MUC19突變對派姆單抗治療老年非小細(xì)胞肺癌的臨床療效及對預(yù)后的影響

劉華 蔣詳?shù)?張華鵬 程剛 楊培 陳方

(亳州市人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 亳州 236800)

隨著社會發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)手段進(jìn)步，肺癌檢出率逐年升高，且發(fā)病年齡日趨年輕化，而非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是最為常見的類型之一，但絕大部分患由于錯過最佳治療時機(jī)往往預(yù)后不佳，化療及分子靶向治療雖然能延長患者生命，但均存在一定局限性〔1，2〕。目前程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡配體1(PD-L1)改變了NSCLC患者治療模式，也顯著改善患者預(yù)后〔3〕，但研究僅有部分患者對免疫檢查點抑制劑(ICB)產(chǎn)生應(yīng)答，因此需針對肺癌患者探索評估療效的標(biāo)志物，從而篩選出對于ICB產(chǎn)生應(yīng)答的患者提高療效進(jìn)而改善預(yù)后的關(guān)鍵〔4〕。腫瘤突變負(fù)荷(TMB)作為免疫治療的療效預(yù)測標(biāo)志物是目前研究的前沿，有研究表明TMB表達(dá)水平與腫瘤對ICB應(yīng)答有效率呈正相關(guān)關(guān)系〔5〕。黏蛋白(MUC)19作為編碼大分子量糖化蛋白，可構(gòu)成有效的物理屏障以保護(hù)上皮細(xì)胞，使其不受應(yīng)激誘導(dǎo)的損傷。MUC19可廣泛在角膜和結(jié)膜等處進(jìn)行高表達(dá)，同時在肺、骨髓等組織中也有相應(yīng)表達(dá)〔6〕。相關(guān)研究證實干燥綜合征和乳腺癌的發(fā)病和MUC19異常表達(dá)關(guān)系密切，其中乳腺癌患者預(yù)后差的指標(biāo)之一即為MUC19基因突變〔7〕，先前研究也通過全外顯子測序?qū)ι镄畔W(xué)分析及篩選潛在突變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MUC19突變與NSCLC發(fā)生顯著相關(guān)〔8〕，但肺癌患者預(yù)后與MUC19突變間的關(guān)聯(lián)性還有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討MUC19突變對PD-1抑制劑派姆單抗治療NSCLC的臨床療效及對預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選擇2018年3月至2019年12月于亳州市人民醫(yī)院住院治療的36例MUC19突變老年NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理結(jié)果診斷為NSCLC，且證實存在MUC19基因敏感突變；(2)預(yù)計生存期≥12個月；(3)免疫治療前可接受放化療治療，包括術(shù)后放療或化療，但第1次免疫治療前2 w需停止放化療治療；(4)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型腫瘤；(2)合并嚴(yán)重感染和免疫系統(tǒng)疾病；(3)肝、腎及其他嚴(yán)重疾病者；(4)既往予以免疫藥物治療。同時選取同期在醫(yī)院住院治療的38例MUC19 基因野生型(MUC19基因未突變) NSCLC患者為對照組。采用蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)測定癌組織MUC19基因突變情況，檢查結(jié)果顯示觀察組均為MUC19基因12染色體上外顯子點突變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)(n)

1.2干預(yù)方法 研究對象入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌后予以 PD-1抑制劑派姆單抗2 mg/kg靜脈滴注，2 w為1個周期，治療6個周期，共計12 w。

1.3評估指標(biāo) 6個周期治療結(jié)束后按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、不完全緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)共4個等級。其中CR指腫瘤病灶完全消失，且維持時間>4 w；PR為腫瘤病灶體積縮小>50%，且維持時間>4 w；SD為NSCLC病灶縮小25%～50%；PD為NSCLC病灶增大超過25%或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移?？傆行?CR+PR。所有患者出院后通過門診至少隨訪12個月，比較兩組治療前及治療12個月時血清腫瘤標(biāo)志物〔癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)125與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)〕水平。觀察并比較兩組腫瘤無進(jìn)展生存期(PFS)及總生存期(OS)。在治療過程中記錄兩組不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、過敏反應(yīng)、皮疹、肝腎功能異常和凝血功能異常。

1.4腫瘤組織CD8+T細(xì)胞浸潤 術(shù)后腫瘤組織均經(jīng)4%甲醛固定，用石蠟包埋后連續(xù)組織切片(厚4 μm)，后續(xù)應(yīng)用 C單克隆抗CD8抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。 其中膜染色的淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是CD8陽性。 所有免疫組化切片由兩名病理學(xué)家獨立評估并記錄CD8+細(xì)胞數(shù)，其中每個免疫組化切片選擇4～6個視野進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后療效及生存指標(biāo)比較 觀察組總有效率(83.33%，CR 10例、PR 20例、SD 2例、PD 4例)明顯高于對照組(57.89%，CR 6例、PR 16例、SD 10例、PD 6例；χ2=5.726,P=0.017)；觀察組PFS及OS〔(18.20±1.32)、(30.26±5.62)個月〕明顯長于對照組〔(13.22±1.10)、(22.55±4.89)個月〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.22、12.22，P=0.015、<0.001)。

2.2兩組治療前后血清CEA、CA125與NSE水平比較 治療前兩組CEA、CA125與NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后血清CEA、CA125與NSE水平比較

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(13.89%，過敏反應(yīng)2例、惡心嘔吐1例、皮疹1例、肝腎功能異常1例)與對照組(15.79%，過敏反應(yīng)3例、惡心嘔吐2例、肝腎功能異常1例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053,P=0.818)。

2.4兩組腫瘤組織CD8+T細(xì)胞浸潤結(jié)果 與觀察組〔(26.32±3.10)HPF〕相比，對照組腫瘤組織CD8+T細(xì)胞數(shù)目〔(42.11±2.68)/HPF〕明顯更多(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組腫瘤組織中CD8T細(xì)胞浸潤(免疫熒光，×200)

3 討 論

NSCLC的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，且由于NSCLC早期癥狀不典型，超過50%的患者就診時已錯過手術(shù)時間窗，因此NSCLC 5年生存率相對較低〔9～12〕?；熢诩膊≡缙谀苋〉靡欢ǒ熜?，但長期用藥會產(chǎn)生耐藥，遠(yuǎn)期來看并不能顯著延長患者的生存周期〔13，14〕。免疫療法為NSCLC的治療提供了新方式，但研究指出只有部分患者能夠從免疫療法中獲益〔15～17〕。此外，免疫療法合并有一定的免疫毒性，且治療成本較高〔18〕，因此通過特定的生物標(biāo)志物對患者進(jìn)行療效評估很有必要。

實際上PD-1是表達(dá)在T細(xì)胞表面的跨膜蛋白，通過與配體PD-L1結(jié)合，發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用。在腫瘤組織的微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞表面通過表達(dá)PD-L1與PD-1結(jié)合，可有效抑制TCR傳導(dǎo)信號通路中轉(zhuǎn)導(dǎo)分子的磷酸化，進(jìn)而抑制其通路下游信號的激活及炎性細(xì)胞的激活和炎性因子的表達(dá)，因此用抑制PD-1信號通路可改善機(jī)體的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)免疫能力〔19〕。也有研究指出高腫瘤突變負(fù)荷且PD-L1陽性的腫瘤組織對免疫治療的應(yīng)答率明顯高于其他類型腫瘤組織〔20〕，與本研究結(jié)果基本一致。雖然目前研究普遍認(rèn)為腫瘤組織PD-L1的表達(dá)是抗PD-1/PD-L1治療前選擇優(yōu)勢人群比較合理的標(biāo)志物，但由于腫瘤異質(zhì)性及標(biāo)志物表達(dá)水平的動態(tài)變化等因素導(dǎo)致PD-L1的應(yīng)用受到限制〔21〕。而MUC19基因突變作為腫瘤突變負(fù)荷的一部分，研究指出腫瘤突變負(fù)荷越大，機(jī)體的免疫原性增強(qiáng)，進(jìn)而使得腫瘤特異性T 細(xì)胞能夠?qū)π驴乖M(jìn)行識別并最終產(chǎn)生免疫應(yīng)答〔22〕，而腫瘤突變負(fù)荷可作為免疫療效預(yù)測標(biāo)志物之一，包括膀胱癌、肝癌及消化道腫瘤等惡性癌癥對PD-1 抑制劑的有效率與腫瘤突變負(fù)荷的表達(dá)呈明顯正相關(guān)〔22～25〕。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，采用PD-1抑制劑派姆單抗MUC19突變的NSCLC患者不僅總有效率較高，治療結(jié)束后腫瘤標(biāo)志物水平明顯降低，且PFS及OS均明顯長于MUC19 基因野生型患者。說明MUC19 基因突變與其他分子之間存在一定關(guān)聯(lián)，但其中的機(jī)制尚未闡明，需要大樣本量的基因分析進(jìn)一步研究。但也有研究指出應(yīng)用免疫治療聯(lián)合化療在治療鱗狀和非鱗狀NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)，其療效與腫瘤突變無明顯相關(guān)性〔26，27〕。雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是MUC19 基因野生型患者還是MUC19突變老年NSCLC患者，兩組隨訪過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但因免疫治療帶來的免疫相關(guān)不良反應(yīng)及藥物的毒副作用仍有報道〔28，29〕。也有研究指出PD-1/PD-L1 抑制劑甚至?xí)l(fā)免疫相關(guān)的肝炎、肺部感染、皮膚過敏反應(yīng)及內(nèi)分泌代謝功能障礙等并發(fā)癥等〔30，31〕。免疫治療的禁忌證包括合并自身免疫性疾病及高齡體弱者等〔32〕，這是因為PD-1抗體通過發(fā)揮免疫調(diào)控作用，可有效激活免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗癌作用，但其本身對腫瘤細(xì)胞無明顯殺傷作用〔33～35〕，因此對于MUC19突變NSCLC患者予以免疫治療時，需綜合評估患者基本身體情況及病史，將風(fēng)險降到最低。本研究也存在一些局限性，樣本量相對較小，且均為老年患者，也需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗證MUC19基因突變對PD-1抑制劑在NSCLC患者治療中的臨床效果。實際上人體對腫瘤疾病的免疫應(yīng)答十分復(fù)雜且機(jī)制尚未完全明確〔36，37〕，僅依靠 MUC19基因突變預(yù)測PD-1抑制劑對NSCLC患者治療可靠性有待商榷，需要與腫瘤突變負(fù)荷聯(lián)合共同評估。

綜上，MUC19突變可改善派姆單抗治療老年NSCLC患者的臨床效果，還可延長生存時間。