水平內(nèi)褥式縫合在組織增量術(shù)中的實(shí)踐要點(diǎn)

屈依麗， 滿毅

1. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都（610041）； 2. 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 成都（610041）； 3. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川 成都（610041）； 4. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都（610041）

種植義齒是牙缺失的修復(fù)手段之一［1］，然而種植區(qū)域常常面臨軟硬組織的不足，缺失牙位點(diǎn)因長(zhǎng)期失牙的生理性骨吸收和重塑［2］，或牙周炎所引起的病理性牙槽骨量嚴(yán)重下降［3］，經(jīng)術(shù)前評(píng)判需進(jìn)行骨增量方能達(dá)到種植條件［4］；抑或是頰側(cè)豐滿度不足、或角化黏膜寬度不足，為了提供種植修復(fù)體在功能、美觀方面更好的條件，需進(jìn)行軟組織增量［5］。

這些軟硬組織缺失的臨床場(chǎng)景，均需對(duì)種植位點(diǎn)進(jìn)行切口設(shè)計(jì)、植入物或移植物的選擇和后續(xù)的縫合、拆線［6］。然而，在涉及組織再生的手術(shù)領(lǐng)域，往往更關(guān)注作為研究熱點(diǎn)的材料成分和形態(tài)［7-8］?？p合作為再生術(shù)中固定和關(guān)閉創(chuàng)口的必經(jīng)之路，普遍應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，縫合的方式也不斷根據(jù)不同的臨床場(chǎng)景更新改進(jìn)［9］，其對(duì)于再生的影響值得關(guān)注。其中，減張是組織增量創(chuàng)口無(wú)張力閉合的基礎(chǔ)，當(dāng)術(shù)區(qū)張力不大，垂直切口可以滿足小范圍骨增量的張力需求，進(jìn)行一側(cè)垂直切口，頰側(cè)瓣長(zhǎng)度可以增加到原先的113.4%，雙側(cè)垂直切口則可以增加到124.2%［10］；在較大范圍骨增量，需至少延長(zhǎng)超過(guò)5 mm的組織瓣時(shí)，需考慮增加骨膜減張切口［11］，根據(jù)術(shù)區(qū)需求，可冠方牽拉頰側(cè)瓣進(jìn)行多個(gè)減張切口［12］，或?qū)蝹€(gè)減張切口冠方骨膜銳性剝離，縫合至腭側(cè)，使頰側(cè)骨膜覆蓋于牙槽嵴頂處［13］。

然而，完善的減張沒(méi)有搭配合適的縫合技術(shù)，則可能功虧一簣，成功的縫合能夠使深層組織緊密貼合，表層組織對(duì)位，并減少運(yùn)動(dòng)的機(jī)械應(yīng)力和菌斑侵襲對(duì)創(chuàng)口愈合的影響。除了常規(guī)使用的間斷縫合，水平內(nèi)褥式縫合在拔牙后關(guān)創(chuàng)、骨增量等領(lǐng)域得到認(rèn)可［14-16］，當(dāng)前水平內(nèi)褥式縫合的定義卻未能滿足臨床場(chǎng)景，不利于同行溝通。因此筆者將根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和近年相關(guān)前沿研究，對(duì)不同場(chǎng)景水平內(nèi)褥式縫合的變化進(jìn)行總結(jié)，增加學(xué)術(shù)交流的便捷性。

1 水平內(nèi)褥式縫合的命名根據(jù)與操作原則

水平內(nèi)褥式縫合作為水平褥式縫合的分支，與常規(guī)水平褥式縫合類似，通過(guò)兩針進(jìn)針、兩針出針形成一個(gè)能被切口平分的矩形，內(nèi)褥式在矩形的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)經(jīng)過(guò)切口的縫線需位于切口下方，因此創(chuàng)緣的外翻為該術(shù)式亮點(diǎn)。

統(tǒng)一對(duì)第一針進(jìn)針點(diǎn)編號(hào)為A 點(diǎn)，位于對(duì)側(cè)不相鄰的出針點(diǎn)為B 點(diǎn)，位于A 點(diǎn)對(duì)角線為C 點(diǎn)，與A 相鄰位的出針點(diǎn)則定義為D 點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)AD 線段、BC 線段的平行關(guān)系是水平褥式縫合的核心，也是水平命名的根據(jù)。進(jìn)一步根據(jù)與切口垂直的縫線所在位置，即AB 線段和CD 線段，即可細(xì)分為水平內(nèi)褥式縫合（縫線走行于切口根方，圖1a）或水平外褥式（縫線走行于切口冠方，圖1b），本文聚焦水平內(nèi)褥式縫合。

在臨床上，水平內(nèi)褥式縫合的應(yīng)用不限于切口，因此當(dāng)縫合不涉及切口時(shí)，規(guī)范進(jìn)出針順序及縫線與組織的空間關(guān)系，可見(jiàn)水平內(nèi)褥式縫合及其改良術(shù)式的進(jìn)出針順序均為A→B→C→D。

水平內(nèi)褥式縫合的打結(jié)位置均位于A 或D 點(diǎn)，打結(jié)方式可選擇外科結(jié)或三疊結(jié)，注意張力、緊密對(duì)位。位于組織表面的A 點(diǎn)盡量設(shè)置于頰側(cè)，患者體驗(yàn)感較好，并在打結(jié)前利用鑷子實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口外翻，再次確認(rèn)材料或移植物是否與組織緊密對(duì)位。此時(shí)縫合流程尚未結(jié)束，具體成效需還需考慮拆線對(duì)創(chuàng)口的影響。

拆線時(shí)，組織深面的可吸收縫線，只需將暴露的縫線剪去，無(wú)需完整拆線；用于關(guān)閉創(chuàng)口的不可吸收縫線則需進(jìn)行對(duì)角線的剪線（圖1），保證縫線拆除過(guò)程中，表面細(xì)菌、菌斑不帶進(jìn)組織內(nèi)部，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 水平內(nèi)褥式縫合與間斷縫合的差別

Figure 1 Schematic diagram of the horizontal mattress suture圖1 水平褥式縫合示意圖

間斷縫合的優(yōu)勢(shì)在于其高效、易操作，但施加于組織的力為線性，容易造成應(yīng)力集中；而水平內(nèi)褥式縫合形成的矩形線圈，能對(duì)組織形成類似于面的作用。

此外，與簡(jiǎn)單間斷縫合相比，水平內(nèi)褥式縫合能有效實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口外翻、釋放創(chuàng)緣的張力、牽拉兩側(cè)更多的組織，在關(guān)閉長(zhǎng)切口時(shí)更受歡迎［17］。然而，水平內(nèi)褥式縫合打結(jié)所需的力量更高，創(chuàng)緣血供相對(duì)容易受縫線壓迫而阻斷［18］，且術(shù)區(qū)張力高于0.1 N 時(shí)，發(fā)生黏骨膜瓣開(kāi)裂的幾率是低張力狀態(tài)（0.01 ～0.1 N）的4 倍［19］，高張力狀態(tài)下直接行水平內(nèi)褥式縫合，容易損傷軟組織造成縫合失敗。

線圈打結(jié)閉合后，體外實(shí)驗(yàn)表明4-0 的單一間斷縫合和單一水平內(nèi)褥式縫合兩種術(shù)式的抗張強(qiáng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者結(jié)合則能有效增強(qiáng)線圈的抗張強(qiáng)度［20］。當(dāng)納入人工唾液對(duì)縫線的影響后，不論材質(zhì)和唾液浸泡時(shí)間，利用3-0 的縫線進(jìn)行間斷縫合所獲得的抗張強(qiáng)度均大于水平內(nèi)褥式縫合，約為后者的兩倍［21］，然而該結(jié)論的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪莾蓚€(gè)單獨(dú)的間斷縫合，及單一的水平內(nèi)褥式縫合進(jìn)行對(duì)比。換而言之，縫合術(shù)式對(duì)抗張強(qiáng)度的影響，可能與經(jīng)過(guò)創(chuàng)緣的縫線數(shù)量有關(guān)，線圈的增加能提升抗張強(qiáng)度。因此，縫合與張力的關(guān)系以打結(jié)作為分界線，確保打結(jié)時(shí)不受額外的應(yīng)力，進(jìn)行水平內(nèi)褥式縫合前創(chuàng)口需無(wú)張力初級(jí)閉合，打結(jié)形成線圈后雖然創(chuàng)緣的張力得到釋放，縫線還需應(yīng)對(duì)術(shù)后腫脹［22］、唾液沖刷、口腔衛(wèi)生管理［23］和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)對(duì)縫合的干擾，輔以間斷縫合，增加線圈數(shù)量可以更靈活調(diào)整抗張強(qiáng)度，并起到輔助對(duì)位的效果。

對(duì)縫合方法選擇的驗(yàn)證可以通過(guò)定量或定性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后24 h 早期愈合指標(biāo)包括再上皮化跡象、出血、炎癥狀態(tài)［24］；術(shù)后1～2 周中期創(chuàng)口是否無(wú)瘢痕、纖維沉積、壞死［25］；術(shù)后3 個(gè)月到10 年的中長(zhǎng)期瘢痕的寬度、輪廓、縫合印記、顏色和整體形態(tài)［26］。上述單一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有時(shí)效性，因此有學(xué)者整合了軟組織愈合在炎癥、增殖、重建不同階段需著重觀察的要點(diǎn)，并結(jié)合患者主觀疼痛感受綜合評(píng)估［27］，進(jìn)一步協(xié)助判斷手術(shù)設(shè)計(jì)和操作是否合適。

3 水平內(nèi)褥式縫合的靈活應(yīng)用及實(shí)踐要點(diǎn)

水平內(nèi)褥式縫合可釋放創(chuàng)緣的張力、外翻創(chuàng)緣，或利用AD 線段與BC 線段的重疊，緊密貼合組織或材料，涉及減張、移植物輔助關(guān)創(chuàng)時(shí)，其優(yōu)勢(shì)將得到體現(xiàn)。

3.1 骨組織增量

引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）是骨增量的手段之一，需利用屏障膜隔離軟硬組織，為骨組織的生長(zhǎng)留出空間。

GBR 填入顆粒狀骨代用品、屏障膜覆蓋后，使用骨膜釘固定膠原膜已被證實(shí)與不固定、直接縫合關(guān)創(chuàng)相比，可提供更穩(wěn)定的骨再生環(huán)境，進(jìn)一步保證骨增量療效［28］，卻也伴隨二次取出、損傷原位重要解剖結(jié)構(gòu)的可能。

除了骨膜釘外，屏障膜利用縫線穿過(guò)原位軟組織進(jìn)行柔性的固定，其經(jīng)濟(jì)成本更低，在一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示，進(jìn)行骨膜釘或縫線固定相較未固定、直接關(guān)創(chuàng)能獲得更多的垂直新生骨量［29］。

3.1.1 膠原膜的固定 置入膠原膜前，需切開(kāi)、翻全厚瓣完整暴露植骨區(qū)域，并在翻瓣區(qū)域的頰側(cè)超過(guò)植骨區(qū)域根方1～2 mm 進(jìn)行減張切口及鈍性分離，并保證創(chuàng)口能無(wú)張力關(guān)閉的前提下，植入骨代用品、固定膠原膜。為了固定膠原膜于軟硬組織之間，這時(shí)關(guān)注頰側(cè)的減張切口，腭側(cè)瓣上的A、D 兩點(diǎn)需為后續(xù)的創(chuàng)口關(guān)閉預(yù)留空間，位于切緣的腭側(cè)5～10 mm，此時(shí)術(shù)區(qū)根方骨膜未被翻起，仍與根方骨面緊密貼合，于骨膜上B、C 兩點(diǎn)一次穿針，能起到加強(qiáng)固定的作用（圖2）。B、C 點(diǎn)位于骨代用品和膠原膜根方1 mm 的骨膜上，不在唇側(cè)的半厚瓣上，能減少膠原膜與具有動(dòng)度的頰側(cè)半厚瓣的聯(lián)系，進(jìn)一步減少運(yùn)動(dòng)牽拉對(duì)膜位置的影響，此時(shí)須注意的是，全程縫線僅通過(guò)加壓固定膠原膜，而非在膠原膜上穿針，且兩側(cè)最邊緣的縫線需距離膠原膜邊緣2 mm，保證膠原膜邊緣不翻起，并盡可能把骨代用品固定在植骨區(qū)域而不會(huì)像兩側(cè)散開(kāi)，有效隔離骨代用品和軟組織。

Figure 2 Internal horizontal mattress suture to fix the collagen membrane below lines AB and CD圖2 水平內(nèi)褥式縫合固定膠原膜于AB、CD 線段下方

多個(gè)牙位的骨增量，一次水平內(nèi)褥式縫合往往不能滿足膠原膜固定的需求，且其下方存在骨代用品，需從兩側(cè)向中間進(jìn)行縫合，防止骨代用品從兩側(cè)溢出，達(dá)到集中和穩(wěn)定骨代用品。

3.1.2 應(yīng)力中斷 大范圍的骨增量手術(shù)，由于軟硬組織量差進(jìn)一步增加，創(chuàng)口關(guān)閉難度進(jìn)一步增高，為了保證創(chuàng)口的穩(wěn)定性，需完善減張［30-31］，并進(jìn)一步借助應(yīng)力中斷降低周圍唇頰肌牽拉的影響。

此時(shí)可延用固定膠原膜A、D 兩點(diǎn)在腭側(cè)瓣上的相對(duì)位置，調(diào)整B、C 點(diǎn)，使BC 線段與前庭溝平行，B 點(diǎn)和C 點(diǎn)位于唇頰側(cè)黏膜瓣上減張切口所新形成的創(chuàng)面冠方邊緣往根方1 mm 處，常規(guī)B 點(diǎn)全程穿出黏膜出針、C 點(diǎn)進(jìn)針（圖3），通過(guò)縫合和打結(jié)可以阻斷唇頰肌應(yīng)力，維持術(shù)區(qū)穩(wěn)定性。對(duì)于需要進(jìn)行GBR 的患者，均建議在唇頰側(cè)未翻瓣的減張切口根方進(jìn)行膠原膜固定，并在關(guān)創(chuàng)前對(duì)唇頰側(cè)游離瓣減張切口進(jìn)行應(yīng)力中斷縫合，有利于術(shù)區(qū)穩(wěn)定性。

Figure 3 Internal horizontal mattress suture realizes stress interruption圖3 水平內(nèi)褥式縫合實(shí)現(xiàn)應(yīng)力中斷

3.1.3 創(chuàng)口關(guān)閉 當(dāng)縫合失效，將直接造成創(chuàng)口開(kāi)裂、膜的暴露，降低骨增量的效果［32］，現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)已表明，以骨代用品為媒介的骨增量手術(shù)中，感染、膜暴露及創(chuàng)口軟組織開(kāi)裂是導(dǎo)致術(shù)后水平、垂直骨量下降及骨開(kāi)裂等不良結(jié)果的因素［32-33］。其中，創(chuàng)口微開(kāi)裂、進(jìn)一步導(dǎo)致膜的暴露是垂直和水平骨增量最常見(jiàn)的并發(fā)癥［34-35］，能平均降低76.24%的水平骨量［36］，且發(fā)生概率與選擇的膜材料類型無(wú)關(guān)［37］，因此創(chuàng)口關(guān)閉在骨增量術(shù)中是至關(guān)重要的。

水平內(nèi)褥式縫合對(duì)于牙槽嵴頂切口的關(guān)閉，借助外翻，能避免創(chuàng)緣內(nèi)卷，增加創(chuàng)面接觸面積，且黏膜的愈合機(jī)制與皮膚類似但不同［38-39］，切口處重建的胞外基質(zhì)纖維排序模式接近正常組織，不易因外翻發(fā)生三明治效應(yīng)（sandwich phenomenon），即表層的角化或非角化上皮組織未閉合，暴露下方結(jié)締組織，致僅下方深層黏膜下層和結(jié)締組織連續(xù)性愈合［40］。但水平內(nèi)褥式縫合在切口兩側(cè)組織的對(duì)位較間斷縫合難度高，為了保證創(chuàng)緣正確對(duì)位，可先于齦乳頭等解剖位置通過(guò)垂直內(nèi)褥式使創(chuàng)口基本對(duì)位，再將A、D 兩點(diǎn)位于頰側(cè)，B、C 點(diǎn)置于腭側(cè)，常規(guī)水平內(nèi)褥式縫合，邊距和針距均為3～5 mm，如此能均衡兩側(cè)的張力，形成“餃子皮樣”外觀。但臨床上可以發(fā)現(xiàn)，單純的水平內(nèi)褥式縫合不一定能滿足關(guān)創(chuàng)的基本需求，所以在水平內(nèi)褥式縫合上再輔以間斷縫合（圖4）。

Figure 4 Wound closure with internal horizontal mattress suture and interrupted sutures圖4 水平內(nèi)褥式縫合上輔以間斷縫合關(guān)創(chuàng)

3.2 頰側(cè)豐滿度不足或角化黏膜不足

角化黏膜不足與種植體周炎癥、軟組織退縮、刷牙不適等并發(fā)癥相關(guān)［41］，但尚不足以作為種植修復(fù)的危險(xiǎn)因素，目前對(duì)于其寬度仍沒(méi)有定性的要求［42］。2017 年世界牙周和種植體周疾病分類研討會(huì)第四次共識(shí)報(bào)告已明確指出種植體周應(yīng)存在3～4 mm 高的角化或非角化黏膜，當(dāng)種植體周具備足夠的角化黏膜，患者的感受性更好［42］，其他研究也顯示，≥2 mm 的角化黏膜寬度能起到更好的封閉作用，利于菌斑的清除，降低種植體周黏膜炎的發(fā)生［41］，有益于種植體長(zhǎng)期預(yù)后。

因此，植入后、冠修復(fù)前，需確認(rèn)術(shù)區(qū)種植體的骨結(jié)合良好，但出現(xiàn)種植體周輪廓塌陷、角化黏膜不足時(shí)，可以通過(guò)結(jié)締組織移植（connective tissue graft，CTG）、角化黏膜條帶移植等不同術(shù)式，借由軟組織增量增加缺牙區(qū)的唇頰側(cè)豐滿度和角化黏膜寬度，改善黏膜退縮和控制菌斑［43］。在術(shù)前根據(jù)缺失量確定手術(shù)類型，從單純切口到組織移植，與水平褥式縫合相關(guān)的手術(shù)包括腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術(shù)［44-45］及游離結(jié)締組織、根向復(fù)位瓣、角化黏膜條帶移植，以改善不同臨床場(chǎng)景的軟組織缺失。

3.2.1 上頜腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術(shù)與游離結(jié)締組織移植 當(dāng)唇側(cè)豐滿度欠佳時(shí)，可以利用腭側(cè)帶蒂的半厚瓣卷入唇側(cè)［44-45］，以位于唇側(cè)黏膜瓣根方的A 進(jìn)針，及腭側(cè)半厚瓣腭側(cè)邊緣的B 點(diǎn)從根方向冠方出針、C 點(diǎn)進(jìn)針，最后回到唇側(cè)黏膜瓣根方D 點(diǎn)，B、C 點(diǎn)需距離近、遠(yuǎn)中邊緣以及腭側(cè)邊緣約1 mm，而A、D 點(diǎn)的定位參考B、C 點(diǎn)。此時(shí)AD 線段、BC 線段相當(dāng)（圖5），打結(jié)縫線使黏骨膜瓣平整貼附在唇側(cè)。當(dāng)涉及多顆牙缺失時(shí)，由于寬度較大，建議在每個(gè)牙位分別一針?biāo)絻?nèi)褥式縫合進(jìn)行固定。

上頜前牙的美學(xué)要求較高，當(dāng)頰側(cè)的組織缺失量較大，單純腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術(shù)無(wú)法滿足對(duì)豐滿度的需求，以美觀為訴求進(jìn)行再生手術(shù)時(shí)，可以進(jìn)行單獨(dú)結(jié)締組織移植［46-47］，或在腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術(shù)基礎(chǔ)上輔以結(jié)締組織移植，進(jìn)一步增加唇側(cè)軟組織的量。取上頜供區(qū)的游離結(jié)締組織，A、D 點(diǎn)位于唇頰側(cè)黏膜瓣欲增厚的位置，B、C點(diǎn)位于游離結(jié)締組織水平向中線的邊緣約1 mm（圖6），才能盡可能使結(jié)締組織平整貼附于頰側(cè)瓣上。當(dāng)游離結(jié)締組織面積較大時(shí)，可將單個(gè)近遠(yuǎn)中向的水平內(nèi)褥式縫合調(diào)整為多個(gè)近遠(yuǎn)中向的水平內(nèi)褥式縫合。

3.2.2 根向復(fù)位瓣受區(qū)移植物與根向復(fù)位瓣的固定 下頜可采用根向復(fù)位瓣［48］和游離結(jié)締組織進(jìn)行軟組織增量。角化黏膜寬度及位置決定了切口位置，當(dāng)角化黏膜量介于3～4 mm 可進(jìn)行根向復(fù)位瓣時(shí)，在頰側(cè)膜齦聯(lián)合冠方1 mm 處做半厚的橫行切口，翻開(kāi)頰側(cè)半厚瓣，固定于根方，同時(shí)保證其舌側(cè)具有2 mm 以上的角化黏膜，切口的腭側(cè)邊緣與根向復(fù)位瓣的冠方邊緣之間為角化環(huán)境。利用縫線加壓于軟組織移植替代物［49-50］，使其覆蓋于角化環(huán)境上方，能降低運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食的干擾。

Figure 5 Internal horizontal mattress suture could roll the palatal mucosal flap in and fix it on the labial or buccal side圖5 水平內(nèi)褥式縫合將腭側(cè)半厚瓣卷入并固定于唇頰側(cè)

固定軟組織移植替代物時(shí)，A、D 點(diǎn)位于舌側(cè)瓣上；B、C 點(diǎn)位于軟組織移植替代物根方的骨膜上（圖7），一針完成B、C 點(diǎn)的進(jìn)針與出針后，由于此時(shí)軟組織移植替代物與膠原膜不同，其下方不存在骨代用品，先進(jìn)行中心的定點(diǎn)，再固定近、遠(yuǎn)中，能更好控制軟組織移植替代物的位置，最后在理想的位置，用間斷縫合遵照先近中、后遠(yuǎn)中的順序固定軟組織移植替代物的四角。

完成軟組織移植替代物的固定后，還需固定根向復(fù)位瓣，其穩(wěn)定性有助于冠方角化環(huán)境的生長(zhǎng)。利用位于頰側(cè)半厚瓣的A、D 點(diǎn)與根向復(fù)位在骨膜上的目標(biāo)位點(diǎn)B、C（圖8），使角化黏膜固定在骨膜上，B、C 點(diǎn)的位置建議距離種植體唇頰側(cè)邊緣4 mm 以上，從而保證退縮后仍有2～3 mm 的角化黏膜存留決定了角化環(huán)境的范圍［51］。

水平內(nèi)褥式縫合的變化相對(duì)多且復(fù)雜，主要掌握進(jìn)出針順序：A→B→C→D，根據(jù)縫合目的，如：關(guān)創(chuàng)、固定、應(yīng)力中斷，結(jié)合組織類型，確定縫合位置，即可靈活運(yùn)用。

Figure 6 Internal horizontal mattress suture could fix connective tissue graft on the labial or buccal side圖6 水平內(nèi)褥式縫合固定結(jié)締組織移植物于唇頰側(cè)

Figure 7 Internal horizontal mattress suture could fix soft tissue graft above the keratinizing environment圖7 水平內(nèi)褥式縫合固定軟組織移植替代物于角化環(huán)境上方

Figure 8 Internal horizontal mattress suture could fix an apically repositioned flap圖8 水平內(nèi)褥式縫合固定根向復(fù)位瓣

4 水平內(nèi)褥式縫合的優(yōu)勢(shì)

水平內(nèi)褥式縫合根據(jù)縫合的目的不同，有不一樣的形式和進(jìn)出針位置，發(fā)揮不同的功效（圖9）。目標(biāo)為切口時(shí)，創(chuàng)緣外翻無(wú)張力，補(bǔ)償術(shù)后組織腫脹，最終形成端對(duì)端的愈合；當(dāng)目標(biāo)不是切口，而是固定移植物時(shí)，分別位于組織和移植物的線段在打結(jié)后密合，使兩者對(duì)位。當(dāng)組織為未翻起的黏骨膜瓣，固定作用會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。水平內(nèi)褥式縫合還可以起到應(yīng)力中斷，在唇頰側(cè)游離瓣的減張切口處僅穿黏膜瓣、而不通過(guò)骨膜，減少唇頰肌運(yùn)動(dòng)干擾。

Figure 9 Advantages of internal horizontal mattress suture圖9 水平內(nèi)褥式縫合的功效

5 總 結(jié)

縫合的成功需考慮材料、術(shù)式、拆線三方面，水平內(nèi)褥式縫合能夠在對(duì)位的同時(shí)，根據(jù)不同的縫合路徑，進(jìn)一步起到外翻或加壓固定的作用，比常規(guī)間斷更能適應(yīng)軟硬組織量不匹配的情況，在種植的再生性手術(shù)領(lǐng)域中，從GBR 深層固定膠原膜、穩(wěn)定減張切口到表層的關(guān)創(chuàng)，以及軟組織增量術(shù)中上頜的腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術(shù)、結(jié)締組織移植，到下頜固定根向復(fù)位瓣和角化環(huán)境軟組織移植替代物的固定，水平內(nèi)褥式縫合的優(yōu)勢(shì)均可體現(xiàn)，并獲得可接受的效果。

【Author contributions】 Qu YL wrote this review. Man Y designed this study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【致謝】 感謝齒象無(wú)形李晗卿視覺(jué)團(tuán)隊(duì)為本綜述提供示意圖