經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折對患者手術(shù)創(chuàng)傷程度及脊柱功能的影響

孫家安 李亞男 王肖虎 尹相云 劉暢

(1鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000；2鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院；3鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科)

胸腰椎骨折發(fā)病占脊柱骨折90%左右，而50%是不穩(wěn)定骨折，可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙、畸形和殘疾等〔1〕。胸腰椎骨折的治療原則主要包括重建脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)功能恢復(fù)的“最優(yōu)化”〔2〕。目前，針對胸腰椎骨折患者主要采用保守治療和手術(shù)治療，而采用保守治療需長期臥床，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、尿路感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮及壓力性潰瘍等并發(fā)癥，且患者神經(jīng)功能無法恢復(fù)〔3，4〕。因此大多需采取手術(shù)治療，而采用手術(shù)治療的目標(biāo)是挽救神經(jīng)功能，恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定及脊柱的正常序列，降低并發(fā)癥發(fā)生〔5〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，雖可取得良好療效，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢〔6〕。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)為臨床治療胸腰椎骨折提供了新方向，但針對其對骨折椎體生物力學(xué)影響尚未進行系統(tǒng)性研究〔7〕。本研究旨在探討PVP治療老年胸腰椎骨折對患者手術(shù)創(chuàng)傷程度及脊柱功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2020年9月至2021年9月老年胸腰椎骨折患者113例，依據(jù)手術(shù)方法分為PVP組54例與開放組59例。PVP組男37例，女17例；年齡62～78歲，平均(70.84±4.61)歲；體重46～84 kg，平均(61.83±7.96)kg；骨折節(jié)段：T12 29例，L1 19例，L2 6例；Frankel脊髓損傷分級：A級9例，B級13例；C級11例，D級21例。開放組男39例，女20例；年齡61～76歲，平均(70.15±4.25)歲；體重43～85 kg，平均(62.51±7.67)kg；骨折節(jié)段：T12 34例，L1 20例，L2 5例；Frankel脊髓損傷分級：A級8例，B級12例；C級13例，D級26例。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷依據(jù)《胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的臨床診斷及治療探討》〔8〕中關(guān)于胸腰椎骨折標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為單節(jié)段胸腰椎骨折，并無合并傷；(3)均為新鮮骨折(受傷<1 w)；(4)無病理性骨折；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折等造成的病理性骨折；(2)合并神經(jīng)癥狀；(3)嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙者；(4)不耐受麻醉或手術(shù)者；(5)伴心、肺、肝、腎嚴(yán)重異常者。

1.2方法 PVP組：采用PVP治療，患者取俯臥位，將患者腹部懸空，患者目標(biāo)節(jié)段椎體以特制定位網(wǎng)格透視下定位。依據(jù)椎體棘突位于兩側(cè)椎弓根對稱、中線及上下終板無雙邊影調(diào)整C型臂機。取最佳穿刺點將皮膚切開進針，且在透視下將導(dǎo)管針逐漸擊入，穿過椎弓根進入椎體，側(cè)位投影接近椎體前中1/3處，正位投影到達或接近中線位置。針芯拔除，將高黏度骨水泥在透視下注入，觀察椎體內(nèi)骨水泥充盈情況。最后將穿刺針拔出，穿刺點皮膚縫合包扎。開放組：采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者取俯臥位，將患者胸腹部懸空，做脊柱后正中縱行切口(以患者病變椎體為中心)，將患者病變椎體的上下各一椎體的橫突基底部及上下關(guān)節(jié)突充分暴露。確定進釘?shù)猓清F與矢狀面呈12～15°。將椎弓根緩慢鉆入，探測骨洞恰在椎弓根內(nèi)，擰入合適長度的椎弓根釘，再以同樣方法將另3根釘擰入，安裝連接桿，縱向撐開復(fù)位。滿意后逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組出血量、住院時間和手術(shù)時間；(2)比較兩組術(shù)前和術(shù)后生物力學(xué)變化，包括最大抗壓強度、高度和剛度，測量最大抗壓強度方法：于兩鋼板之間將每個測試椎體進行測量，于患者椎體前方皮質(zhì)后側(cè)5 mm處放置加載位點，調(diào)整好位置后以5 mm/min進行軸向壓縮，采集位移數(shù)據(jù)及顯示載荷-位移曲線，其中椎體的最大抗壓強度為該曲線上第1個峰值；測量高度方法：各椎體壓縮后的高度平均值；測量剛度方法：椎體的剛度為載荷-位移曲線上448N-1112N間的直線部分斜率；(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6個月疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)評價，評分0～10分，患者疼痛越明顯VAS越高；(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6個月椎體前緣高度和后凸Cobb角變化，采用X線檢測；(5)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6個月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，ODI評分0～50分，評分越高脊柱功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組出血量、住院時間和手術(shù)時間比較 PVP組出血量顯著少于開放組，住院時間和手術(shù)時間顯著短于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出血量、住院時間和手術(shù)時間比較

2.2兩組生物力學(xué)比較 兩組術(shù)后最大抗壓強度和剛度較術(shù)前顯著升高，而高度顯著降低(P<0.05)；且PVP組最大抗壓強度和剛度顯著高于開放組，而高度顯著低于開放組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生物力學(xué)比較

2.3兩組手術(shù)前后VAS比較 兩組術(shù)后3 d和術(shù)后6個月VAS較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；且PVP組顯著低于開放組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組ODI評分比較 兩組術(shù)后3 d和術(shù)后6個月ODI評分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；且PVP組顯著低于開放組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、ODI評分比較分)

2.5兩組胸腰椎骨折患者椎體前緣高度和后凸Cobb角比較 兩組術(shù)后3 d椎體前緣高度較術(shù)前顯著增加，而后凸Cobb角顯著降低(P<0.05)；兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組椎體前緣高度和后凸Cobb角比較

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，脊柱骨折占全身骨質(zhì)的5%左右，多見為胸腰椎骨折〔9〕。隨著近年來老齡化加劇，建筑事業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，由于高能量損傷引起的胸腰椎骨折發(fā)生率越來越多，不僅影響患者身心健康，并影響患者生活質(zhì)量〔10〕。出現(xiàn)胸腰椎骨折老年人，較大部分會合并退行性脊柱側(cè)彎畸形。而其中老年胸腰椎側(cè)彎畸形患者由于椎體受力不均，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和椎體骨的蛻變，由于輕微外傷造成椎體骨折〔11～13〕。目前，針對老年胸腰椎骨折患者仍以外科手術(shù)作為主要手段。

傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是胸腰椎骨折患者治療的一種成熟術(shù)式，雖能夠取得滿意的固定和矯形效果，但該方法手術(shù)時間長，出血多，傷椎周圍軟組織剝離范圍大，且術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染，特別由于肌肉的失神經(jīng)化容易造成術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛和腰部僵硬〔14〕。而隨著外科手術(shù)的發(fā)展，PVP為臨床治療胸腰椎骨折提供新的方向。PVP主要通過微創(chuàng)方式向骨折椎體注入醫(yī)用骨水泥，待出現(xiàn)骨水泥硬化后通過化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)熱止痛、即刻固定等機制，以此可達到鎮(zhèn)痛和骨折固定的目的〔15，16〕。應(yīng)用的高黏度骨水泥是一種新型灌注材料，具有不易外漏、低聚合溫度、可注射時間長、低流動性及瞬間高黏度等優(yōu)點，在預(yù)防骨水泥滲漏方面具有良好效果，且可抑制由于穿刺器械直徑較大所致的骨髓受壓及局部血腫，以此有助于促進脊髓功能早期康復(fù)，且被認(rèn)為是PVP的一種良好選擇〔17～19〕。李暉等〔20〕研究表明，高黏度骨水泥PVP治療效果顯著，可提高骨密度水平，改善脊柱功能，減輕疼痛，并且能夠降低骨水泥滲漏發(fā)生。本研究表明，老年胸腰椎骨折患者采用PVP治療可降低出血量，縮短住院時間，減輕疼痛，改善脊柱功能；而且可改善患者椎體生物力學(xué)恢復(fù)，其原因可能是由向椎體偏前部注射骨水泥可使椎體整體抗壓強度增強，以此能夠使椎體力學(xué)性能改善。本研究發(fā)現(xiàn)，在實驗過程中椎體注入骨水泥可較高填充骨折椎體的骨折間隙，且骨界面與水泥緊密接觸是能夠確保椎體獲得基礎(chǔ)力學(xué)的前提條件。同時，在術(shù)中推注高黏度骨水泥需注意以下幾方面：明確骨水泥的彌散方向；推注的劑量能隨心控制、即推即停；掌握骨水泥固化時間和速度。