策表述且算作是中國(guó)特色吧。上文提到職工醫(yī)保建立之初，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的社會(huì)醫(yī)保還不是當(dāng)時(shí)的主要矛盾外，還因?yàn)殪`活就業(yè)人員的主要構(gòu)成是農(nóng)民工，而非城鎮(zhèn)戶籍人口。當(dāng)時(shí)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力處于無(wú)限供給狀態(tài)，農(nóng)民工收入較低且高度不穩(wěn)定，出于擴(kuò)大就業(yè)的考慮，職工醫(yī)保并沒(méi)有強(qiáng)制農(nóng)民工為主體的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。

第二，關(guān)于農(nóng)民工以家庭為單位參加新農(nóng)合的規(guī)定。建立新農(nóng)合時(shí)，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力開(kāi)始大量流入城鎮(zhèn)，新農(nóng)合初期籌資極低且按人頭享受財(cái)政補(bǔ)貼，又考慮到農(nóng)民工是最健康的人群，將農(nóng)民工捆綁在家庭內(nèi)，以家庭為單位參保有利于新農(nóng)合制度獲得較多的政府補(bǔ)貼，有利于留守農(nóng)村的老年人、婦女、兒童的風(fēng)險(xiǎn)分散。同時(shí)，由于農(nóng)民工在外地就醫(yī)，醫(yī)?；鹄寐实?，有利于基金平衡。一句話，將農(nóng)民工捆綁在家庭內(nèi)參保，對(duì)新農(nóng)合制度收支平衡有利。①筆者曾經(jīng)是新農(nóng)合國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組成員，對(duì)這一觀點(diǎn)有深刻了解。

第三，關(guān)于城鎮(zhèn)非就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的規(guī)定。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的主體是在職職工的家庭成員，他們以個(gè)人身份參加2007年試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，俗稱“一老一小”醫(yī)保。20世紀(jì)50年代為城鎮(zhèn)職工建立的“勞動(dòng)保險(xiǎn)”制度（簡(jiǎn)稱勞保）是為城鎮(zhèn)企業(yè)職工的直系親屬提供保障的，保障水平是職工保障水平的一半。1998年，勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)槁毠めt(yī)保制度，僅為職工本人提供保障而將其家人排除在外。究其原因，筆者認(rèn)為是當(dāng)時(shí)公共政策對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)理論和風(fēng)險(xiǎn)管理理論的理解有偏差。社會(huì)保險(xiǎn)理論認(rèn)為權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)，既然只有職工繳費(fèi)參保，制度當(dāng)然只保職工本人。這一政策顯然忽視了職工與家人是經(jīng)濟(jì)共同體和風(fēng)險(xiǎn)共同體，家人的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)即職工的風(fēng)險(xiǎn)。所以，職工醫(yī)保的建立，職工由勞保進(jìn)入職工醫(yī)保，同時(shí)職工家人則失去了保護(hù)，職工個(gè)人得到保護(hù)，但其家庭卻暴露在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)中。職工家屬在失去醫(yī)療保護(hù)多年后，政府參照新農(nóng)合，為城鎮(zhèn)非就業(yè)人員建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度（2007），他們以個(gè)人身份在戶籍地參加該制度。

（二）“戶保分離”、“業(yè)保分離”參保政策的問(wèn)題

一是“戶保分離”參保政策導(dǎo)致流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)益受損，不利于人口流動(dòng)和新型城鎮(zhèn)化。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的監(jiān)測(cè)，2021年，2.9億農(nóng)民工中，外出農(nóng)民工1.7億，其中跨省流動(dòng)人口7 000多萬(wàn)。農(nóng)民工及隨遷家人是一個(gè)龐大的參保人群，因?yàn)獒t(yī)保“戶保分離”，導(dǎo)致了有保險(xiǎn)無(wú)保障、有保險(xiǎn)低保障（異地就醫(yī)報(bào)銷比較低）現(xiàn)象。政府花巨資建立了全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，但對(duì)他們而言，異地結(jié)算只能解決報(bào)銷的便利性問(wèn)題，并不能解決衛(wèi)生服務(wù)利用率低和保障水平低的問(wèn)題。①謝莉琴、胡紅濮：《我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算政策的演變及趨勢(shì)——基于政策文件的分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2021年第6期。有論者主張?zhí)岣哚t(yī)保統(tǒng)籌層次來(lái)解決“戶保分離”引起的問(wèn)題，但這一思路顯然與醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向相左。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)資源嚴(yán)重錯(cuò)配，現(xiàn)階段農(nóng)村部門醫(yī)改的主要內(nèi)容是通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體達(dá)成分級(jí)診療和強(qiáng)基層的目標(biāo)，提高統(tǒng)籌層次可能導(dǎo)致醫(yī)療資源進(jìn)一步向大城市集中。

二是“業(yè)保分離”導(dǎo)致職工醫(yī)保參保率較低，無(wú)法適應(yīng)就業(yè)形態(tài)多樣化。隨著信息化的發(fā)展，非農(nóng)就業(yè)形態(tài)多樣化，越來(lái)越多的勞動(dòng)力在“單位”之外就業(yè)。2020年，中國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人口為4.6億，靈活就業(yè)人員就達(dá)2億左右，其中不乏城鎮(zhèn)戶籍人口。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有財(cái)政補(bǔ)貼，他們中多數(shù)人選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以享受政府補(bǔ)貼。2020年，城鎮(zhèn)就業(yè)人員4.6億，醫(yī)保在職參保人員2.5億（不含退休人員），參保率只有54%；同年，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)在職參保人數(shù)3.3億（不含退休人員），同口徑參保率為72%。②根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)公報(bào)計(jì)算?？梢?jiàn)，大量城鎮(zhèn)就業(yè)人員對(duì)職工醫(yī)保進(jìn)行了“逆向選擇”。城鎮(zhèn)就業(yè)人員（主要是農(nóng)民工）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，看起來(lái)少繳了保費(fèi)，有利雇主和個(gè)人，但一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用，則會(huì)保障不足，家庭就會(huì)因病致貧、因病返貧。

（三）改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保及改革配套措施

鑒于上述問(wèn)題，本文建議改“戶保分離”、“業(yè)保分離”政策為屬地各參其保。屬地各參其保有兩層含義，一是在常住地或工作地參保，解決醫(yī)保關(guān)系“戶保分離”的問(wèn)題；二是要求城鎮(zhèn)非農(nóng)就業(yè)人員逐步參加職工醫(yī)保，解決“業(yè)保分離”帶來(lái)的靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障不足的問(wèn)題。2016年3號(hào)文對(duì)靈活就業(yè)人員參保的表述是清楚且正確的，應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)“農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)?！薄?/p>

本文建議健康中國(guó)戰(zhàn)略和新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略相互借力、相互成就。③李珍：《創(chuàng)新新型城鎮(zhèn)化下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策》，《中國(guó)改革》2018年第2期。新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略要求中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼市民化成本，我們可以利用這個(gè)政策補(bǔ)貼農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，并建立政府退出和微觀主體責(zé)任跟進(jìn)機(jī)制，比如財(cái)政第一年補(bǔ)貼農(nóng)民工工資的8%，第二年補(bǔ)貼7%，逐年下降補(bǔ)貼并退出，單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任則逐年補(bǔ)位，農(nóng)民工一旦加入職工醫(yī)保，則不能重新選擇居民醫(yī)保。這一舉措不僅有利于解決“戶保分離”和“業(yè)保分離”、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，也有利于市民化的推進(jìn)。

上述改革能夠較好地適應(yīng)人口流動(dòng)性和就業(yè)形態(tài)的多樣性，不僅有利于保護(hù)全體城鎮(zhèn)就業(yè)人口的醫(yī)保權(quán)益，也有利于減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)量。在政府相對(duì)責(zé)任不變時(shí)可快速提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平，也有利于新型城鎮(zhèn)化的推進(jìn)。新型城鎮(zhèn)化的核心內(nèi)容是農(nóng)民工及家庭成員的市民化。新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略實(shí)施多年，政府不斷發(fā)力推進(jìn)這一政策，但市民化滯后于城鎮(zhèn)化的狀況幾無(wú)改善。目前中國(guó)常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)66%，比城鎮(zhèn)戶籍人口占比要高18.5個(gè)百分點(diǎn)，兩者之差約2.6億，其主體是農(nóng)民工。①《蔡昉談縮小城鄉(xiāng)差距：關(guān)鍵是完成戶籍制度改革》，https：∥baijiahao．baidu．com／s？id＝1721719138942954080＆wfr＝spider＆for＝pc，最后訪問(wèn)日期：2022年1月12日。因?yàn)榈胤秸巧鐣?huì)福利提供的主體，這就意味著兩億多沒(méi)有城鎮(zhèn)戶籍的人口，雖然生活和工作在城鎮(zhèn)，卻享受不到相關(guān)的福利。這部分人口參加職工醫(yī)保對(duì)推進(jìn)市民化是有利的，如果所有的民生政策都能關(guān)注到推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化，則可早日實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。2021年底，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議也明確提出要“健全常住地提供基本公共服務(wù)制度”，實(shí)現(xiàn)在常住地參加基本醫(yī)保是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。

改革的配套措施有：第一，人口流入地取消參保的戶籍限制、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消農(nóng)村人口以家庭為單位參保的規(guī)定，推動(dòng)以農(nóng)民工為主體的靈活就業(yè)人員在常住地參加職工醫(yī)保；第二，分類型、分階段推行靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。對(duì)有雇主的靈活就業(yè)人員，按照單位從業(yè)人員數(shù)量先多后少，逐步推動(dòng)大企業(yè)、中型企業(yè)、小微企業(yè)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保；要求已參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，必須參加職工醫(yī)保；對(duì)個(gè)體工商戶、沒(méi)有雇主的靈活就業(yè)人員，可按照勞動(dòng)收入的高低，有序納入職工醫(yī)保。從管理的技術(shù)條件來(lái)說(shuō)，可先將平臺(tái)企業(yè)關(guān)聯(lián)的就業(yè)者納入職工醫(yī)保。第三，借力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，創(chuàng)新農(nóng)民工參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)政策。

三、改職工以個(gè)人為單元參保為職工家庭聯(lián)保，實(shí)現(xiàn)參保機(jī)制帕累托改進(jìn)

（一）職工以個(gè)人為單元參保的政策現(xiàn)狀及問(wèn)題

現(xiàn)行政策規(guī)定職工以個(gè)人為單元參加職工醫(yī)保，其家庭成員以個(gè)人為單元參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一家多制。上文已經(jīng)描述了這一參保政策的歷史背景，并認(rèn)為最有可能是由于我們對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理理論認(rèn)識(shí)的不足。

這一參保政策導(dǎo)致的問(wèn)題，從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度看，職工因成員保障不足仍然面臨高概率災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)；從政府管理公共資金績(jī)效和社會(huì)福利最大化的角度看，職工醫(yī)保資金大量結(jié)余，資金使用效率低下，同時(shí)家人保障不足，既不適合績(jī)效最大化原則，也不適合社會(huì)福利最大化原則；從制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)看，職工的家庭成員長(zhǎng)期困在居民醫(yī)保內(nèi)，財(cái)政補(bǔ)貼的人口難以減少，這些人口的保障水平也難以較快提高。

職工醫(yī)保的籌資以工資為基數(shù)，以8%為費(fèi)率自動(dòng)上調(diào)（8%為政策費(fèi)率，實(shí)踐中已達(dá)9%）。自從制度建立以來(lái)，工資的增長(zhǎng)速度在多數(shù)年份高于人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，因而許多地區(qū)職工醫(yī)保有大量結(jié)余，雖然職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶基金存在地區(qū)間不平衡，但各地的個(gè)人賬戶一定有結(jié)余。而職工家屬參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，政府按人頭定額補(bǔ)貼，個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)，籌資總額和保障水平有限，職工家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足。一方面，2020年職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余25 423億元，其中統(tǒng)籌賬戶累計(jì)結(jié)余15 327億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余10 096億元②國(guó)家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問(wèn)日期：2022年4月10日。；另一方面家庭成員保障不足，尤其是兒童保障不足。衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)顯示，0～18歲兒童衛(wèi)生醫(yī)用的結(jié)構(gòu)為政府項(xiàng)目（如疫苗等）占13%，基本醫(yī)保為23%，自費(fèi)為60%，商保為4%。③張毓輝等：《以健康為中心的衛(wèi)生費(fèi)用核算體系研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第5期。2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣時(shí)，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療自付占家庭消費(fèi)的比重為5.0%，在醫(yī)保全覆蓋的2018年為5.2%①國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2019》，北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社2019年版。，不降反升。從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度來(lái)看，盡管已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，城鎮(zhèn)家庭仍然面臨極高的自付醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，后顧之憂仍然沒(méi)有得到妥善解決。

2021年，國(guó)家對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行了改革，單位繳費(fèi)的一部分不再進(jìn)入個(gè)人賬戶，而是進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌用于職工門診共濟(jì)，個(gè)人繳費(fèi)仍然進(jìn)入個(gè)人賬戶。此次改革仍然保留了個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶結(jié)余仍將存在。目前，職工醫(yī)保結(jié)余成了一塊“唐僧肉”，有主張為職工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的，有主張為職工辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的，有主張為職工做癌癥篩查的，有主張用于罕見(jiàn)病保障的，有主張為職工辦健康卡的，如此等等，不一而足。本文認(rèn)為職工保障水平是適度的，以上這些措施都是錦上添花，而我們需要的是雪中送炭的解決方案，只有雪中送炭的方案才能使等量的資金產(chǎn)出最大的社會(huì)效益。

（二）改職工以個(gè)人為單元參保政策為家庭聯(lián)保政策及其配套措施

基于對(duì)基本醫(yī)保體系高質(zhì)量發(fā)展及中國(guó)新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的認(rèn)識(shí)，本文主張：職工以家庭為單元參加職工醫(yī)保，實(shí)行家庭聯(lián)保，提升職工醫(yī)保資金使用效率，提升家庭成員的待遇水平，提升不同規(guī)模家庭之間的共濟(jì)能力，進(jìn)一步助力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)。農(nóng)村人口以家庭為單元參保，但人人負(fù)擔(dān)相同，家庭聯(lián)保則不同，并不一定要求人人負(fù)擔(dān)相同，所以不同規(guī)模的家庭可以有共濟(jì)的作用。

有學(xué)者主張基本醫(yī)保以支定收②何文炯：《“以收定支”與“以支定收”》，《中國(guó)社會(huì)保障》2017年第3期。，實(shí)際上是在批評(píng)職工醫(yī)保制度收大于支造成資金浪費(fèi)。職工醫(yī)保收大于支，想實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)平衡是很容易的，提高保障水平或者降低費(fèi)率都可以做平收與支。然而，職工醫(yī)保的保障水平已達(dá)適度水平，2020年職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比達(dá)72%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)82%③國(guó)家醫(yī)療保障局：《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后訪問(wèn)日期：2022年4月10日。，再提高報(bào)銷比例，則易加劇患者道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生④20世紀(jì)70年代美國(guó)蘭德公司的研究表明，享受免費(fèi)醫(yī)療患者的醫(yī)療費(fèi)用與需個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用的患者相比，前者多出了30%，證明道德風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。；對(duì)管理者而言降低費(fèi)率則未必是最優(yōu)選擇，一旦費(fèi)率降低，收支不平衡時(shí)再提高費(fèi)率可能面臨政治風(fēng)險(xiǎn)。本文認(rèn)為，降低費(fèi)率解決的只是職工醫(yī)保資金使用效率低下的問(wèn)題，但不解決職工一家多制、家人保障不足的問(wèn)題。本文既不主張繼續(xù)提高職工的保障水平，也不主張降低費(fèi)率，而是主張職工以家庭為單元參保，實(shí)行家庭聯(lián)保。

家庭聯(lián)保的內(nèi)容是非農(nóng)就業(yè)人員與其同?。l件成熟時(shí)可擴(kuò)展至不同?。┑闹毕导彝コ蓡T一起參加職工醫(yī)保。為了減少改革的阻力，職工和家庭成員各自按現(xiàn)行的政策繳費(fèi)，單位和職工的個(gè)人繳費(fèi)、職工家人按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼一并進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金（即打通職工統(tǒng)籌資金、職工個(gè)人賬戶資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金“三個(gè)資金池”），家庭成員享受與職工相同的待遇。本文作者的前期研究表明只要職工醫(yī)保的費(fèi)基做實(shí)，在現(xiàn)行的籌資機(jī)制與水平下，提升職工家庭成員的待遇至職工的水平，基金收支是可以平衡的。⑤基本醫(yī)保參保機(jī)制研究項(xiàng)目組：《基本醫(yī)保參保機(jī)制研究報(bào)告》（未公開(kāi)），2020年。

這是一項(xiàng)帕累托改進(jìn)方案。就存量而言，此舉可提升職工醫(yī)保資金使用效率，提高職工家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力，從而提高整體社會(huì)福利。就增量而言，農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，其家人也可參加職工醫(yī)保，不僅有利于其家人享受較高的保障，也有利于農(nóng)民工舉家遷移，減少留守兒童、婦女與老人，有利于助力新型城鎮(zhèn)化的實(shí)現(xiàn)。又由于農(nóng)民工及家人參加了職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人進(jìn)一步減少，當(dāng)政府財(cái)政補(bǔ)貼相對(duì)責(zé)任不變時(shí)（2020年財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政收入的3%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平將快速增長(zhǎng)，有利于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；I資水平的差距。此舉還有利于單身職工、雙職工家庭向多子女家庭的再分配，對(duì)均衡生育政策也有一定的正向作用。

改革配套措施有：第一，家庭成員仍然按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要求繳納保費(fèi)，改革元年財(cái)政補(bǔ)貼一并隨個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶并固定其額度，以便此后新增財(cái)政補(bǔ)貼向仍然留在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保人投入，使財(cái)政相對(duì)負(fù)擔(dān)不增加的情況下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人人均籌資水平較快提升。①李珍、黃萬(wàn)?。骸度窕踞t(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2017年第6期。第二，由稅務(wù)部門按實(shí)際工資基數(shù)征收保費(fèi)。本文作者較早的研究表明，目前職工醫(yī)保費(fèi)基不實(shí)，只要做實(shí)費(fèi)基，則較當(dāng)下每年可增加保費(fèi)收入7%。按現(xiàn)行城鎮(zhèn)每個(gè)勞動(dòng)力撫養(yǎng)人口0.9人計(jì)（2019年），僅活用職工現(xiàn)有繳費(fèi)機(jī)制下的醫(yī)保資金及做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)兩項(xiàng)措施，就可保證家庭成員享受職工現(xiàn)行待遇情況下基金收支平衡。②李珍、黃萬(wàn)?。骸度窕踞t(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2017年第6期。第三，鑒于各地醫(yī)保收支狀況不同，在納入直系撫養(yǎng)人口時(shí)，可考慮優(yōu)先次序，先納入未成年子女和未就業(yè)配偶，再考慮需贍養(yǎng)的父母。

四、改退休人員參保不繳費(fèi)為退休人員繳費(fèi)參保，提升公平和可持續(xù)性

（一）職工退休人員參保不繳費(fèi)政策的現(xiàn)狀及歷史背景

現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定職工退休后不繳保費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。由于職工醫(yī)保由社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶組成，退休人員不僅不繳費(fèi)，醫(yī)保制度還從在職職工單位繳費(fèi)形成的統(tǒng)籌基金中劃拔部分資金為退休人員建立個(gè)人賬戶。目前個(gè)人賬戶改革的內(nèi)容是用人單位繳費(fèi)中的約三分之一不再進(jìn)入個(gè)人賬戶，而是用于職工門診統(tǒng)籌，但在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍然進(jìn)入個(gè)人賬戶，因而退休人口的個(gè)人賬戶仍然得以保留，只是劃入的資金額度由原來(lái)的4%左右下降為退休金的2%左右。

退休人員參保不繳費(fèi)的政策出自《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》給予立法保障并沿用至今。1994年，九江和鎮(zhèn)江率先探索“勞動(dòng)保險(xiǎn)”向職工醫(yī)保（社會(huì)保險(xiǎn)）改革，此時(shí)正逢計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的最艱難時(shí)刻，國(guó)有企業(yè)大面積虧損，職工收入減少，職工養(yǎng)老保險(xiǎn)尚未有效運(yùn)行。在這種背景下，從不用繳費(fèi)的勞動(dòng)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)在不易?！皟山闭剿魍诵萑藛T參保不繳費(fèi)政策并呈報(bào)國(guó)務(wù)院，此后各地多有效仿。再往后，兩江試點(diǎn)中的權(quán)宜之計(jì)被寫(xiě)進(jìn)44號(hào)文并被社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定下來(lái)。

（二）退休人員參保不繳費(fèi)政策產(chǎn)生的問(wèn)題

退休人員參保不繳費(fèi)并可從制度中獲得現(xiàn)金賬戶會(huì)造成以下問(wèn)題：一是理論上不符合社會(huì)保險(xiǎn)原則：其一，保險(xiǎn)是分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，保險(xiǎn)最大受益不能超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)損失，退休人員不僅不繳費(fèi)還可從制度中獲得個(gè)人賬戶資金，即可能從參保中獲得超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)損失的額外收益；其二，權(quán)利義務(wù)不對(duì)等?；踞t(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)最大的不同是，基本醫(yī)保是即期平衡制度，當(dāng)期的繳費(fèi)義務(wù)與當(dāng)期的權(quán)利是平衡的，退休后不繳費(fèi)而享受待遇，只有權(quán)利沒(méi)有義務(wù)。二是實(shí)踐中造成代際不公，職工醫(yī)保資金不管是職工繳費(fèi)還是用人單位繳費(fèi)，都是用工成本的一部分，退休人員不繳費(fèi)會(huì)加重用工成本。目前，退休人員達(dá)0.9億，占職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)的26.4%。隨著人口老齡化，這部分人群占比將越來(lái)越高，代際不公平問(wèn)題會(huì)加劇。三是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保形成制度間的不公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需要終身參保繳費(fèi)，與年齡、繳費(fèi)年限等無(wú)關(guān)。四是當(dāng)老齡化程度加深時(shí)，制度財(cái)務(wù)可持續(xù)承壓。五是增加了退休的含金量，使提高退休年齡的改革更加困難。

20世紀(jì)50年代建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下職工低收入高福利的一部分，經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型中市場(chǎng)工資尚未建立，養(yǎng)老金體系也不完善，此背景下的權(quán)宜之策，在社會(huì)主義市場(chǎng)體系日臻完善，工資市場(chǎng)化、養(yǎng)老金制度日益完善的情況下，退休人員參保不繳費(fèi)政策的合理性需要重新檢視。

（三）改退休人員參保不繳費(fèi)為退休人員繳費(fèi)參保及改革配套措施

基于上述討論，本文建議退休職工在常住地繳費(fèi)參保并享受待遇。養(yǎng)老基金代替用人單位繳費(fèi)，退休人員以個(gè)人領(lǐng)取的退休金為基數(shù)，按照在職職工相同的費(fèi)率繳費(fèi)。

退休人員在常住地參?？山鉀Q部分退休人員醫(yī)保關(guān)系“戶保分離”的問(wèn)題，而繳費(fèi)參保則可以保證社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)原則以及即期財(cái)務(wù)平衡原則的實(shí)現(xiàn)；保證代際公平，降低當(dāng)代人的勞動(dòng)力成本；長(zhǎng)期則有利于醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。王超群等人前期的研究測(cè)算表明，退休人員繳費(fèi)短期內(nèi)可增加5%～10%的保費(fèi)收入，并且隨著人口老齡化的提升而不斷提高。①王超群、張翼、楊宜勇：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休老人終生繳費(fèi)制研究》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2013年第5期。

隨著恩格爾系數(shù)的穩(wěn)步下降和基本醫(yī)保為老年病和慢病提供的保障日益完善，退休人員是有醫(yī)保繳費(fèi)能力的。2019年，退休職工人均養(yǎng)老金為39 990 25元／年，是城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出的1.42倍。

改革配套措施有：第一，盡快實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)，科學(xué)制定老年人用藥目錄，加強(qiáng)慢病管理，減輕退休人員門診醫(yī)療費(fèi)用支出；第二，基本養(yǎng)老金待遇調(diào)整機(jī)制可由基于工資增長(zhǎng)和物價(jià)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向盯住購(gòu)買力，減輕養(yǎng)老基金支出的壓力；第三，對(duì)因故陷入貧困的退休人員豁免繳費(fèi)。

五、改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費(fèi)率制，實(shí)現(xiàn)負(fù)擔(dān)公平與籌資能力提升

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人頭定額繳費(fèi)政策的現(xiàn)狀與問(wèn)題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金來(lái)源于個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)，政府按人頭定額補(bǔ)貼，政府每年公布一次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民按人頭定額繳費(fèi)造成一系列問(wèn)題：一是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不公平。社會(huì)保險(xiǎn)是重要的再分配制度，保費(fèi)負(fù)擔(dān)的原則是公平負(fù)擔(dān)即量能負(fù)擔(dān)。在均一費(fèi)率下，收入高者多繳，收入低者少繳。按人頭定額繳費(fèi)違背了社會(huì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)公平負(fù)擔(dān)的原則。二是受限于低收入人口負(fù)擔(dān)能力，籌資標(biāo)準(zhǔn)提升難。三是居民個(gè)人籌資不足，高度依賴政府補(bǔ)貼。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障能力不足，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益加重②李珍、張楚：《論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資機(jī)制從定額制到定比制的改革》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。，“看病貴”降低了居民衛(wèi)生服務(wù)利用率。第三和第四個(gè)問(wèn)題是第二個(gè)問(wèn)題的邏輯結(jié)果。

本文將城鄉(xiāng)居民按人均可支配收入分為五等分，2019年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（約250元），占最低收入組人均可支配收入的3.39%，占最高收入組的比例僅為0.33%，低收入人口的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負(fù)擔(dān)能力，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升困難。其結(jié)果是，伴隨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相對(duì)保障水平下降，家庭醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付壓力增加。在十億城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中，80%左右是農(nóng)村人口，農(nóng)村家庭的醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)問(wèn)題突出。2003年新農(nóng)合建立時(shí)，農(nóng)村家庭醫(yī)療保健支出占家庭消費(fèi)為4.2%，2019年上升為10.11%。③國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》，北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社2020年版。醫(yī)保保障水平不足不僅加重了家庭自費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且降低了居民衛(wèi)生服務(wù)利用率，低收入家庭尤其如此。在后精準(zhǔn)扶貧時(shí)代，因病致貧、因病返貧成為主要的致貧因素。這些問(wèn)題表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制不當(dāng)、籌資不公且不足是急需解決的嚴(yán)重問(wèn)題。

理論研究和中外經(jīng)驗(yàn)表明，相較個(gè)人儲(chǔ)蓄（風(fēng)險(xiǎn)自留）和商業(yè)保險(xiǎn)等機(jī)制，基本醫(yī)保（社會(huì)保險(xiǎn)）是最可能在獲得社會(huì)公平前提下，以最小的保費(fèi)投入有效化解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，對(duì)中低收入家庭尤其如此。本文認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)是必需消費(fèi)品，基本醫(yī)保也是必需消費(fèi)品，基本醫(yī)保保費(fèi)支出在家庭消費(fèi)中具有優(yōu)先地位，政府要做的是強(qiáng)制將家庭醫(yī)療服務(wù)自費(fèi)支出前移至基本醫(yī)保保費(fèi)支出，以有效提升人民群眾衛(wèi)生服務(wù)利用率和避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。2003年是新農(nóng)合建立的年份，當(dāng)年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為8 477元，農(nóng)村為2 622元（當(dāng)年統(tǒng)計(jì)口徑為純收入），用于飲食的恩格爾系數(shù)城鎮(zhèn)家庭為37%，農(nóng)村為45%；2020年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別為43 833元和17 131元，恩格爾系數(shù)分別為18%和26%，而醫(yī)療保健需求則快速增加。適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人的繳費(fèi)水平不僅是必要的，也是可能的。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施費(fèi)率制的政策建議與配套措施

基于以上分析，本文建議將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭定額繳費(fèi)改為以居民人均可支配收入為基數(shù)的費(fèi)率制，并適度提升個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。

2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要建立以人均可支配收入為基數(shù)的費(fèi)率制，以完善該制度的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。筆者發(fā)現(xiàn)，費(fèi)率制不僅可以建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，最重要的是可以實(shí)現(xiàn)不同收入群體的負(fù)擔(dān)公平，在減輕低收入群體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下可以增加總籌資，提升人均籌資水平。①李珍、張楚：《論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資從定額制到定比制的改革》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2021年第7期。以2019年為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)總籌資7 891億元，其中，按人頭人均實(shí)際繳費(fèi)為250元，占全國(guó)居民人均可支配收入的0.81%。如果當(dāng)年是費(fèi)率制，當(dāng)總籌資不變時(shí)，60%的低中收入人口負(fù)擔(dān)會(huì)減輕；如果參考職工個(gè)人繳費(fèi)率2%征收，則最低收入組20%的人口費(fèi)率也會(huì)由3.39%下降為2%，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕，但制度的人均保費(fèi)會(huì)由250元上升為460元，制度的籌資總額會(huì)上升為11 115億元。如此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷水平會(huì)大幅提升，自付費(fèi)用會(huì)大幅下降。如果政府的補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)不變，政府和個(gè)人的負(fù)擔(dān)會(huì)由現(xiàn)在的2∶1變?yōu)?∶1，那么制度對(duì)政府財(cái)政補(bǔ)助的依賴程度下降。同時(shí)，由于低收入家庭的負(fù)擔(dān)減輕，籌資將變得更容易。

改革配套措施有二：一是在目前不能以單個(gè)家庭為對(duì)象確定可支配收入時(shí)，盡可能精細(xì)化確定人均可支配收入的單位，可分地區(qū)分城鄉(xiāng)，地區(qū)可確定到縣市甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以縣市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位分城鄉(xiāng)來(lái)確定家庭人均可支配收入的基數(shù)；信息可獲得時(shí)以單個(gè)家庭的真實(shí)收入為繳費(fèi)基數(shù)。二是中央和省級(jí)政府的級(jí)差補(bǔ)貼要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整和進(jìn)一步細(xì)化，以保證貧困地區(qū)不因個(gè)人繳費(fèi)減少而出現(xiàn)總籌資水平下降。

六、結(jié)論與討論

中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的艱難過(guò)程中以改革減震器的定位而建立的；包含80%農(nóng)村人口的居民醫(yī)療保險(xiǎn)是在21世紀(jì)初中國(guó)剛剛脫離低收入國(guó)家的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的；這些歷史條件約束了基本醫(yī)保在參保環(huán)節(jié)相關(guān)機(jī)制和政策的決策，盡管如此，中國(guó)仍然在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全民基本覆蓋。中國(guó)進(jìn)入了新時(shí)代，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系已經(jīng)確立，盡管不完善，但按要素分配的收入體系已經(jīng)建立，勞動(dòng)者收入中包含醫(yī)保消費(fèi)；同時(shí)城鄉(xiāng)居民可支配收入也大幅提升，恩格爾系數(shù)下降，而用于自費(fèi)的醫(yī)療保健支出上升，這些變化既為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提出了需求，也提供了可能性。所以上文討論的各項(xiàng)政策建議既是必要的也是可行的。通過(guò)上述改革，實(shí)現(xiàn)人人有保險(xiǎn)；改變我國(guó)兩項(xiàng)基本醫(yī)保參保人員構(gòu)成，有效提高職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)；提高職工及其家屬保障水平，徹底解決城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療后顧之憂；實(shí)現(xiàn)常住地參保，提升醫(yī)保制度運(yùn)行效率，助力新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略推進(jìn)；實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民繳費(fèi)參保，解決代際不公并減輕企業(yè)成本負(fù)擔(dān)；實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保負(fù)擔(dān)公平與籌資能力提升，降低財(cái)政負(fù)擔(dān)和低收入家庭繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展不充分問(wèn)題。