針刺治療黃褐斑的臨床研究進(jìn)展

★黃芬 付佳俊 晏娟 袁弦 黃港（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

黃褐斑是一種好發(fā)于育齡期婦女的面部獲得性色素增加性疾病，大多累及面部、頸部等曝光部位。本病的發(fā)病機(jī)制并不明確，研究認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生是多重因素（家族史、紫外線照射、妊娠、情緒、年齡）相互作用的結(jié)果［1］。黃褐斑的西醫(yī)療法較多，以系統(tǒng)藥物（氨甲環(huán)酸、復(fù)方甘草酸苷等）及光電治療（Q開關(guān)激光、皮秒激光）為主［2］，但存在損害皮膚屏障、易復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用較高等問題。針刺治療黃褐斑有豐富的理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且作用溫和，為進(jìn)一步優(yōu)化針刺治療黃褐斑的治療方案，現(xiàn)以肝、脾、腎、瘀血為切入點(diǎn)，對(duì)針刺治療黃褐斑治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 與臟腑、經(jīng)絡(luò)、瘀血的關(guān)系

人體以五臟為中心，以精、氣、血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)為通路。五臟生理功能失調(diào)，氣血生化無源，或經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行受阻，均可導(dǎo)致顏面部缺乏氣血的榮養(yǎng)，而生黃褐斑?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》言：“足厥陰之脈……是動(dòng)則病……面驪”，足厥陰肝經(jīng)循行貫穿機(jī)體上下，對(duì)人體氣機(jī)升降有重要作用，且屬肝、絡(luò)膽，肝臟主藏血、主疏泄功能的正常發(fā)揮離不開足厥陰肝經(jīng)。若郁怒傷肝，肝氣失疏，郁久化火，灼傷陰血，致使面部氣血失和，氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯而生色斑,治以疏肝活血［3］?！白闵訇幹}……是動(dòng)則病……面黯”，足少陰腎經(jīng)上貫肝膈，入肺中，屬腎、絡(luò)膀胱，腎陰不足，致肝失調(diào)達(dá)，氣血凝滯，顏面肌膚失去濡養(yǎng)而生黃褐斑［4］，因此補(bǔ)腎益精、疏肝理氣、活血化瘀亦是黃褐斑的治法之一。足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)表里相合，在外循行身前，足太陰脾經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交于三陰交、關(guān)元、中極；足陽明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、皮部幾乎覆蓋整個(gè)顏面部。脾胃二經(jīng)在內(nèi)與臟腑互相絡(luò)屬，經(jīng)氣不暢，中焦病變，脾虛氣弱，氣血化生不足，血失推動(dòng)致瘀，不能濡養(yǎng)顏面而成黃褐斑，治以健脾益氣養(yǎng)血為主［5］。故臨床上黃褐斑多以本虛標(biāo)實(shí)為主，臟腑失調(diào)為其本，氣滯血瘀為其標(biāo)，故治療以虛者補(bǔ)其不足，實(shí)者瀉其有余為原則，治以疏肝調(diào)氣血，補(bǔ)益脾腎養(yǎng)精血，同時(shí)兼顧活血以祛瘀。

2 針刺治療

2.1 普通針刺

普通針刺在辨證論治、辨經(jīng)論治理論基礎(chǔ)上進(jìn)行選穴，同時(shí)結(jié)合近部取穴。中醫(yī)論治黃褐斑多從肝、脾、腎三臟論治，且需要重視瘀血的影響。肝乃藏血之臟，主疏泄，若七情郁滯，肝失調(diào)達(dá)，日久化熱，易灼傷陰血，致顏面氣血失和，而生黃褐斑，于學(xué)平等［6］運(yùn)用疏肝祛瘀針法（百會(huì)透通天、前頂透承光、太沖、肝俞、血海、膈俞）結(jié)合面部穴位，治療組有效率93.33%高于對(duì)照組的68.89%（P＜0.05）。此型黃褐斑患者往往斑色深褐、彌漫分布，伴煩躁不安、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。鄒魁等［7］指出腎氣不足、氣血瘀阻是黃褐斑發(fā)生的主要病機(jī)，故予針刺腎俞穴聯(lián)合局部圍刺治療黃褐斑，聯(lián)合組總有效率92.5%高于針刺組的75.0%（P＜0.05）。局部淺刺可使氣血通暢，有治標(biāo)之功效；針刺腎俞穴，對(duì)五臟氣機(jī)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，有求本之意。黃曉飛等［8］認(rèn)為黃褐斑與陽明之榮衰密切相關(guān)，故其運(yùn)用調(diào)理脾胃針法結(jié)合局部圍刺治療30例黃褐斑患者，兩組治療后的皮損評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分均明顯下降，生存質(zhì)量評(píng)分明顯升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證明調(diào)理脾胃針法可調(diào)暢脾胃氣機(jī)，升清降濁，使氣血生化有源。針刺足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)相關(guān)穴位，可調(diào)整相關(guān)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血生化有源、運(yùn)行通暢，從而濡養(yǎng)顏面，使色斑消退或淡化。

2.2 腹針

腹針是以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心，通過刺激腹部穴位，調(diào)節(jié)臟腑失衡，使氣行血暢來治療疾病［9］。根據(jù)病情的輕重和病位的深淺，遵循“淺刺調(diào)筋骨，中刺調(diào)經(jīng)脈，深刺調(diào)臟腑”的原則調(diào)節(jié)外周或內(nèi)臟系統(tǒng)功能。黃褐斑屬于慢性疾病范疇，其治療重在臟腑氣血，針刺主要以足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，而薄氏腹針療法穴位主要分布于任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)上，具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)氣血輸布功能的作用，因此運(yùn)用腹針治療黃褐斑是可行的。目前已有較多報(bào)道運(yùn)用腹針療法治療黃褐斑，并取得肯定的臨床療效［10-12］。腹針的主穴為引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元），陰都。下脘、中脘理中焦、調(diào)升降，氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本；陰都淺刺治療口、鼻、牙、頭面部的疾病，因此兩者同用既可調(diào)理脾胃、益腎固元，先后天同調(diào)，又有治療面部局部疾病的作用［13］。綜上，基于腹針理論調(diào)理肝、脾、腎三臟，氣血陰陽，治療黃褐斑，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.3 火針

火針在皮膚科疾病中運(yùn)用廣泛，操作簡(jiǎn)單，療效好，越來越受到臨床醫(yī)師的重視?；疳樧钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，被稱為“燔針”“大針”?；疳槸煼ㄊ且环N獨(dú)特的針灸療法，是針法與灸法的有效結(jié)合。久病入絡(luò)，火針可以熱助陽，扶正通絡(luò)驅(qū)邪，治療慢性皮膚?。煌凑邽楹?，火針可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)化瘀止痛；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，火針可調(diào)和氣血、活血祛風(fēng)［14］。羅玳紅等［15］認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，難以上榮于面，瘀滯是黃褐斑發(fā)生的重要原因，運(yùn)用火針治療30例氣滯血瘀型黃褐斑患者，有效率93.33%明顯高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05）。治療時(shí)以平頭火針輕點(diǎn)黃褐斑皮損，起溫陽燒灼祛斑作用，意在治標(biāo)；以單頭火針燒紅刺入太沖、血海，瀉肝解郁、溫通瘀血，意在治本。火針治療黃褐斑可能是通過升高血清中SOD水平，降低MDA水平，從而增強(qiáng)了機(jī)體氧化應(yīng)激的抑制力和清除力，減少了黑色素合成數(shù)量，促進(jìn)了皮損的修復(fù)［16］?；疳樁嘤糜邳S褐斑氣滯血瘀型及肝郁氣滯型，而脾虛、腎虛型鮮有文獻(xiàn)記載，有研究者運(yùn)用火針治療氣滯血瘀型與腎虛型黃褐斑，氣滯血瘀型總有效率92.0%高于腎虛型的80.0%（P＜0.05），故可推測(cè)火針更適用于肝郁氣滯、氣滯血瘀型黃褐斑，明代高武在《針灸聚英》中歸納火針主要有“行氣”與“發(fā)滯”兩大功效［17］。

2.4 滾針

滾針是針灸特色療法之一，可改善皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑的狀態(tài)，激發(fā)衛(wèi)氣、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽。皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位，亦是絡(luò)脈之氣散在的部位，皮之部也，是故百病之始生也，因此，從皮部治之，此乃治病之要著。滾針作為一種理想的皮部治療針具，可刺激皮部，使其局部和整體的調(diào)節(jié)作用，保衛(wèi)肌體、抗御外邪作用恢復(fù)正常［18］。高春潔等［19］運(yùn)用滾針結(jié)合氨甲環(huán)酸外敷治療黃褐斑40例，有效率為87.18%高于對(duì)照組的64.1%（P＜0.05）。通過滾針刺激皮膚，調(diào)節(jié)皮部-孫絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)脈通路，疏通經(jīng)脈氣血，化瘀消斑，并可提高氨甲環(huán)酸外敷的治療效果。滾針治療黃褐斑的主要機(jī)制可能是，其產(chǎn)生的熱能，可改善局部血液循環(huán)，調(diào)整黃褐斑患者VEGF水平，達(dá)到消斑目的；并通過調(diào)整患者失調(diào)的皮膚菌群，減少局部產(chǎn)色素菌群的數(shù)量，從而減輕色素沉著［20］。面部為諸陽之匯，是全身氣血上注的地方，滾針對(duì)皮膚的淺刺，一方面可以疏通經(jīng)絡(luò)，使瘀血消散，色斑減淡，同時(shí)其溫?zé)岽碳た筛纳泼娌垦貉h(huán)，促進(jìn)色素消退，其操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，安全可靠。

2.5 針刺放血

放血療法以“宛陳則除之”為指導(dǎo)，通過刺血之法，祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)，舊血不去，新血不生，使氣滯血瘀的一系列病變恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療疾病的目的。肝失調(diào)達(dá)，經(jīng)氣不暢，日久化瘀，為黃褐斑重要的病因病機(jī)。劉英才等［21］選取董氏奇穴：諸陽之會(huì)大椎、主皮毛之肺俞、血之會(huì)膈俞、主疏泄之肝俞，治療肝郁氣滯型黃褐斑患者60例，治療組總有效率95.0%，明顯高于對(duì)照組的81.7%（P＜0.05）。孫遠(yuǎn)征等［22］臨床發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者背部常有反應(yīng)點(diǎn)，即褐色的斑點(diǎn)或斑塊，故在反應(yīng)點(diǎn)處刺血拔罐，取得滿意療效。反應(yīng)點(diǎn)的出現(xiàn)正是因?yàn)榻?jīng)絡(luò)具有聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外的作用，刺激反應(yīng)點(diǎn)，可以明顯提高臨床療效［23］。針刺放血可調(diào)節(jié)機(jī)體的血液循環(huán)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、廢物的排出，促進(jìn)皮膚組織再生、修復(fù)［24］。刺放血療法側(cè)重于對(duì)于“瘀”的治療，因此針刺放血可能更適用于氣滯或血瘀型黃褐斑（中醫(yī)認(rèn)為對(duì)相應(yīng)部位均可放血，但需根據(jù)部位不同辨別放血量的多少）。

2.6 穴位注射

穴位注射以中西醫(yī)理論為主導(dǎo)，將針刺、藥物的雙重刺激結(jié)合起來治療疾病，且穴位主治作用和藥物作用一致時(shí)，才能顯示出最強(qiáng)穴藥療效。王希琳等［25］根據(jù)辨證，對(duì)黃褐斑肝郁脾虛型予復(fù)方當(dāng)歸注射液注射肝俞，黃芪注射液注射脾俞；氣滯血瘀型予黃芪注射液注射肝俞，復(fù)方當(dāng)歸注射液注射血海；血虛肝旺型予復(fù)方當(dāng)歸注射液注射肝俞、膈俞；腎水不足型予生脈注射液注射腎俞、肝俞；治療組有效率95.9%高于對(duì)照組的83.0%。對(duì)相關(guān)穴位刺激時(shí)，會(huì)增加所注射藥物的敏感性，同時(shí)藥物能利用穴位的親和性，有選擇的快速進(jìn)入體內(nèi)，直達(dá)靶器官，從而迅速產(chǎn)生療效［26］。因此，應(yīng)用穴位注射治療黃褐斑時(shí)需要精確辨證，對(duì)穴位和注射藥物的選擇都需要根據(jù)病因病機(jī)之不同而靈活運(yùn)用。

2.7 其他

《靈樞》言：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！痹摾碚撓到y(tǒng)闡述了疾病在一天之內(nèi)的變化規(guī)律，說明從時(shí)間醫(yī)學(xué)角度有治療黃褐斑的可能［27］。靈龜八法是以八脈交會(huì)穴為主的按時(shí)配穴法，并充分融合奇經(jīng)八脈和十二正經(jīng)在人體氣血流注規(guī)律及針刺需候氣逢時(shí)特點(diǎn)，可以同時(shí)疏通兩個(gè)經(jīng)脈維度氣血，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀中“因時(shí)制宜”的優(yōu)勢(shì)［28］。陳紅［29］運(yùn)用靈龜八法的針刺按時(shí)開穴結(jié)合辨證選穴，根據(jù)患者的就診日期，主客相配：公孫配內(nèi)關(guān)；外關(guān)配足臨泣；后溪配申脈；列缺配照海。治療31例黃褐斑患者，有效率96.77%高于對(duì)照組的83.87%（P＜0.05）。人體陰陽氣血盛衰隨著自然界周期變化而變化，靈龜八法正是運(yùn)用此規(guī)律，在最有效的時(shí)間里將奇經(jīng)八脈的作用發(fā)揮到極致，從而調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，以治療黃褐斑?！夺t(yī)學(xué)秘旨》曰：“臍帶與母之真氣相連，如果生枝也，乃一身之根本也。”真元藏于臍下，為生命之本?！鹅`樞》云：“人之始，生于臍與命門，故為十二經(jīng)脈生長(zhǎng)?！蹦毰c十二經(jīng)脈密切相連?！夺t(yī)述·臟結(jié)》言：“臍為立命之原，臍傍者……陽明脈之所合，少陽脈之所出?！备?、脾、腎三臟之陰凝結(jié)于臍。因此通過臍針的刺激，可激發(fā)先天之氣，調(diào)理全身陰陽，疏肝行氣、健脾益氣、調(diào)理腎陽、補(bǔ)其虛、祛其瘀，從而治療黃褐斑。楊苑［30］運(yùn)用臍針，根據(jù)臍針八卦圖針刺肝、脾、腎所對(duì)應(yīng)的震位、坤位、坎位，并予七白散外敷，治療32例黃褐斑患者，總有效率90.32%高于對(duì)照組的63.33%（P＜0.05）。臍（神闕）是先天與后天的連接點(diǎn)，為任脈之要穴，是沖脈、帶脈循行之地，故臍通過奇經(jīng)八脈與全身經(jīng)脈建立聯(lián)系，以此聯(lián)絡(luò)五臟六腑，皮膚筋骨。應(yīng)用病源于臟、落于臟理論［31］，根據(jù)臍八卦，針刺肝、脾、腎所對(duì)應(yīng)的震位、坤位、坎位，從而治療黃褐斑。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑是機(jī)體臟腑氣血陰陽失調(diào)，表現(xiàn)為面部褐斑，故其治療重點(diǎn)是內(nèi)調(diào)臟腑，同時(shí)兼顧局部治療。而臟腑又以肝、脾、腎與黃褐斑關(guān)系最為密切，肝主疏泄，氣行則血行，女子以肝為先天，黃褐斑好發(fā)于中年女性妊娠、經(jīng)閉及肝病發(fā)生時(shí)，均說明黃褐斑與肝相關(guān)。脾為后天之本，是氣血生化之源，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升清降濁，脾胃虧虛，則清濁反作，濁陰不得疏泄，上蒙頭面而成斑［32］。腎為一身陰陽之根本，主藏精，主色黑，腎陽不足或腎精不足，腎色顯于面則生黧黑。“無瘀不成斑”，瘀血既是病理產(chǎn)物，亦是黃褐斑的致病因素。以上無不說明黃褐斑與肝、脾、腎、瘀血關(guān)系密切，但無論是從肝、脾、腎還是從瘀論治，都不離氣血，氣血生化有源、運(yùn)行通暢，則無斑可生。針刺可調(diào)和臟腑，使氣血旺盛，運(yùn)行通暢，顏面榮潤(rùn)，消斑淡斑，內(nèi)治臟腑以治其本，活血祛瘀以治其標(biāo)，是黃褐斑的有效治療手段。但不同的針刺療法，側(cè)重點(diǎn)有所不同，滾針、火針常作用于局部，直達(dá)病灶，其行氣活血化瘀作用更強(qiáng)，放血療法雖常以背部腧穴或反應(yīng)點(diǎn)作為主要刺激點(diǎn)，但也常用于氣滯或血瘀型黃褐斑。普通針刺、腹針、穴位注射、靈龜八法、臍針雖針刺理論各有不同，然均不離肝、脾、腎三臟，故需精準(zhǔn)辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，方可針到病除。但針刺治療黃褐斑的作用機(jī)理仍不明確，到底是通過提高SOD活性還是改變血流動(dòng)力學(xué)，亦或是調(diào)節(jié)激素水平而治療疾病，仍存在分歧。以上闡述中可以看出針刺治療黃褐斑，仍存在一些問題。首先，對(duì)于同一種證型的黃褐斑，運(yùn)用不同針法的療效差異，鮮有比較。其次，靈龜八法、臍針治療黃褐斑，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道，療效不確切。最后，目前許多臨床研究并沒有進(jìn)行治療后的隨訪，不能評(píng)估針刺治療的長(zhǎng)期療效以及復(fù)發(fā)率。因此，建議通過嚴(yán)格的病人篩選、標(biāo)準(zhǔn)化的治療、嚴(yán)密的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以進(jìn)一步闡釋針刺的有效性和科學(xué)性，為針刺治療黃褐斑篩選出最佳治療方案，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而提高臨床療效。此外，如今已有研究者對(duì)黃褐斑提出分型，即單純色素型和色素合并血管型，針刺更適合以上哪種分型，可作為臨床醫(yī)生進(jìn)一步的研究方向。