盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練在老年盆底功能障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

王利平 田利霞 張麗紅 鄭云丹

(1濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院神經(jīng)電生理與康復(fù)治療技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 濟(jì)源 454650；2濟(jì)源市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；3濟(jì)源市中醫(yī)院婦產(chǎn)科)

盆底功能障礙性疾病(FPFD)包括性功能障礙、壓力性尿失禁(SUI)及盆腔臟器脫垂(POP)等，其中POP及SUI最為常見，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。且有研究指出，老年FPFD患者因激素水平下降、生理功能減退，并發(fā)癥加重，可進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量及身心健康〔1〕。盆底肌肉康復(fù)(Kegel)訓(xùn)練是臨床干預(yù)老年FPFD患者的常用方法，可增強(qiáng)盆底肌力，并有操作簡(jiǎn)單、無痛苦訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，但無法正確收縮盆底肌群，臨床效果仍有待加強(qiáng)〔2〕。行為訓(xùn)練是通過盆底肌訓(xùn)練、電刺激及膀胱功能訓(xùn)練引導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)有意識(shí)的輪廓肌為主的盆底肌群放松和收縮訓(xùn)練，顯著改善肌肉張力及盆底肌功能〔3〕。而盆底神經(jīng)肌肉電刺激通過在患者陰道處放置治療頭，并進(jìn)行電刺激，對(duì)盆底肌肉進(jìn)行刺激，有節(jié)律的放松、收縮，達(dá)到對(duì)盆底肌肉鍛煉的目的〔4〕。本研究擬重點(diǎn)分析老年FPFD患者采用盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月濟(jì)源市第二人民醫(yī)院120例老年FPFD患者，采用雙盲法分為兩組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FPFD〔5〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有SUI、POP表現(xiàn)；盆腔器官脫垂<Ⅲ度；盆底肌力0～Ⅲ級(jí)；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往精神病史；陰道炎癥感染；過敏體質(zhì)；存在泌尿系統(tǒng)感染；近期接受過盆底康復(fù)治療；合并惡性腫瘤；肝腎功能不全；合并心腦血管疾病；既往盆腔手術(shù)史；合并造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。患者及家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。對(duì)照組年齡60～77歲，平均(68.45±3.19)歲；FPFD類型：SUI 35例，POP 25例；病程1～11年，平均(4.55±1.23)年；合并糖尿病11例，合并高血壓18例。觀察組年齡61～78歲，平均(68.47±3.20)歲；FPFD類型：SUI 38例，POP 22例；病程1～12年，平均(4.53±1.07)年；合并高血壓19例，合并糖尿病10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)+行為訓(xùn)練，觀察組采用常規(guī)干預(yù)+盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練，均連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.2.1Kegel訓(xùn)練 采用站位、仰位、屈膝等體位，并攏雙膝，吸氣，臀部用力將肛門縮緊，持續(xù)6～8 s，并指導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行尿道、陰道、會(huì)陰及肛門肌肉收縮，將盆底肌上提，呼氣，3～5次/d，15～30 min/次。

1.2.2行為干預(yù)方法 采用Phenix USB 4神經(jīng)刺激治療儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)，設(shè)置脈寬250 μs，頻率為50 Hz，整個(gè)過程分為靜息、快速收縮、緊張收縮、耐力收縮及后靜息，30 min/次，2次/w；膀胱訓(xùn)練：患者記錄排尿、飲水情況，并指導(dǎo)患者有意識(shí)對(duì)尿急進(jìn)行抑制，延長(zhǎng)排尿間隔，最開始排尿時(shí)間0.5～1.0 h，根據(jù)患者恢復(fù)情況，控制排尿時(shí)間為2～3 h。

1.2.3盆底神經(jīng)肌肉電刺激方法 采用PHE-NIXUSB2神經(jīng)肌肉電刺激儀(法國VIVALTIS公司)，取仰臥位，放置皮膚表面電極在陰道口與肛門連線兩側(cè)會(huì)陰區(qū)，電流0～50 mA，頻率15～80 Hz，波寬200～500 μs，根據(jù)患者情況選擇最大電流強(qiáng)度，控制刺激時(shí)間10～15 min，電刺激4 s，停頓4 s，電流以0 mA，增加幅度為1%～5%，至患者自覺肌肉自主收縮，40～60 min/次，3次/w。

1.3觀察指標(biāo) (1)盆底功能：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月時(shí)，參照標(biāo)準(zhǔn)〔6〕評(píng)估兩組盆底功能，其中Ⅴ級(jí)：肌肉可完全收縮，且可持續(xù)進(jìn)行阻力對(duì)抗；Ⅳ級(jí)：盆底肌肉可收縮，存在輕微阻力；Ⅲ級(jí)：肌肉可收縮，但不存在對(duì)抗阻力能力；Ⅱ級(jí)：肌肉可收縮2次，持續(xù)2 s；Ⅰ級(jí)：肌肉可收縮1次，持續(xù)1 s；0級(jí)：盆底肌肉不具備收縮能力。(2)盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月時(shí)，采用盆底功能障礙治療儀檢測(cè)兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力。(3)盆底電生理指標(biāo)：干預(yù)1個(gè)月時(shí)，測(cè)定肌肉疲勞度，正常值為0，負(fù)值越大患者盆底肌肉疲勞程度越高。(4)SUI、POP情況：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組SUI及POP情況，其中SUI〔7〕分為3個(gè)等級(jí)，0級(jí)：重度壓力下(咳嗽、打噴嚏、抬重物)有小便失禁；1級(jí)：站立、走路、購物等輕度壓力下存在小便失禁；2級(jí)：任何活動(dòng)或姿勢(shì)下存在SUI現(xiàn)象。POP〔8〕分為3個(gè)程度，其中0度：無脫垂；Ⅰ度：范圍>0級(jí)，脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)側(cè)，距處女膜緣1 cm內(nèi)；Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜1 cm內(nèi)。(5)生活質(zhì)量：采用盆底障礙影響簡(jiǎn)易問卷(PFIQ-7)〔9〕評(píng)分評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包括膀胱或尿道、腸道或直腸、陰道或盆腔3個(gè)維度，每個(gè)維度共7個(gè)問題，總分0～300分，生活質(zhì)量越差分?jǐn)?shù)越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組盆底功能比較 干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組盆底功能〔Ⅲ級(jí)0例(0.00%) vs 2例(3.33%)，Ⅱ級(jí)32例(53.33%) vs 30例(50.00%)，Ⅰ級(jí)15例(25.00%) vs 18例(30.00%)，0級(jí)13例(21.67%) vs 10例(16.67%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.425,P=0.671)。干預(yù)1個(gè)月時(shí)觀察組〔Ⅴ級(jí)14例(23.33%)、Ⅳ級(jí)30例(50.00%)、Ⅲ級(jí)10例(16.67%)、Ⅱ級(jí)6例(10.00%)〕明顯優(yōu)于對(duì)照組〔Ⅴ級(jí)6例(10.00%)、Ⅳ級(jí)12例(20.00%)、Ⅲ級(jí)24例(40.00%)、Ⅱ級(jí)14例(23.33%)、Ⅰ級(jí)2例(3.33%)、0級(jí)2例(3.33%)，Z=4.387,P<0.001〕。

2.2干預(yù)前后兩組肌纖維平均肌電值比較 干預(yù)前兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力平均肌電值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月，兩組均比干預(yù)前高，且觀察組比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組肌纖維平均肌電值比較

2.3干預(yù)前后兩組SUI和POP改善情況比較 干預(yù)前兩組SUI、POP嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月，觀察組SUI、POP嚴(yán)重程度顯著輕于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組SUI和POP情況比較〔n(%),n=60〕

2.4干預(yù)前后兩組盆底電生理指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌疲勞度負(fù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月，觀察組顯著高于干預(yù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組盆底電生理指標(biāo)比較

2.5干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前對(duì)照組與觀察組PFIQ-7評(píng)分〔(75.34±5.47)、(74.35±6.31)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.918，P=0.360)；干預(yù)1個(gè)月兩組顯著低于干預(yù)前(t=16.515、40.868，均P<0.001)，且觀察組〔(32.68±4.75)分〕顯著低于對(duì)照組〔(58.45±5.73)分，t=26.820，P<0.001〕。

3 討 論

戴清等〔10〕研究對(duì)杭州市580例老年婦女進(jìn)行婦科檢查，其中322例確診為FPFD，患病率為55.5%?？梢?，F(xiàn)PFD有較高的患病率。Kegel訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者對(duì)盆底肌肌肉有意識(shí)的收縮、放松，使盆底肌肌肉肌力增強(qiáng)，有效控制陰道、尿道、肛門肌肉肌力，促使盆底肌血液循環(huán)改善，改善患者臨床癥狀〔11〕。但單一的Kegel訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，患者多難以堅(jiān)持，還需尋找其他干預(yù)方案。

行為訓(xùn)練干預(yù)通過對(duì)盆底肌訓(xùn)練、電刺激及膀胱訓(xùn)練引導(dǎo)患者掌握科學(xué)的盆底肌訓(xùn)練方法，對(duì)患者行為習(xí)慣進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強(qiáng)控尿意識(shí)、能力，具有風(fēng)險(xiǎn)低、損傷小的優(yōu)點(diǎn)〔12〕。同時(shí)有研究表明，采用行為訓(xùn)練干預(yù)可提升老年女性尿失禁患者干預(yù)效果的獲益〔13〕。而盆底肌肉神經(jīng)電刺激通過刺激神經(jīng)和肌肉形成神經(jīng)沖動(dòng)，興奮交感通路，抑制副交感通路，對(duì)膀胱的收縮進(jìn)行抑制，繼而增加膀胱儲(chǔ)尿量〔14〕。本研究結(jié)果說明，盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練可有效改善老年FPFD患者盆底功能。究其原因，行為訓(xùn)練干預(yù)具有科學(xué)性，通過指導(dǎo)患者有意識(shí)的盆底肌群自主收縮和舒張，可增強(qiáng)支持膀胱、直腸、子宮和尿道的盆底肌張力，使尿道阻力增加，有效將患者松弛的盆底肌恢復(fù)，改善患者盆底功能〔15〕。而盆底肌肉神經(jīng)電刺激作為一種物理療法，通過在患者陰道內(nèi)放置電極傳遞輕微電流，刺激盆底肌肉有節(jié)律放松、收縮，對(duì)盆底肌肉進(jìn)行鍛煉，且可增加尿道外括約肌收縮能力，加強(qiáng)控尿，改善患者的盆底功能〔16〕。

此外，本研究結(jié)果說明，盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練可有效改善老年FPFD患者臨床癥狀，減輕盆底肌疲勞度，提高生活質(zhì)量。究其原因，盆底肌肉神經(jīng)電刺激通過對(duì)尿道外括約肌收縮進(jìn)行刺激，通過神經(jīng)回路促使尿道括約肌收縮增強(qiáng)，繼而加強(qiáng)患者控尿能力；并可刺激肌肉和神經(jīng)形成沖動(dòng)，興奮交感通路，對(duì)膀胱收縮能力及副交感通路進(jìn)行抑制，促使膀胱容量增加，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力，繼而改善患者尿失禁癥狀〔17〕。同時(shí)，盆底肌肉神經(jīng)電刺激可通過不同頻率脈沖電流，收縮目標(biāo)肌群神經(jīng)，促進(jìn)盆底肌收縮，增加尿道、陰道及肛門的肌力，有助于改善盆底血液循環(huán)，恢復(fù)盆底肌肉功能，改善POP癥狀〔18〕。此外，盆底肌肉神經(jīng)電刺激可匹配患者盆底肌肉能承受的最佳電頻，以刺激特定肌肉群，使患者肌膚中的中樞神經(jīng)與肌肉傳導(dǎo)同步，通過結(jié)合隨意和反射運(yùn)動(dòng)，形成運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，促使傳導(dǎo)中突觸阻力降低，加快神經(jīng)再生速度，且通過調(diào)整高級(jí)神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，重建與恢復(fù)盆底運(yùn)動(dòng)反射弧，減輕盆底肌疲勞程度，有效改善患者生活質(zhì)量〔19〕。但本研究?jī)H將盆底神經(jīng)肌肉電刺激作為觀察組進(jìn)行研究，未能體現(xiàn)盆底神經(jīng)肌肉電刺激與行為訓(xùn)練干預(yù)之間的優(yōu)劣關(guān)系，在后續(xù)的研究中還需進(jìn)一步比較盆底神經(jīng)肌肉電刺激與行為訓(xùn)練干預(yù)在老年FPFD患者中的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)臨床干預(yù)方案的擬定。

綜上，盆底神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合行為訓(xùn)練可有效改善老年FPFD的臨床癥狀，優(yōu)化盆底肌纖維肌力，產(chǎn)生的疲勞度輕微，有效提高患者生活質(zhì)量。