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    根治性子宮切除術(shù)前宮頸錐切對早期宮頸癌患者預(yù)后影響研究進(jìn)展*

    2023-01-21 00:37:48湯懷鵬冉啟玉周佳玲
    關(guān)鍵詞:錐切術(shù)中位開腹

    湯懷鵬,冉啟玉,周佳玲,徐 靜

    (1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272000;2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,濟(jì)寧 272000)

    宮頸癌(cervical cancer,CC)是世界第二大最常見婦科惡性腫瘤[1]。2020年全球估計(jì)有604127例新病例和341831例死亡病例[2]。2016年我國宮頸癌新增病例約119300例,發(fā)病率約17.69/1000000,死亡病例約37200例,死亡率約5.52/1000000,其發(fā)病率、死亡率均居?jì)D科惡性腫瘤首位。預(yù)計(jì)2022年我國宮頸癌新增病例約111820例,死亡病例約61579例[3]。根治性子宮切除術(shù)(radical hysterectomy,RH)加盆腔淋巴結(jié)清掃是早期宮頸癌(early-stage cervical cancer,ECC)患者治療的基本術(shù)式。對于早期宮頸癌患者,可行開腹或微創(chuàng)(傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù))根治性子宮切除術(shù)[4]。與開腹手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等明顯優(yōu)勢[5-7]。但LACC(laparoscopic approach to cervical cancer)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療早期宮頸癌患者,在復(fù)發(fā)和生存方面效果較差[8]。近期有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前宮頸錐切能提高早期宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后的生存率并減少復(fù)發(fā),可起到改善預(yù)后的作用,本文現(xiàn)對相關(guān)研究綜述如下。

    1 宮頸錐切術(shù)對早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

    1.1 開腹手術(shù) Kim等[9]研究中納入了Ⅰb1期(FIGO 2009分期)宮頸癌患者578例,其中246例接受開腹手術(shù),332例接受微創(chuàng)手術(shù)。接受開腹手術(shù)的患者經(jīng)1∶1傾向評分匹配后,錐切與非錐切患者各48例,中位隨訪時(shí)間為66.5個(gè)月,復(fù)發(fā)8例(8.3%),死亡2例(2.1%),錐切組和非錐切組患者的盆腔復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的發(fā)生率無明顯差異(P均>0.999),兩組患者均未發(fā)生腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)。

    1.2 微創(chuàng)手術(shù) Casarin等[10]研究中納入428例Ⅰa1、Ⅰa2和Ⅰb1期腫瘤直徑≤4cm(FIGO 2009分期)接受微創(chuàng)手術(shù)的宮頸癌患者,術(shù)前宮頸錐切的患者180例。中位隨訪時(shí)間56個(gè)月,共復(fù)發(fā)54例(12.6%),其中術(shù)前錐切患者11例(20.4%)復(fù)發(fā),未錐切患者43例(79.6%)復(fù)發(fā)。多因素分析顯示,術(shù)前錐切術(shù)降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.32,95%CI為0.11~0.90,P=0.03)。Casarin等[11]研究中納入186例Ia~Ⅰb1期(FIGO 2009分期)接受微創(chuàng)手術(shù)的宮頸癌患者,其中93例術(shù)前行宮頸錐切。中位隨訪時(shí)間37.9個(gè)月,共16例復(fù)發(fā),術(shù)前由宮頸錐切確診的患者復(fù)發(fā)率明顯低于宮頸活檢患者[1/93(1.1%) vs 15/93(16.1%),P<0.001],Ⅰb1期患者中宮頸錐切術(shù)的復(fù)發(fā)率也明顯低于宮頸活檢(1.8% vs 17.2%,P=0.004)。Kim等[9]研究在接受微創(chuàng)手術(shù)的患者中進(jìn)行1∶1傾向評分匹配后,錐切與非錐切患者各96例。中位隨訪時(shí)間57.9個(gè)月,29例(15.1%)復(fù)發(fā),7例(3.6%)死亡。錐切組盆腔復(fù)發(fā)率顯著低于非錐切組(5.2% vs 14.6%,P=0.030),但兩組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(P=0.211)、腹腔復(fù)發(fā)率(P=0.497)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(P=0.444)無明顯差異。

    1.3 總?cè)巳悍治?Uppal等[12]研究納入815例Ⅰa1~Ⅰb1期(FIGO 2009分期)宮頸癌患者,其中開腹組255例(29.1%),微創(chuàng)組560例(70.9%)。開腹組患者中位隨訪時(shí)間44.52個(gè)月,19例(7.5%)復(fù)發(fā);微創(chuàng)組患者中位隨訪時(shí)間30.76個(gè)月,51例(9.1%)復(fù)發(fā)(P=0.43)。與術(shù)前未行錐切術(shù)的患者相比,術(shù)前行錐切術(shù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[4.9%(26/535) vs 16.2%(43/266),P<0.001]。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后分析顯示,術(shù)前錐切術(shù)與較低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(HR=0.4,95%CI為0.23~0.71)。Bizzarri等[13]研究在傾向評分匹配后共納入332例Ⅰb1期(FIGO 2009分期)宮頸癌患者,166例術(shù)前接受宮頸錐切術(shù),不區(qū)分手術(shù)方式,錐切組復(fù)發(fā)14例(8.4%),非錐切組復(fù)發(fā)31例(18.6%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115)。單因素(P=0.008和P=0.012)和多因素(P=0.011和P=0.018)分析結(jié)果顯示,與較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的因素是病理腫瘤直徑>20mm和術(shù)前未行錐切術(shù)。Kim等[9]將578例患者進(jìn)行1∶1傾向匹配后,錐切組與非錐切組各144例,在59.7個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi),錐切組復(fù)發(fā)率明顯低于非錐切組[11/144(7.6%) vs 27/144(18.8%),P=0.005],術(shù)前錐切組盆腔復(fù)發(fā)率明顯低于非錐切組(4.9% vs 11.8%,P=0.033),但淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(P=0.684)、腹腔復(fù)發(fā)率(P=0.498)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(P=0.238)無顯著差異。Klapdor等[14]研究納入Ⅰa1期(伴淋巴管間隙浸潤)~Ⅰa2期(FIGO 2009分期)宮頸癌患者183例,接受腹腔鏡手術(shù)患者117例,接受開腹手術(shù)患者66例,中位隨訪時(shí)間54個(gè)月,共17例(9.3%)復(fù)發(fā),其中腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)9例(7.3%),開腹術(shù)后復(fù)發(fā)8例(12.3%)。兩種手術(shù)入路在復(fù)發(fā)發(fā)生率或復(fù)發(fā)部位上無顯著差異。單因素回歸分析顯示,術(shù)前未行宮頸錐切術(shù)(OR=9.60,95%CI為2.14~43.09)和腫瘤直徑>2cm(OR=5.39,95%CI為1.20~24.25)與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān);多變量回歸分析中,術(shù)前宮頸錐切術(shù)是唯一與生存率提高顯著相關(guān)的因素。如未行宮頸錐切術(shù),患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加5.90倍(95%CI為1.11~31.29)。Chacon等[15]研究納入Ⅰb1期(FIGO 2009分期)宮頸癌患者1156例,1∶1傾向評分匹配后,錐切組和非錐切組各187例,中位隨訪時(shí)間分別為59個(gè)月和58個(gè)月,分別有9例(4.9%)和25例(14%)(P=0.003)復(fù)發(fā),接受宮頸錐切術(shù)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了65%(HR=0.35,95%CI為0.16~0.75,P=0.005)。該研究將接受開腹手術(shù)并行錐切術(shù)的患者設(shè)置為參照組,接受微創(chuàng)手術(shù)而未行錐切術(shù)患者的復(fù)發(fā)幾率是參照組患者的5.63倍(HR=5.63,95%CI為1.64~19.3,P=0.006)。接受微創(chuàng)手術(shù)并行術(shù)前錐切患者、接受開腹手術(shù)但未行錐切患者分別與參照組相比,復(fù)發(fā)率無差異(分別為HR=1.94,95%CI為0.49~7.76,P=0.35;HR=2.94,95%CI為0.80~10.86,P=0.11)。Gennari等[16]研究納入Ⅰa1、Ⅰa2和Ⅰb1期腫瘤直徑≤2cm(FIGO 2009分期)235例患者,單獨(dú)分析Ⅰb1期(腫瘤直徑≤2cm)宮頸癌患者177例,不區(qū)分手術(shù)方式,錐切組58例,非錐切組119例,中位隨訪期5.4年(0.13~9.20年),非錐切組25例(21.0%)復(fù)發(fā),錐切組僅3例(5.2%)復(fù)發(fā),顯示了術(shù)前錐切對復(fù)發(fā)的顯著保護(hù)作用(P=0.007)。單因素分析中,與未行錐切術(shù)的患者相比,術(shù)前行錐切術(shù)患者的復(fù)發(fā)率顯著降低(HR=0.23,95%CI為0.69~0.76,P=0.015)。

    2 宮頸錐切術(shù)對早期宮頸癌術(shù)后生存的影響

    2.1 開腹手術(shù)患者 Kim等[9]研究生存分析顯示,錐切組和非錐切組的3年無病生存率(disease-free survival,DFS)(91.1% vs 93.4%,P=0.984)和5年總生存率(overall survival,OS)(100% vs 97.4%,P=0.199)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Klapdor等[14]研究顯示,接受開腹手術(shù)的患者中,錐切組與非錐切組患者3年RFS分別為100%、83.9%(P=0.110),腫瘤最大直徑<2cm與≥2cm的患者3年RFS分別為100%、87.2%(P=0.719),這可能由于開腹患者中接受錐切的人數(shù)以及腫瘤最大直徑<2cm的人數(shù)較少,因此沒有顯著差異。

    2.2 微創(chuàng)手術(shù)患者 Casarin等[11]認(rèn)為,術(shù)前錐切術(shù)(與宮頸活檢相比)與較好的5年DFS相關(guān)(HR=0.12,95%CI為0.04~0.33)。Li等[17]研究納入了Ⅰa2、Ⅰb1期腫瘤<2cm(FIGO 2009分期)的宮頸癌患者(錐切組99例,非錐切組128例)。錐切組的5年DFS明顯高于非錐切組(98.4% vs 91.8%,P=0.011)。1∶1傾向評分匹配后,錐切組和非錐切組各84例患者,錐切組的5年DFS高于非錐切組(98.3% vs 92.9%,P=0.037)。Kim等[9]生存分析顯示,錐切組的3年DFS明顯高于非錐切組(95.7% vs 82.9%,P=0.005),但5年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.8% vs 94.9%,P=0.325)。Klapdor等[14]發(fā)現(xiàn),接受微創(chuàng)手術(shù)的患者中,術(shù)前宮頸錐切者比未接受宮頸錐切者的生存率更高(錐切組與非錐切組的3年無復(fù)發(fā)生存率RFS:98.0% vs 86.5%,P=0.06);術(shù)前接受宮頸錐切術(shù)并完全切除腫瘤的患者均未復(fù)發(fā)。腫瘤最大直徑<2cm的患者與≥2cm的患者相比,患者的RFS顯著提高(<2cm與≥2cm的3年RFS:100% vs 87.1%,P=0.014)。多變量回歸分析中,術(shù)前錐切是提高存活率的獨(dú)立相關(guān)因素,如未行錐切,患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5.90倍(OR=5.90,95%CI為1.11~31.29,P=0.037)。

    2.3 總?cè)巳悍治?Benoit等[18]研究納入了91例Ⅰa1~Ⅰb2期(FIGO 2018分期)宮頸癌患者,錐切組44例,非錐切組47例,中位隨訪時(shí)間33.6個(gè)月。單因素分析顯示,F(xiàn)IGO分期(P=0.01)、手術(shù)腫瘤大小(定義為子宮根治手術(shù)子宮殘留腫瘤的最大直徑,HR=1.07,90%CI為1.05~1.13,P<0.03)、術(shù)前錐切術(shù)(HR=0.19,95%CI為0.02~1.63,P=0.07)和腫瘤總大小(定義為錐切標(biāo)本腫瘤最大直徑與子宮根治手術(shù)子宮殘留腫瘤最大直徑之和,HR=1.13,95%CI為1.04~1.22,P<0.01)與DFS相關(guān)(P<0.2)。多因素分析顯示,腫瘤總大小與無病生存率相關(guān)(HR=1.09,95%CI為1.01~1.16,P=0.01),術(shù)前錐切術(shù)與DFS無明顯相關(guān)性(HR=0.09,95%CI為0.01~1.1,P=0.06)。Sert等[19]研究納入Ⅰa1~Ⅰb1期(FIGO 2009分期)582例宮頸癌患者,結(jié)果顯示,在Ia期和Ⅰb1期腫瘤直徑≤2cm的術(shù)前錐切患者中,微創(chuàng)組和開腹組的生存結(jié)果相似,而在腫瘤>2cm的Ⅰb1期患者中,微創(chuàng)組的生存結(jié)果比開腹組差。Bizzarri等[13]研究顯示,術(shù)前行錐切術(shù)患者的5年DFS高于未行錐切術(shù)的患者(89.8% vs 80.0%,P=0.010)。兩組的5年OS(97.1% vs 91.4%,P=0.114)或復(fù)發(fā)類型(包括未知部位復(fù)發(fā)、中央型復(fù)發(fā)、側(cè)方型復(fù)發(fā)、側(cè)盆壁復(fù)發(fā)、側(cè)盆壁+腹主動脈旁復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、盆腔復(fù)發(fā)+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,P=0.115)方面無明顯差異。Kim等[9]研究生存分析顯示,錐切組的3年DFS明顯高于非錐切組(94.2% vs 86.3%,P=0.012),但5年OS相似(98.5% vs 96.0%,P=0.199)。接受錐切的患者中,開腹組患者(48例)和微創(chuàng)組患者(96例)的3年DFS(91.1% vs 95.7%,P=0.903)和3年OS(100% vs 97.8%,P=0.317)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未接受錐切患者中,微創(chuàng)組(n=101)患者的3年DFS明顯低于開腹組(n=43)患者(82.7% vs 95.1%,P=0.022),但3年OS無顯著差異(97.2% vs 96.9%,P=0.473)。Klapdor等[14]研究顯示,在納入的183例患者中,術(shù)前宮頸錐切(P=0.001)和腫瘤最大直徑<2cm(P=0.019)患者的生存率顯著提高。Chacon等[15]研究顯示,中位隨訪58個(gè)月,錐切組DFS為95.1%,非錐切組DFS為86%;中位隨訪期59個(gè)月,非錐切組OS為93.4%,錐切組OS為98.4%。術(shù)前宮頸錐切的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了75%(HR=0.25,95%CI為0.07~0.9,P=0.021)。Gennari等[16]研究顯示,非錐切組DFS為79.0%,錐切組DFS為94.8%(P=0.008)。調(diào)整了不同的預(yù)后協(xié)變量后,術(shù)前錐切術(shù)仍是DFS的有利預(yù)后因素(HR=0.27,95%CI為0.08~0.93,P=0.037)。

    3 宮頸錐切術(shù)保護(hù)機(jī)制分析

    以往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腫瘤擴(kuò)散可能是微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后較差的原因之一。術(shù)前通過活檢確診的患者在接受微創(chuàng)手術(shù)中可能有更高的腹部腫瘤暴露風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前宮頸錐切術(shù)減少了腫瘤負(fù)擔(dān)和殘留病變,提高了早期宮頸癌的生存率[11]。大多數(shù)患者的復(fù)發(fā)部位發(fā)生在陰道穹窿或局部器官,而術(shù)前宮頸錐切術(shù)能夠減小腫瘤在手術(shù)中暴露于腹腔和陰道穹窿的范圍,在子宮根治術(shù)前縮小腫瘤大小有利于改善DFS[17]。Kim等[9]研究證明,匹配后錐切組和對照組的宮頸腫瘤初始大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均31.8 vs 29.7mm,P=0.479),宮頸腫瘤初始直徑>20mm的患者在錐切組和對照組之間的比例差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(70.1% vs 70.8%,P=0.897),但錐切組子宮標(biāo)本上殘留的腫瘤大小與非錐切組相比明顯較小(平均15.4mm vs 29.7mm,P<0.001)。Klapdor等[14]研究顯示,術(shù)前接受宮頸錐切術(shù)與腫瘤直徑<2cm顯著相關(guān)(P<0.01)。Benoit等[18]在91例Ⅰa1~Ⅰb2期(FIGO 2018分期)宮頸癌患者的研究中發(fā)現(xiàn):接受術(shù)前宮頸錐切術(shù)的患者有較小的組織學(xué)腫瘤,這可能是由于腫瘤最初較小,或通過錐切術(shù)縮小了腫瘤體積,從而減少了手術(shù)中的腫瘤擴(kuò)散,進(jìn)一步提高了DFS。

    接受微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后較差的原因尚未明確,但術(shù)中腫瘤擴(kuò)散、舉宮器的過度使用、腹腔內(nèi)氣體的流量以及婦科醫(yī)生非標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)曲線等都是可能原因[20-22]。2022年美國婦科腫瘤學(xué)會(SGO)會議上,LACC公布了最終研究結(jié)果,對于子宮頸病灶直徑≤2cm患者,微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)。但是經(jīng)錐切的患者,微創(chuàng)和開腹途徑復(fù)發(fā)率無差別[23]。

    綜上所述,早期宮頸癌患者行術(shù)前宮頸錐切能提高患者的無病生存率,減少復(fù)發(fā)。對于早期宮頸癌腫瘤大小不超過2cm的患者,行微創(chuàng)子宮根治術(shù)前行宮頸錐切術(shù),是可以探索的一種治療模式。Benoit等[18]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前宮頸錐切術(shù)與術(shù)后不良事件的增加無顯著相關(guān)。不良事件主要是泌尿系并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥,接受術(shù)前錐切術(shù)的患者接受了兩次手術(shù),進(jìn)行了兩次膀胱導(dǎo)尿,這可能增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。錐切術(shù)和子宮切除術(shù)之間間隔6周可能是有益的[24]。微創(chuàng)子宮根治術(shù)前行宮頸錐切手術(shù),兩次手術(shù)時(shí)間間隔及相關(guān)并發(fā)癥等對預(yù)后的影響有待開展更深入臨床研究。

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