表現(xiàn)為持續(xù)性瘙癢性斑塊的成人Still病一例

林玉鳳 李芳谷 徐永慧 董丹丹 史建強

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科，廣東湛江，524001

臨床資料患者，女，58歲。因“全身持續(xù)性瘙癢性斑塊伴發(fā)熱20天”于2021年12月8日入院?；颊哂?0天前無明顯誘因出現(xiàn)雙肘部散在米粒至黃豆大紅色丘疹，部分逐漸融合成斑塊，伴劇烈瘙癢，隨后皮疹逐漸發(fā)展至腰腹部、胸背部、四肢及顏面部，曾至外院予對癥處理(具體不詳)后，癥狀未見好轉。同時無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.1℃，呈馳張熱，伴咽痛，雙肘關節(jié)、雙腕關節(jié)及雙膝關節(jié)疼痛，無明顯活動受限，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無肌無力。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，N 92.3%，經(jīng)抗感染治療癥狀無緩解，仍反復發(fā)熱，皮疹進一步增多。自發(fā)病以來精神狀態(tài)、食欲、睡眠一般，二便正常，體力情況如常，體重無明顯變化。既往有全子宮切除術、甲狀腺部分切除術，現(xiàn)規(guī)律口服優(yōu)甲樂2片/天，無其他慢性疾病。

體檢:T 39℃，R 23次/分，P 105次/分，BP 110/80 mmHg，心肺腹查體無特殊。皮膚科情況：面部、頸部、肩背部、腰骶部、四肢伸側可見散在紅色、暗紅色丘疹或斑塊(圖1a)，米粒至黃豆大，境界清楚，部分融合成斑塊，其上覆蓋少量細糠狀鱗屑，周圍抓痕，呈鞭打樣線性改變(Koebner部分現(xiàn)象)(圖1b)，少數(shù)可見浸潤肥厚，呈苔蘚樣變，相互融合、逐漸擴大。頸部可見長約5 cm的手術瘢痕，雙肘、雙腕、雙膝關節(jié)壓痛，全身淋巴結未觸及腫大。

圖1 1a:背部散在紅色、暗紅色丘疹或斑塊，周圍可見抓痕;1b:雙下肢可見皮疹呈鞭打樣線性改變

實驗室及輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.75×109/L，中性粒細胞比例83.40%，嗜酸粒細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板正常，ESR 48 mm/h，CRP 61.5 mg/L,血清鐵蛋白(Serum ferritin，SF)10105.0 ug/L，ALT 50.0 U/L，GGT 60.6 U/L，LDH 452.4 U/L，AST、腫瘤標志物、抗核抗體系列、風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、磷酯綜合征、降鈣素原、抗鏈球菌溶血素、甲功六項未見異常，血培養(yǎng)、細菌、真菌涂片及培養(yǎng)、病毒系列、PPD試驗陰性，腹部B超顯示：脾大，胸部CT、心電圖、心臟彩超大致正常。

皮損組織病理示:表皮角化過度，棘層肥厚(圖2a)，棘層中上部見角化不良細胞，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤(圖2b)。

圖2 2a：表皮角化過度，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤(HE,×100);2b：棘層中上部見數(shù)個角化不良細胞，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤(HE,×200)

診斷：成人Still病。確診后予糖皮質激素(0.5 mg/kg·d潑尼松)，甲氨蝶呤(15 mg/w)及盧帕他定10 mg/d抗組胺治療，用藥第三天患者無發(fā)熱，2周后關節(jié)疼痛消失，1個月后皮疹大部分消退，肝功能、SF降至正常，長期隨訪中病情穩(wěn)定，暫無并發(fā)癥。

討論成人Still病(adult-onset Still’s disease，AoSD)，是一種少見的全身性炎癥疾病，以高熱、皮疹、關節(jié)癥狀、咽痛為突出表現(xiàn)，嚴重者可伴系統(tǒng)損害。目前中國人診斷多采用Yamaguchi診斷標準[1]，臨床上需排除感染、腫瘤及其他結締組織病后，滿足5條標準(至少含2條主要標準)可診斷。主要診斷標準：(1)體溫超過39℃持續(xù)1周以上；(2)血中白細胞>10000/mm3，中性粒細胞占80%以上；(3)典型皮疹；(4)關節(jié)痛持續(xù)2周以上。次要標準：(1)咽喉痛；(2)淋巴結腫大和/或脾腫大；(3)肝功能異常(AST/ALT增高)；(4)ANA、RF陰性。結合患者癥狀、特征及檢查結果，可排除其他疾病，并滿足以上3條主要標準，4條次要標準，可確診AoSD。AoSD常見血清急性炎癥指標(CRP、ESR、SF)異常，特別是SF升高。目前認為SF升高能提高診斷標準的敏感性和特異性，可作為診斷AoSD的一個有意義指標，并可評估疾病活動程度[2]。本例患者符合Yamaguchi診斷標準，且CRP、ESR、SF均升高，SF升高明顯，高度提示該疾病的診斷。

AoDS典型皮疹表現(xiàn)為一過性紅色斑疹，多無自覺癥狀，與發(fā)熱相平行，消退后不留痕跡[3]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)該病可出現(xiàn)持續(xù)性瘙癢性皮疹，不伴隨發(fā)熱同時出現(xiàn)或者消退，皮疹表現(xiàn)為多形性：蕁麻疹性丘疹、苔蘚樣丘疹、斑塊、皮肌炎樣、色素性癢疹樣等[4]。本例患者表現(xiàn)為持久性瘙癢性斑塊，部分成鞭打樣抓痕，考慮與搔抓有一定關系。Feist等[5]認為伴有持續(xù)性皮損的患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，可能通過巨噬細胞和T淋巴細胞增生、過度活化，釋放大量細胞因子(如IL-6、IL-18、IFN-γ及TNF-α)，使機體形成“細胞因子風暴”，損害多種器官及系統(tǒng)，甚至可能引起嚴重并發(fā)癥“反應性噬血細胞增多癥”，持續(xù)“炎性因子風暴”也可能是持續(xù)性皮疹存在的原因。本例患者在長期隨訪中，目前暫未發(fā)生相關并發(fā)癥。

既往認為，AoSD典型一過性皮損組織病理缺乏特異性；但近期研究發(fā)現(xiàn)，非典型皮損具有一些相對特異性組織病理改變[6]，其中以表皮中上層出現(xiàn)壞死角質形成細胞最具特點，可協(xié)助診斷及鑒別診斷。本例組織病理符合以上特點，患者真皮淺層除淋巴細胞浸潤外，還可見中等量嗜酸粒細胞浸潤，需與藥疹相鑒別，但在藥物反應中，通?？梢娍张萁缑?、表皮全層角質形成細胞壞死，及發(fā)病前有明確服用藥物史。本例患者淺層血管周圍嗜酸粒細胞浸潤考慮與機體應激及反復搔抓有關。

AoSD可累及多器官，皮膚為其中重要受累器官。皮損除典型的一過性紅色斑丘疹，還常表現(xiàn)為各種非典型持續(xù)性皮疹，臨床上易漏診，誤診，而持續(xù)性皮疹往往提示病情嚴重程度高、并發(fā)癥可能性大，預后差，因此提高對非典型皮疹的了解，可有助于AoSD的早期診斷和治療。