股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年危重癥患者下肢骨折手術(shù)中的效果

孫忠鋒 王昭君 田保貴

(1威海市立第三醫(yī)院麻醉科，山東 威海 264205；2威海衛(wèi)人民醫(yī)院麻醉科)

老年危重癥患者為下肢骨折的高發(fā)人群，多數(shù)患者身體功能較差，且存在多種合并疾病，目前對于老年危重癥患者下肢骨折多采用手術(shù)治療，但相比中青年人群，老年人群對手術(shù)、手術(shù)麻醉的耐受性明顯降低，因此在術(shù)中選擇合適的麻醉方式對減少手術(shù)、麻醉所致的機(jī)體損傷具有重要意義〔1,2〕。目前臨床上用于老年下肢骨折手術(shù)的麻醉方式主要包括氣管插管全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉等，雖然目前上述麻醉方式都證實(shí)用于老年下肢骨折手術(shù)有效，但目前仍未有統(tǒng)一的麻醉手段被認(rèn)為用于老年下肢骨折手術(shù)價(jià)值最佳〔3〕。本研究對比分析股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對老年危重癥患者下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選擇2019年1月至2020年1月威海市立第三醫(yī)院收治的老年危重癥下肢骨折患者177例，按照麻醉方法分為股神經(jīng)組88例和腰硬組89例。股神經(jīng)組年齡62～73歲；腰硬組年齡61～72歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。患者及家屬均知情同意本次研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比

納入標(biāo)準(zhǔn)：因下肢骨折入院并滿足手術(shù)指征；年齡≥60歲，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；麻醉藥物過敏者；精神病者；嚴(yán)重合并肺、肝、腎功能障礙者；神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者。

1.2麻醉方法 (1)腰硬組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)，使用全數(shù)字超聲顯像診斷儀對穿刺點(diǎn)L34或L23進(jìn)行定位，之后將針套針腰穿針經(jīng)硬膜外刺入至蛛網(wǎng)膜下腔，將1.5～2.0 ml的0.5%鹽酸布比卡因注入，注入速度為0.1 ml/s，之后將腰穿針退出，在硬膜外腔放置導(dǎo)管，5 min后增加5 ml 1.5%利多卡因確認(rèn)導(dǎo)管位置在硬膜外腔，之后根據(jù)手術(shù)具體情況對麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，并分次追加5～10 ml 0.5%羅哌卡因以維持麻醉。(2)股神經(jīng)組采用股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉干預(yù)，取患者仰臥位，將患側(cè)腹股溝暴露，尋找患者波動(dòng)股動(dòng)脈，在股骨溝韌帶位置確定股神經(jīng)所在的部位，并在體表做標(biāo)記，行常規(guī)消毒、鋪巾后經(jīng)調(diào)整美國LOGIQ GE Heahhcare 便攜式超聲儀高頻線性探頭角度和掃描的深度以獲取患者清晰的股神經(jīng)橫切面圖像。使用平面內(nèi)技術(shù)使用22G神經(jīng)刺激儀專用穿刺針做穿刺操作，穿刺注射部位選取接近股神經(jīng)穿出腹股溝韌帶并發(fā)出分支之前，采用德國Branu 公司的Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激儀確定位置，當(dāng)針尖穿過患者髂筋膜接近神經(jīng)時(shí)，減少刺激電流，并調(diào)整穿刺針方向、當(dāng)神經(jīng)刺激電流為0.2～0.3 mA時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯的股四頭肌肉收縮時(shí)將穿刺針固定，注射15～20 ml的0.375%鹽酸羅哌卡因、1%利多卡因混合液，此時(shí)超聲圖像上顯示有包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)，同樣在超聲引導(dǎo)下在股溝韌帶中外1/3處進(jìn)針注射上述混合液10 ml阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。本組脛腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折者需聯(lián)合阻滯坐骨神經(jīng)而無須阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，在髂后上棘及股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)做下垂線4 cm處進(jìn)針，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下出現(xiàn)腳趾屈曲或背屈表明坐骨神經(jīng)定位明確，注射上述局麻藥混合液20 ml。

1.3指標(biāo)檢測

1.3.1樣本采集 在兩組麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)閉即刻(T3)取靜脈血3 ml，離心10 min(3 000 r/min，r=5 cm)，分離上層血清，-80℃保存，待用。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測 在T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)采用Spacelabs多功能監(jiān)護(hù)儀(OSI Systems，美國)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3機(jī)體氧化應(yīng)激程度評價(jià) 采用氧化應(yīng)激指標(biāo)去甲腎上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)評估患者麻醉所引起的機(jī)體氧化應(yīng)激程度，在T0、T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定氧化應(yīng)激指標(biāo)NE、SOD、MDA水平，ELISA檢測試劑盒及相關(guān)試劑均由武漢益普生物科技有限公司提供。

1.3.4細(xì)胞免疫功能評價(jià) 采用CD3+、CD4+、CD8+評估患者麻醉所致的細(xì)胞免疫功能變化情況，在T0、T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)采用美國BectonDickinso公司流式細(xì)胞儀測定細(xì)胞免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.5術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.3.6認(rèn)知功能評價(jià) 采用簡易智力狀況檢查法(MMSE)評價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能，包括30個(gè)條目，正確計(jì)為1分，總分為30分，其中文盲≥17分、小學(xué)≥20分，初中及以上≥24分為認(rèn)知功能正常。

1.3.7不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)對比兩組出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比 如表2所示，兩組T0時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2與T0時(shí)間點(diǎn)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腰硬組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR較T0時(shí)間點(diǎn)降低，SpO2較T0時(shí)間點(diǎn)升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR高于腰硬組，SpO2低于腰硬組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)體氧化應(yīng)激程度對比 如表3所示，兩組T0時(shí)間點(diǎn)NE、SOD、MDA水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)NE、MDA水平較T0時(shí)間點(diǎn)升高，SOD水平較T0時(shí)間點(diǎn)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)NE、MDA水平低于腰硬組，SOD水平高于腰硬組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)體氧化應(yīng)激程度對比

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能變化對比 如表4所示，兩組各時(shí)間點(diǎn)CD8+對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T0時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較T0時(shí)間點(diǎn)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于腰硬組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能變化對比

2.4兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 如表5所示，股神經(jīng)組感覺阻滯時(shí)間長于腰硬組(P<0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于腰硬組(P<0.05)，術(shù)后恢復(fù)情況對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組認(rèn)知功能對比 如表5所示，兩組術(shù)前、術(shù)后72 h認(rèn)知功能對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h認(rèn)知功能對比，股神經(jīng)組認(rèn)知功能優(yōu)于腰硬組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.6兩組不良反應(yīng)對比 股神經(jīng)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于腰硬組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.27% vs 15.73%，其中寒戰(zhàn)0 vs 2例，躁動(dòng)1 vs 3例，惡心嘔吐1 vs 4例，尿潴留0 vs 5例；χ2=9.746，P=0.002)。

3 討 論

大多數(shù)的老年危重癥下肢骨折手術(shù)患者自身身體狀態(tài)不佳，對手術(shù)麻醉的要求較高，所選擇的麻醉方式需對患者機(jī)體的影響較小和術(shù)后不良反應(yīng)少，才能在一定程度上促進(jìn)老年危重癥下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)〔4〕。

目前臨床上關(guān)于老年下肢骨折手術(shù)麻醉方式多選擇腰硬聯(lián)合麻醉，此種麻醉方式具有起效迅速、麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)性、便于控制麻醉平面等優(yōu)點(diǎn)，且對于合并糖尿病、高血壓的患者在達(dá)到預(yù)期麻醉效果的前提下可降低術(shù)后感染的發(fā)生〔5～7〕。李亞東等〔8〕研究認(rèn)為，與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)功能、認(rèn)知功能的影響較小，手術(shù)情況及術(shù)后疼痛程度改善良好。但隨著腰硬聯(lián)合麻醉的不斷應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其用于老年下肢骨折手術(shù)仍具有一定的不足，人體下肢神經(jīng)支配主要包括股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)叢三種神經(jīng)，若在手術(shù)過程中對上述神經(jīng)進(jìn)行麻醉阻滯，可獲得良好的麻醉效果，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可滿足在患者股部、股外側(cè)部手術(shù)區(qū)域要求，其不會(huì)對患者交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，所使用的麻醉藥物僅存在于神經(jīng)邊沿位置，對患者機(jī)體的影響較小〔9～11〕。目前臨床上已有研究將股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于骨折手術(shù)的麻醉中，如施凌燕等〔12〕研究認(rèn)為，超聲下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉用于髕骨骨折手術(shù)安全性良好，對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期功能訓(xùn)練比較有利。本研究結(jié)果顯示，相比腰硬聯(lián)合麻醉，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于此類患者中價(jià)值更加，對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，對患者的認(rèn)知影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，而且有術(shù)后延續(xù)鎮(zhèn)痛作用可提高患者舒適度。此結(jié)果可能與股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉僅存在于神經(jīng)邊沿位置相關(guān)。

臨床研究顯示，行手術(shù)治療的患者在手術(shù)及麻醉過程中均存在不同程度的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生與患者機(jī)體內(nèi)氧化還原平衡失調(diào)相關(guān)，而患者在手術(shù)、麻醉等外界刺激下機(jī)體出現(xiàn)氧化-抗氧化系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為機(jī)體氧化應(yīng)激損傷〔13～15〕。目前臨床上多采用NE、SOD、MDA等指標(biāo)評估機(jī)體氧化應(yīng)激程度，其水平高低與機(jī)體氧化程度密切相關(guān)〔16，17〕。研究顯示，細(xì)胞免疫為機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，手術(shù)、麻醉均屬于影響患者機(jī)體免疫功能的主要危險(xiǎn)因素，T淋巴細(xì)胞為細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，臨床上多采用T淋巴細(xì)胞亞群對患者細(xì)胞免疫功能進(jìn)行評價(jià)，其可直接反映出麻醉對患者機(jī)體免疫功能所產(chǎn)生的影響〔18～20〕。本研究提示，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可在減少患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的基礎(chǔ)上減少對細(xì)胞免疫的影響，降低細(xì)胞免疫損傷，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率較低，應(yīng)用較為安全，臨床在對老年危重癥患者下肢骨折患者行手術(shù)麻醉時(shí)，可選擇此種麻醉方式，以減少麻醉所帶來的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。