護(hù)理人員對(duì)老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造阻滯因素的質(zhì)性研究*

張泱，姚芳，匡曉紅，劉維娜

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 張家港，215600）

腦卒中直接影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，約50%的卒中幸存者伴有失語、癱瘓等嚴(yán)重殘疾［1］。 絕大多數(shù)老年腦卒中患者在病情穩(wěn)定后便出院進(jìn)行社區(qū)或家庭康復(fù)［2］，而身體各器官功能的逐漸衰退，導(dǎo)致其對(duì)居家環(huán)境的要求更高［3］。 改造老年腦卒中患者的居家環(huán)境可以降低患者意外事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量［4］。 《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》［5］中提出著力構(gòu)建老年友好型社會(huì)，鼓勵(lì)更多的家庭開展居家環(huán)境改造。然而在老年腦卒中患者居家康復(fù)期，護(hù)理人員往往更側(cè)重于對(duì)其生理指標(biāo)的關(guān)注，而忽略了居家環(huán)境對(duì)其社交、情緒和心理一致感的補(bǔ)償支持作用；且盡管目前已有很多研究探討患者對(duì)居家環(huán)境改造的認(rèn)知和需求，但從專科護(hù)理人員角度出發(fā)的研究鮮見報(bào)道，無法全面、深層次挖掘目前老年腦卒中患者居家環(huán)境改造面臨的阻滯因素。 在現(xiàn)有可參考資料為數(shù)不多的情況下，本研究采用質(zhì)性研究方法，了解神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科護(hù)理人員對(duì)老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造的真實(shí)想法和意見，明確阻礙其居家環(huán)境改造實(shí)施的相關(guān)因素，為下一步提供居家環(huán)境改造服務(wù)提出科學(xué)化的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年9 月至10 月，采用目的抽樣法選取張家港市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治腦卒中患者的神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科的13 名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初級(jí)及以上職稱， 并在神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科工作5年及以上；②學(xué)歷為本科及以上；③對(duì)本研究知情同意，自愿參加配合完成本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕錄音；②進(jìn)修的人員；③中途退出。 具體人數(shù)以受訪者的資料飽和，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。

13 名受訪者均為女性，本科，年齡27～47 歲，工作年限為8～30 年，平均（14.0±6.2）年；其中7 名來自神經(jīng)內(nèi)科，6 名來自康復(fù)科，其他一般資料見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》［6］要求，已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-66-1）。

表1 13 名受訪護(hù)理人員一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組，確立訪談提綱 研究小組成員包括主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師2 名、碩士研究生2 名。 由2 名碩士研究生作為訪談執(zhí)行人，團(tuán)隊(duì)成員共同參與訪談提綱的制定、資料分析，均接受過質(zhì)性研究的培訓(xùn)。 本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法［7］，訪談前通過相關(guān)文獻(xiàn)［8-10］回顧、專家意見、預(yù)訪談編制訪談提綱。 主要內(nèi)容包括：①您如何看待老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造？ 護(hù)理工作中對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行居家環(huán)境改造的指導(dǎo)有哪些？②影響老年腦卒中患者接受居家環(huán)境改造的因素有哪些？③如果對(duì)老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造，從您專業(yè)的護(hù)理角度阻礙其開展的因素是什么？ 有什么建議嗎？

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)訪談提綱對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行深度訪談，并收集資料，訪談地點(diǎn)為專門準(zhǔn)備的安靜場(chǎng)所。訪談前介紹本次訪談的目的、意義及主要內(nèi)容，經(jīng)對(duì)方同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，同時(shí)做好記錄；訪談中避免誘導(dǎo)性提示，不發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)和看法，鼓勵(lì)護(hù)理人員充分表達(dá)，書面記錄其闡述時(shí)的神態(tài)、表情等；在訪談結(jié)束前與其共同回顧訪談內(nèi)容，以查缺補(bǔ)漏，確保訪談的完整性。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為Word 文檔，并對(duì)文字資料進(jìn)行整理和完善。 資料 分 析 采 取Colaizzi 七 步 分 析 法［11］，2 名 研 究 生 分別對(duì)形成的文字資料進(jìn)行閱讀和分析，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼、分類，辨別相似的觀點(diǎn)，并從中提煉主題，遇到不同意見則通過小組討論達(dá)成共識(shí)。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究通過以下途徑提高研究的可信度：①有目的地選取有代表性的研究對(duì)象，充分考慮年齡、職稱、有無?？谱o(hù)士資格證等基本資料；②遵循自愿的原則，根據(jù)約定時(shí)間，避開訪談對(duì)象工作時(shí)間、上崗前30min、情緒波動(dòng)的時(shí)間段；③研究小組對(duì)結(jié)果進(jìn)行文字描述和整理后， 于24h 內(nèi)返回受訪者處進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

13 名護(hù)理人員均接受了訪談，累計(jì)訪談16 次，共耗時(shí)約402min，平均每名護(hù)理人員訪談30.9min，錄音共轉(zhuǎn)錄出9.4 萬余字。 關(guān)于護(hù)理人員對(duì)老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造阻滯因素的認(rèn)知及建議，共提煉出3 個(gè)主題。 主題、亞主題及編碼具體見表2。

表2 提煉的主題、亞主題及編碼

2.1 主題1：護(hù)理人員對(duì)居家環(huán)境改造的知識(shí)儲(chǔ)備、培訓(xùn)及關(guān)注度與重視度不足

2.1.1 護(hù)理人員自身知識(shí)儲(chǔ)備不足， 缺乏系統(tǒng)化的教育培訓(xùn) 護(hù)理人員是促進(jìn)患者居家康復(fù)的主要指導(dǎo)者［12］，其對(duì)居家環(huán)境改造知識(shí)的掌握情況、后續(xù)家訪狀況直接影響到患者居家康復(fù)的效果。 8 名護(hù)理人員認(rèn)為指導(dǎo)者的知識(shí)儲(chǔ)備不足是阻礙居家環(huán)境改造開展的因素之一。 對(duì)于居家環(huán)境改造的指導(dǎo)，N11：“這個(gè)我們也不太懂呀，藥物、飲食啥的健康宣教還可以指導(dǎo)， 但是對(duì)于如何去改善家庭環(huán)境以滿足他們的身體功能也確實(shí)不知道如何去指導(dǎo)， 最多就是要加個(gè)扶手啥的。 ”N9：“我們只是知道一些簡(jiǎn)單的知識(shí)，具體哪里需要改善、改善的原因是什么，我們也沒有進(jìn)行過專業(yè)的培訓(xùn)， 也不敢讓患者盲目回家搞裝修， 大多是對(duì)患者進(jìn)行一些預(yù)防跌倒的宣教，避免一些安全隱患。 ”老年患者居家環(huán)境的改造并非尋常的家庭裝修工程， 而是一項(xiàng)綜合性的居家養(yǎng)老服務(wù)，包括家庭訪視評(píng)估、環(huán)境改造、健康宣教、跟蹤評(píng)價(jià)等多方面［4］。 然而護(hù)理人員現(xiàn)存知識(shí)不足，獲取系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓(xùn)機(jī)會(huì)少。 針對(duì)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，N3：“我們也想多了解一些居家養(yǎng)老的知識(shí)，可是學(xué)習(xí)班也不是誰都能去的，機(jī)會(huì)太少。 ”N1：“目前培訓(xùn)大多是一些?？坪突A(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容， 居家護(hù)理的培訓(xùn)內(nèi)容并不多，更何況是居家環(huán)境改造。 ”

2.1.2 護(hù)理人員對(duì)開展居家環(huán)境改造的關(guān)注度與重視度不足 護(hù)理人員的反復(fù)督導(dǎo)與及時(shí)反饋能夠提高患者和家屬的重視度， 調(diào)動(dòng)其居家環(huán)境改造的積極性，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。6 名受訪者認(rèn)為現(xiàn)階段護(hù)理人員與患者對(duì)其開展居家環(huán)境改造的溝通交流不足，護(hù)理人員的關(guān)注度和重視度不足是阻礙居家環(huán)境改造開展的重要因素。 N12：“現(xiàn)在老年人都主張居家養(yǎng)老，但如何去改善家庭環(huán)境不是我一個(gè)護(hù)士能夠去左右的，肯定關(guān)注少啦！ ”N3：“要有上面醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持才行，科主任、護(hù)士長(zhǎng)重視，我們才會(huì)更加重視，而且我們平常工作就非常忙，哪有時(shí)間去做這個(gè)，所以也就關(guān)注不夠了。 ”N5：“目前，我倒還沒有關(guān)注老年患者家庭環(huán)境這一塊，居家護(hù)理服務(wù)也只是關(guān)于功能鍛煉、飲食、并發(fā)癥等方面的指導(dǎo)。 ”

2.2 主題2： 患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知、意愿與動(dòng)力不足

2.2.1 患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知與意愿不足 7 名受訪者認(rèn)為患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知與意愿不足直接限制了該服務(wù)的開展，這可能與老年腦卒中患者的理解力和接受知識(shí)的能力有所降低、居家環(huán)境改造的服務(wù)內(nèi)容繁多有關(guān)。 N2：“很多患者對(duì)自己本身疾病的康復(fù)知識(shí)就掌握不夠， 更何況對(duì)家庭環(huán)境改造的內(nèi)容了解呢？ ”N6：“為了患者的安全，有的家屬會(huì)限制患者活動(dòng)，但這可能會(huì)影響患者情緒，患者也不太有意識(shí)去改變家庭環(huán)境。 ”N10：“改變患者居家環(huán)境這個(gè)事情還是要看子女的理念，我上次家庭訪視時(shí)，老人的家屬就明確說自己就在老人身邊，不需要去改變環(huán)境。 ”2.2.2 患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的動(dòng)力不足 7 名受訪者認(rèn)為老年腦卒中患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的動(dòng)力不足直接阻礙了該服務(wù)的開展， 主動(dòng)性和積極性不高可能與患者在家中缺乏專業(yè)護(hù)理人員的監(jiān)督、指導(dǎo)以及考慮居家環(huán)境改造的花費(fèi)、子女意見、自身身體狀況等有關(guān)。 N8：“老人和家屬肯定是希望改造金額由政府出錢， 即使自己愿意承擔(dān)部分，也肯定只愿意出一點(diǎn)點(diǎn)錢。 ”N9：“有的患者會(huì)覺得自己年紀(jì)大了， 就不太愿意去改善家庭環(huán)境了，想一直這樣將就下去。 ”N13：“去家訪的時(shí)候雖然很多老人都是住著老舊小的房子， 有的還有活動(dòng)障礙，但是也不愿意給子女增加負(fù)擔(dān)。 ”

2.3 主題3：組織層面尚未形成成熟的支撐體系

2.3.1 提供居家環(huán)境改造服務(wù)的專業(yè)人員不足，激勵(lì)與保障措施尚不完善 6 名受訪者認(rèn)為?？频膫€(gè)案管理護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員的數(shù)量較為缺乏，且質(zhì)量也難以滿足居家環(huán)境改造服務(wù)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，人才的激勵(lì)和保障措施尚不完善是阻礙居家環(huán)境改造開展的重要因素。 N3：“我們護(hù)理工作很忙，各項(xiàng)護(hù)理操作都排滿了，感覺每天工作下來沒有時(shí)間和精力再做居家宣教或者去患者家中隨訪。 ”N7：“感覺還是要有專業(yè)人才去做居家環(huán)境改造服務(wù)這個(gè)事情，比如社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全職的個(gè)案管理師去評(píng)估、實(shí)施和督導(dǎo)。 ”N11：“上門評(píng)估家庭環(huán)境，并給予一定的宣教指導(dǎo)，大多用的是我們私人的時(shí)間，那還是要有點(diǎn)鼓勵(lì)的政策，不然上班又辛苦，誰愿意去做呢？ ”N8：“上門評(píng)估和指導(dǎo)家庭環(huán)境，就像‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’網(wǎng)約護(hù)士一樣需要保障安全，這一點(diǎn)也是需要思考的。 ”

2.3.2 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的居家環(huán)境改造作業(yè)流程， 規(guī)范尚不完善 9 名受訪者認(rèn)為目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的居家環(huán)境改造流程和規(guī)范，這是阻礙居家環(huán)境改造開展的重要因素。 我國(guó)近期雖然發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》［5］、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》［13］等加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)政策文件，但護(hù)理人員在實(shí)踐中存在著評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不一等問題， 進(jìn)行居家環(huán)境改造指導(dǎo)時(shí)靈活性和個(gè)體化較強(qiáng)。 N7：“我知道國(guó)家是支持養(yǎng)老的，目前我們也在做適老化改造，但是還在探索階段，沒有明確的規(guī)范。 ”N13：“目前沒啥參考標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)谥笇?dǎo)和實(shí)施的時(shí)候是有難度的。 ”N2：“居家環(huán)境改造不是統(tǒng)一的，每個(gè)患者的需求是不一樣的，每個(gè)患者自理能力是不一樣的，但目前還沒有看到個(gè)性化的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)化的流程。 ”

2.3.3 與患者家庭聯(lián)動(dòng)不足， 缺乏連續(xù)性的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 5 名受訪者認(rèn)為實(shí)踐工作中， 護(hù)理人員和患者的家庭聯(lián)動(dòng)不足，缺乏連續(xù)性的評(píng)估與監(jiān)測(cè)，是阻礙居家環(huán)境改造開展的重要因素。 家庭作為老年腦卒中患者康復(fù)的主要活動(dòng)場(chǎng)所，護(hù)理人員利用電話、微信等方式回訪和家庭訪視可以增強(qiáng)患者及家屬對(duì)環(huán)境因素影響功能的重視，然而實(shí)際工作中，護(hù)理人員容易忽視連續(xù)性評(píng)估和監(jiān)測(cè)的重要性。 N4：“有的也不要我們家訪， 我們只能告訴他們改造環(huán)境的好處、一些改造的方式等，至于他們?nèi)ゲ蝗ヅ覀円埠茈y去掌握，只有加強(qiáng)宣教和隨訪的次數(shù)。 ”N13：“目前患者出院后1 個(gè)月時(shí)我們會(huì)去患者家里進(jìn)行訪視，評(píng)估他（她）的康復(fù)狀態(tài)和居家環(huán)境等，但沒有進(jìn)行連續(xù)性的追蹤和評(píng)價(jià)，相對(duì)來說時(shí)間比較短暫，所以效果可能會(huì)有所欠缺。 ”

3 討論

3.1 重視對(duì)老年腦卒中患者居家環(huán)境的改造，提高護(hù)理人員的知識(shí)和技能

本研究發(fā)現(xiàn)，由于我國(guó)護(hù)士工作繁忙、專業(yè)居家護(hù)理人才的缺乏、部分護(hù)理人員對(duì)居家環(huán)境改造仍存在觀念誤區(qū)， 難以對(duì)老年腦卒中患者提供規(guī)范化的居家環(huán)境改造的指導(dǎo)。 護(hù)理人員作為老年失能患者居家養(yǎng)老服務(wù)的主力軍， 居家環(huán)境改造相關(guān)知識(shí)和技能的缺乏將影響患者關(guān)于居家環(huán)境改造的整體認(rèn)知和實(shí)踐行為。 李金艷等［14］報(bào)道目前護(hù)理人員指導(dǎo)患者居家環(huán)境大多數(shù)還只停留在對(duì)環(huán)境安全的評(píng)估和改造，與本研究結(jié)果一致。提示醫(yī)院和護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)理人員對(duì)患者居家環(huán)境改造的認(rèn)知， 制定完整的居家護(hù)理培訓(xùn)體系， 開展針對(duì)居家環(huán)境改造知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)， 常規(guī)護(hù)理中加強(qiáng)環(huán)境評(píng)估和改造的宣教內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)定期回訪的必要性，提高護(hù)理人員對(duì)居家環(huán)境改造的知識(shí)水平和重視度。 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明， 老年失能患者的居家環(huán)境改造并非尋常的家庭裝修工程，而是一項(xiàng)綜合性的居家養(yǎng)老服務(wù)，需要職業(yè)康復(fù)師、建筑師、護(hù)理人員等共同參與［15］。因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建和交流，定期邀請(qǐng)康復(fù)、建筑、養(yǎng)老的專家進(jìn)行理論和實(shí)踐的指導(dǎo)培訓(xùn)。 同時(shí)，護(hù)理人員特別是?？谱o(hù)士，需要全方位了解和評(píng)估患者的健康現(xiàn)狀、心理狀態(tài)、居家環(huán)境偏好等，制定以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)、以改善功能狀態(tài)為主的老年腦卒中患者居家環(huán)境改造的路徑。

3.2 提升護(hù)理人員宣教指導(dǎo)的質(zhì)效，提高患者和家屬居家環(huán)境改造益處發(fā)現(xiàn)的水平

本研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者和家屬對(duì)居家環(huán)境改造認(rèn)知偏見和消極態(tài)度直接限制其居家環(huán)境改造的開展。前期研究顯示［16］，子女的意見和改造金額的限制成為居家環(huán)境改造的障礙因素，與本研究從護(hù)理人員視角出發(fā)得出的結(jié)果相一致。ZHANG 等［9］研究報(bào)道家庭和鄰居的支持、家屬的積極態(tài)度是影響農(nóng)村居家腦卒中患者活動(dòng)及參與環(huán)境改造的促進(jìn)因素；居家環(huán)境改造后，照護(hù)者每周給予高齡失能老人的照顧時(shí)間可以減少42%［17］，因此僅僅提高患者居家環(huán)境改造的認(rèn)知水平是不夠的， 還需要提高家屬居家環(huán)境改造益處發(fā)現(xiàn)的水平。在患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行科學(xué)化和個(gè)性化的引導(dǎo)，可通過居家環(huán)境改造的講座、動(dòng)畫視頻、海報(bào)宣傳、微信推送等方法，強(qiáng)調(diào)居家環(huán)境改造的必要性和益處，滲透專業(yè)護(hù)理理念，對(duì)建筑適老化特征進(jìn)行科普化；邀請(qǐng)已完成居家環(huán)境改造的患者共同交流，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受， 加強(qiáng)同伴支持， 提高其認(rèn)知水平。郭欣睿［18］報(bào)道批量化、同質(zhì)化改造家庭環(huán)境可能會(huì)給老年人帶來負(fù)面的影響， 這也反映了在進(jìn)行居家環(huán)境改造之前， 必須充分考慮老年腦卒中患者個(gè)性化的需求，在宣教指導(dǎo)和實(shí)施改造時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者和家屬有效信息的交流和溝通， 促進(jìn)其進(jìn)行積極決策，提高患者的接受度。三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、 康復(fù)科在老年腦卒中患者的疾病全周期中發(fā)揮重要作用，護(hù)理人員可以通過對(duì)病房進(jìn)行改造，營(yíng)造適合患者康復(fù)的環(huán)境。 《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知》［19］中就強(qiáng)調(diào)營(yíng)造老年友善環(huán)境，打造適老化病房，包括無障礙衛(wèi)生間、防滑地面、適宜的燈光亮度和環(huán)境溫度等。

3.3 加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，健全居家環(huán)境改造服務(wù)支撐體系

本研究結(jié)果顯示， 構(gòu)建居家環(huán)境改造服務(wù)體系不能僅僅研究環(huán)境改造服務(wù)本身， 還要為服務(wù)的實(shí)現(xiàn)提供基本、完備的支撐，包括居家環(huán)境改造的組織管理、財(cái)政補(bǔ)貼、人才培養(yǎng)、信息平臺(tái)的管理等。

3.3.1 加大政策的支持 許多老年人有經(jīng)濟(jì)不安全感［20］。 居家環(huán)境改造的費(fèi)用也可能成為老年人是否進(jìn)行家庭改造的實(shí)際障礙［21］。在澳大利亞，患者只能在治療師提出房屋改造建議的情況下獲得政府資助。 如在維多利亞州，全州設(shè)備計(jì)劃為家庭改造提供最高4000 澳元終身補(bǔ)貼的項(xiàng)目資金，并要求職業(yè)治療師提交具有臨床理由的申請(qǐng)表［22］。 研究顯示［2］，家庭評(píng)估訪問存在花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的問題，其中包括行程、訪問和報(bào)告撰寫時(shí)間，這就意味需要增加家訪人員的時(shí)間、資金和資源需求。 因此，未來需要不斷發(fā)展適宜的政策，包括投入經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼、補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)范疇等發(fā)展項(xiàng)目等，例如《江蘇省養(yǎng)老服務(wù)條例》［23］以法律形式明確了為失能、 失智老年人家庭進(jìn)行適老化改造的支持原則和法律責(zé)任，將符合條件的高齡、失能、重度殘疾老年人家庭作為適老化改造重點(diǎn)對(duì)象，并納入政府補(bǔ)貼的范圍。

3.3.2 加強(qiáng)居家護(hù)理人才的培養(yǎng) 為解決醫(yī)療衛(wèi)生資源日益突出的供需矛盾， 居家護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸服務(wù)的一種模式，具有良好的成本效益。針對(duì)美國(guó)為解決失能老人護(hù)理問題提出的綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃（program of all-inclusive care for the elderly，PACE），ARKU 等［24］研究提出專業(yè)護(hù)理人員的短缺會(huì)成為制約PACE 計(jì)劃發(fā)展的瓶頸。因此，建議政府、高校和醫(yī)療管理部門注重居家護(hù)理人才的培養(yǎng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重老年環(huán)境心理學(xué)、 老年護(hù)理學(xué)的繼續(xù)教育，完善居家護(hù)理人員的配置，加強(qiáng)居家護(hù)理的績(jī)效考核，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)產(chǎn)業(yè)化的進(jìn)程； 同時(shí)鼓勵(lì)符合條件的養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員或社區(qū)工作者，參加相關(guān)技能培訓(xùn)，吸引更多素質(zhì)優(yōu)良、技能突出的人員投入居家護(hù)理服務(wù)中，并按照規(guī)定享受職業(yè)補(bǔ)貼。

3.3.3 健全居家環(huán)境改造的規(guī)范和流程 目前，關(guān)于居家環(huán)境改造的證據(jù)很少［25］，一套科學(xué)合理的居家環(huán)境改造流程、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是需求評(píng)估、實(shí)際操作、驗(yàn)收評(píng)價(jià)的依據(jù)， 同時(shí)必須適應(yīng)和滿足老年腦卒中患者不同的居家需求。 護(hù)理人員作為老齡化社會(huì)中的重要角色， 應(yīng)積極基于循證和專家咨詢等方法學(xué)完善、規(guī)范老年腦卒中患者居家環(huán)境改造，突破傳統(tǒng)空間角度的設(shè)計(jì)，對(duì)標(biāo)患者身體功能康復(fù)的訴求，通過問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談等方法學(xué)制定適宜的方式和內(nèi)容，包括飲食、睡眠、排泄、清潔、活動(dòng)、配套環(huán)境等功能維度，使其更有利于身心健康。當(dāng)?shù)厥姓蜕鐣?huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)必須健全各項(xiàng)管理制度， 細(xì)化入戶評(píng)估、監(jiān)督驗(yàn)收、檔案管理等工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為。

3.3.4 拓展新一代信息技術(shù)在居家環(huán)境改造服務(wù)中的應(yīng)用 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［26］提出創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式， 以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次多樣化醫(yī)療健康需求，因此構(gòu)建一個(gè)聯(lián)系老年患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員、監(jiān)督部門的居家環(huán)境改造服務(wù)信息平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)與管理的技術(shù)保障。 居家環(huán)境改造服務(wù)的信息管理平臺(tái)應(yīng)具備患者身體功能適應(yīng)性和家庭經(jīng)濟(jì)性的評(píng)估、改造方案和產(chǎn)品展示、知識(shí)宣教、信息查詢、補(bǔ)貼結(jié)算處理等功能，促使居家環(huán)境改造流程管理更優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)對(duì)接患者需求， 并對(duì)改造服務(wù)的全過程進(jìn)行有效監(jiān)管。 有條件的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的護(hù)理人員， 可以充分利用虛擬技術(shù)、3D 仿真技術(shù)等三維建模軟件， 為老年腦卒中患者提供居家環(huán)境改造方案驗(yàn)證和體驗(yàn)的平臺(tái)， 通過模擬圖形和環(huán)境提高患者的動(dòng)態(tài)交互體驗(yàn)感， 讓老年人在信息化發(fā)展中有更多幸福感和獲得感。

4 結(jié)論

本研究通過質(zhì)性研究的方法， 探究護(hù)理人員對(duì)老年腦卒中患者開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知及建議，并明晰阻礙開展的相關(guān)因素， 提煉出護(hù)理人員對(duì)居家環(huán)境改造的知識(shí)、培訓(xùn)及關(guān)注度與重視度不足，患者和家屬對(duì)開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知、 意愿與動(dòng)力不足， 組織層面尚未形成成熟的支撐體系3 個(gè)層面的主題。 應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)化的培訓(xùn)以提高護(hù)理人員的知識(shí)和技能，提升護(hù)理人員宣教指導(dǎo)的質(zhì)量，提高患者和家屬居家環(huán)境改造益處發(fā)現(xiàn)的水平， 并充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持，健全居家環(huán)境改造服務(wù)支撐體系，從而幫助老年腦卒中患者改善生活質(zhì)量，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。由于本研究?jī)H選取一所醫(yī)院， 結(jié)果可能存在一定的局限性，今后研究可擴(kuò)大目標(biāo)人群和樣本量，了解臨床醫(yī)護(hù)、康復(fù)醫(yī)師、治療師等對(duì)開展居家環(huán)境改造的認(rèn)知與建議， 進(jìn)一步完善老年腦卒中患者居家環(huán)境改造的管理工作。