恙蟲病的臨床特征及重癥恙蟲病的早期診斷

王瑞麗，戴威，程碧環(huán)，陳永平，龔裕強

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 全科醫(yī)學科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

恙蟲病的臨床特征及重癥恙蟲病的早期診斷

王瑞麗1，戴威2，程碧環(huán)1，陳永平3，龔裕強1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 全科醫(yī)學科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：分析恙蟲病的臨床特征，探討重癥恙蟲病發(fā)生的危險因素，為臨床早期診斷重癥恙蟲病提供參考。方法：對2010年1月至2016年8月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院住院的81例恙蟲病患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特征；依據(jù)是否入住ICU將患者分為曾入住ICU組（重癥恙蟲病組）與未入住ICU組（非重癥恙蟲病組），logistic回歸分析2組患者的臨床特征、實驗室檢查，探討與重癥恙蟲病發(fā)生相關的臨床指標。結果：恙蟲病患者均存在不同程度的發(fā)熱，臨床癥狀多樣而缺乏特異性，體征方面87.7%的患者出現(xiàn)焦痂或潰瘍，實驗室檢查易發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞比例或計數(shù)降低及谷丙、谷草轉氨酶不同程度升高（均高于70%）；logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)與重癥恙蟲病發(fā)病相關的指標為白細胞計數(shù)升高（OR=1.401）、血小板計數(shù)降低（OR=0.087）。結論：發(fā)熱患者體格檢查發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍，實驗室檢查提示嗜酸性粒細胞比例或計數(shù)降低，谷丙、谷草轉氨酶濃度升高有助于恙蟲病的診斷；白細胞計數(shù)增高、血小板計數(shù)降低為重癥恙蟲病的危險因素。

重癥恙蟲病；危險因素；早期診斷

恙蟲病是一種由恙蟲病東方體引起的急性傳染病，重癥恙蟲病可引起肺炎、急性腎功能衰竭、腦膜腦炎、胃腸道出血、多器官功能衰竭，甚至導致患者死亡[1]，故早期診斷、識別重癥恙蟲病具有重要意義。但是目前對可預測重癥恙蟲病的臨床指標研究仍較少，本研究回顧性分析81例恙蟲病患者的臨床特征，為早期識別重癥恙蟲病提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院2010年1月至2016年8月收住的恙蟲病患者81例，其中附屬第一醫(yī)院42例，附屬第二醫(yī)院39例，男38例，女43例，年齡19～83歲，平均（52.1±14.6）歲。恙蟲病診斷參照人民衛(wèi)生出版社《傳染病學》（第8版）擬定的診斷標準：疫區(qū)活動史或流行季節(jié)野外活動史，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、焦痂或潰瘍、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大及其他臟器受累表現(xiàn)，結合血象、外斐反應及治療反應進行診斷。排除標準：①年齡＜18周歲；②有血液系統(tǒng)疾病者；③有肝臟疾病史，導致谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）升高者；④妊娠婦女；⑤資料不全者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 回顧性分析81例患者的癥狀、體征以及實驗室檢查及入院后開始抗恙蟲病東方體治療的時間。依據(jù)治療過程中是否入住ICU分為重癥恙蟲病組（16例）與非重癥恙蟲病組（65例）。入住ICU標準為患者出現(xiàn)呼吸功能不全需要機械通氣和（或）血流動力學不穩(wěn)定需使用升壓藥者。對比2組患者基本特征（年齡、性別、發(fā)病至開始抗恙蟲病東方體治療的時間間隔）、實驗室檢查（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白計數(shù)、ALT、AST），分析重型恙蟲病的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。相關變量先進行單因素logistic回歸分析，對有統(tǒng)計學意義的變量再進行多因素logistic回歸分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 癥狀：所有患者均存在不同程度的發(fā)熱，其他臨床表現(xiàn)為：畏寒寒戰(zhàn)34例，頭痛24例，咳嗽19例，乏力16例，惡心15例，嘔吐12例，胸悶11例，咳痰9例，肌肉酸痛9例，腹痛8例，頭暈8例，呼吸費力8例，氣促6例，關節(jié)疼痛5例，腹瀉3例。

2.1.2 體征：81例患者中共71例（占87.7%）出現(xiàn)焦痂或潰瘍，其中出現(xiàn)在軀干（胸部、腹部、背部）者35例（占49.3%），出現(xiàn)在四肢者25例（占35.2%），出現(xiàn)在腹股溝及會陰者10例（占14.1%），出現(xiàn)在頸部者5例（占7.0%）；12例（占14.8%）出現(xiàn)皮疹；28例（占34.6%）出現(xiàn)淋巴結腫大；出現(xiàn)肝腫大者19例（占23.5%），脾腫大者32例（占39.5%）。

2.1.3 實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高者16例（占19.8%），正常范圍者56例（占69.1%），白細胞計數(shù)減低者9例（占11.1%）；嗜酸粒細胞比例升高者1例（占1.2%），正常者13例（占16.0%），減少者67例（占82.7%，其中45例嗜酸粒細胞比例為0）；嗜酸性粒細胞計數(shù)升高者1例（占1.2%），正常者17例（占21.0%），降低者63例（占77.8%，其中45例嗜酸性粒細胞計數(shù)為0）；血小板計數(shù)增高者1例（占1.2%），正常者43例（占53.1%），減少者37例（占45.7%，其中50×109～100×109者17例，0～50×109者20例）；ALT正常者22例（占27.2%），增高者59例（占72.8%）；AST正常者21例（占25.9%），增高者60例（占74.1%）；白蛋白正常者38例（占46.9%），白蛋白降低者43例（占53.1%）。

2.1.4 入院后開始抗恙蟲病東方體治療的時間：33例（占40.7%）患者在入院當天得到抗恙蟲病治療，14例（占17.3%）第2天，19例（占23.5%）第3天，5例（占6.2%）第4天，5例（占6.2%）第5天，4例（占4.9%）第6天，1例（占1.2%）第7天開始治療。

2.2 重癥恙蟲病危險因素的單因素logistic回歸分析

2.2.1 患者基本特征與重型恙蟲病的相關關系：將患者年齡、性別、發(fā)病至開始抗恙蟲病東方體治療時間分別引入logistic回歸模型的單因素分析，結果顯示年齡與重癥恙蟲病相關（p＜0.05）。見表1。

2.2.2 實驗室檢查與重癥恙蟲病的相關關系：將白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、ALT、AST、白蛋白分別引入logistic回歸模型的單因素分析，結果顯示白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、AST、白蛋白與重癥恙蟲病相關（均p＜0.05）。見表2。

2.2.3 多因素logistic回歸分析：將單因素分析中有意義的因素引入回歸模型進行多因素logistic回歸分析，結果顯示白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)為重癥恙蟲病獨立危險因素。見表3。

表1 患者基本特征與重癥恙蟲病關系的單因素分析

表2 實驗室檢查結果與重癥恙蟲病關系的單因素分析

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

WATT等[2]報道，全球每年約有100萬恙蟲病患者。近些年，我國的恙蟲病發(fā)病率也在逐年增加，并且在許多地方出現(xiàn)新發(fā)流行[3]。但是，由于恙蟲病患者可因癥狀不同而就診于不同科室，難以得到及時、正確的診斷和治療，據(jù)文獻報道恙蟲病誤診率高達56%～98%[4-6]，本研究中亦僅有33例（占40.7%）患者首診后即得到抗恙蟲病東方體治療，故需不斷總結其臨床特點以提高恙蟲病的早期診斷。

本研究總結81例恙蟲病患者的主要臨床特點如下：①癥狀及體征：恙蟲病患者臨床癥狀多樣而缺乏特異性，但均存在不同程度發(fā)熱；特異性焦痂或潰瘍發(fā)現(xiàn)率較高，臨床上對發(fā)熱性疾病進行鑒別診斷時應仔細查體，以避免恙蟲病的漏診。②實驗室檢查：恙蟲病患者嗜酸性粒細胞比例和（或）計數(shù)降低，ALT、AST不同程度升高。SUBBALAXMI等[7]收集176例恙蟲病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高153例（占86%），是發(fā)生率最高的實驗室檢查異常；張彥等[8]發(fā)現(xiàn)除發(fā)熱外，嗜酸性粒細胞減少是恙蟲病患者最常見的臨床特征。

恙蟲病可引起嚴重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多器官功能衰竭等，甚至導致患者死亡[9-10]，故早期識別重癥恙蟲病具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥恙蟲病的危險因素為白細胞計數(shù)增高，血小板計數(shù)降低。據(jù)文獻[11]報道，恙蟲病患者出現(xiàn)低體溫、脈搏加快、淋巴細胞比例降低、白蛋白降低、AST及C-反應蛋白增高、陽性蛋白尿易出現(xiàn)疾病進展；ZHANG等[12]研究發(fā)現(xiàn)，恙蟲病患者出現(xiàn)皮疹、淋巴結腫大或血小板＜100×109時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；SRIWONGPAN等[13]使用恙蟲病嚴重度評分（評分指標包括年齡＞15歲、脈搏＞100次/min、血清AST＞160 IU/L、白蛋白≤3.0 g/dL、C-反應蛋白＞1.4 mg/dL），可準確預測臨床上68.3%的恙蟲病患者嚴重程度。

值得注意的是本研究對發(fā)病至開始抗恙蟲病東方體治療時間的logistic回歸分析并未得出陽性結果，而臨床普遍認為發(fā)病至開始抗恙蟲病東方體治療的時間越長，其預后越差[10，14]，分析原因可能為：①本研究中多數(shù)恙蟲病患者得到及時的抗恙蟲病病原學治療：約81%（66例）患者在入院后3 d內(nèi)進行了抗恙蟲病病原治療，所有患者在入院后1周內(nèi)均得到抗恙蟲病東方體治療；②本地區(qū)恙蟲病流行株可能與其他地區(qū)存在差異，文獻[15]報道，恙蟲病的流行特征、嚴重程度與感染的恙蟲病東方體型別有關。

綜上所述，雖然恙蟲病患者臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特異性，但體檢發(fā)現(xiàn)焦痂比例較高，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞比例及計數(shù)降低，ALT、AST升高有助于恙蟲病的診斷；恙蟲病患者白細胞計數(shù)越高，血小板計數(shù)越低，發(fā)展為重癥恙蟲病的可能性越大。

[1] KIM D M, KIM S W, CHOI S H, et al. Clinical and laboratory fi ndings associated with severe scrub typhus[J]. BMC Infect Dis, 2010, 10： 108.

[2] WATT G, PAROLA P. Scrub typhus and tropical rickettsioses[J]. Curr Opin Infect Dis, 2003, 16(5)： 429-436.

[3] 張魯燕, 畢振旺, 趙仲堂. 我國恙蟲病東方體分子流行病學研究進展[J]. 中華流行病學雜志, 2014, 35(1)： 88-92.

[4] 孫明, 汪東亮, 趙春云, 等. 宿遷地區(qū)32例恙蟲病臨床特征分析[J]. 中國血吸蟲病防治雜志, 2013, 25(6)： 639-641.

[5] 廖云珍, 葉曉光, 羅潤齊. 恙蟲病誤診原因分析[J]. 廣東醫(yī)學, 2010, 31(4)： 488-490.

[6] 楊松, 張耀亭, 邱躍靈. 58例恙蟲病并發(fā)肺部感染的流行病學及臨床分析[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(8)： 1439-1442.

[7] SUBBALAXMI M V, MADISETTY M K, PRASAD A K,et al. Outbreak of scrub typhus in Andhra Pradesh—experience at a tertiary care hospital[J]. J Assoc Physicians India,2014, 62(6)： 490-496.

[8] 張彥, 張學武, 胡國啟, 等. 以嗜酸粒細胞減少為主要特征的117例恙蟲病報告[J]. 中華傳染病雜志, 2014, 32(6)： 330-333.

[9] VENKATEGOWDA P M, RAO S M, MUTKULE D P, et al.Scrub typhus： Clinical spectrum and outcome[J]. Indian J Crit Care Med, 2015, 19(4)： 208-213.

[10] CHRISPAL A, BOORUGU H, GOPINATH K G, et al. Scrub typhus： an unrecognized threat in South India-clinical prof i le and predictors of mortality[J]. Trop Doct, 2010, 40(3)： 129-133.

[11] SRIWONGPAN P, KRITTIGAMAS P, KANTIPONG P, et al.Clinical indicators for severe prognosis of scrub typhus[J].Risk Manag Healthc Policy, 2013, 6： 43-49.

[12] ZHANG L, ZHAO Z, BI Z, et al. Risk factors associated with severe scrub typhus in Shandong, northern China[J]. Int J Infect Dis, 2014, 29： 203-207.

[13] SRIWONGPAN P, KRITTIGAMAS P, TANTIPONG H, et al.Clinical risk-scoring algorithm to forecast scrub typhus severity[J]. Risk Manag Healthc Policy, 2013, 7： 11-17.

[14] 薛聃, 魏瓊英, 林瓊. 恙蟲病患者血清降鈣素原水平的變化及其臨床意義[J]. 中華傳染病雜志, 2015, 33(3)： 166-167.

[15] DUONG V, MAI T T, BLASDELL K, et al. Molecular epidemiology of Orientia tsutsugamushi in Cambodia and Central Vietnam reveals a broad region-wide genetic diversity[J]. Infect Genet Evol, 2013, 15： 35-42.

WANG Ruili1, DAI Wei2,CHENG Bihuan1, CHEN Yongping3, GONG Yuqiang1.
1.Department of Critical Care, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Genetal Mdeicine, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325027; 3.Department of Infectious Diseases, the First Aff i liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325015

Clinical features of scrub typhus and early diagnosis of severe scrub typhus

Objective： To explore the clinical characteristics of scrub typhus and analyze the risk factors of severe scrub typhus, which can provide reference for early diagnosis of severe scrub typhus. Methods： The clinical data of 81 cases of scrub typhus which came from the First Af fi liated Hospitals of Wenzhou Medical University and the Second Af fi liated Hospitals & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University between January 2010 and August 2016 were retrospectively analyzed, then summarized the clinical characteristics of these patients. According to whether to stay in the ICU, all patients were dividived into two groups： severe scrub typhus group and non-severe scrub typhus group. Logistic regression was used to analyze the clinical features and laboratory tests of two groups, which can be used to identify factors associated with severe scrub typhus.Results： All patients showed different degree of fever and clinical symptoms of scrub typhus were various but lack of speci fi city; eighty-seven percent of the patients had eschar or ulcer; the reduction of eosinophil percentage and (or) count, elevation of alanine transaminase and aspertate aminotransferase laboratory tests were easeily to fi nd. Logistic regression analysis found that there were signi fi cant differences, such as elevated white blood cell count (OR=1.401) and decreased platelet count (OR=0.087) between severe scrub typhus group and non-severe scrub typhus group. Conclusion： Eschar or ulcer was found in medical examination, the decreased of eosinophil percentage or count and increased of liver transaminase were found in laboratory tests in fever pantients are useful for the diagnosis of scrub typhus. Increased white blood cells and decreased platelets are the risk indicators related to severe scrub typhus.

severe scrub typhus; risk factors; early diagnosis

2017-01-29

王瑞麗（1987-），女，山西長治人，住院醫(yī)師，碩士。

龔裕強，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email：gyq192063@163.com。

R51

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.012

丁敏嬌）