腎功能聯(lián)合BNP及血清白蛋白對(duì)老年心力衰竭患者并發(fā)Ⅰ型心腎綜合征的預(yù)測(cè)作用

曾德菲 邢孔玉 李閏梅 陳玉柳

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570102)

Ⅰ型心腎綜合征(CRS1)是以心功能快速惡化并導(dǎo)致急性腎損傷為主要特征的臨床綜合征。該病起病急驟，若治療不及時(shí)則預(yù)后較差，嚴(yán)重危害患者的生命健康。既往研究〔1〕發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性基礎(chǔ)病的老年人群罹患CRS1死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。故而，識(shí)別CRS1的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相應(yīng)的聯(lián)合指標(biāo)對(duì)于臨床早期識(shí)別高?；颊卟⒉扇♂槍?duì)性地干預(yù)措施至關(guān)重要。國(guó)外對(duì)此已有初步研究〔2,3〕，認(rèn)為心力衰竭程度、血清白蛋白水平及腎臟本身病變程度對(duì)CRS1風(fēng)險(xiǎn)影響較大，但鑒于種族、人群及治療方式等方面的差異，國(guó)外有關(guān)結(jié)果可能并不適用于國(guó)內(nèi)人群。因而本研究擬就老年心力衰竭患者合并CRS1的危險(xiǎn)因素開展研究，為后續(xù)指導(dǎo)臨床識(shí)別高?；颊咛峁├碚撘罁?jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性納入2019年1月至2021年1月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的124例老年心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中男71例(57.26%)，女53例(42.74%)，平均年齡74(60～94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院前即存在慢性腎臟病5期；②患者存在導(dǎo)致急性腎損傷的因素，如藥物等。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查數(shù)據(jù)。臨床資料包括年齡、性別、合并疾病〔高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、外周血管病〕、Charlson并發(fā)癥指數(shù)及所使用的藥物〔洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿劑或鈣離子通道拮抗劑〕。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括入院時(shí)的血肌酐、尿素氮、B型腦鈉肽(BNP)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血漿白蛋白(Alb)。超聲檢查資料包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和是否存在舒張功能障礙等。

根據(jù)患者是否發(fā)生CRS1將患者分為CRS1組(n=49)和非CRS1組(n=75)。CRS1診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重導(dǎo)致急性腎損傷。急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在48 h內(nèi)，血肌酐上升≥0.3 mg/dl或在7 d內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。使用慢性腎臟病流行病(CKD-EPI)公式〔4〕計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0中文版軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較、單因素分析、多因素二元Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線以明確所構(gòu)建的聯(lián)合指標(biāo)鑒別是否發(fā)生CRS1的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 與非CRS1組相比，CRS1組合并慢性腎臟病比例和Charlson并發(fā)癥指數(shù)顯著更高(均P<0.05)。兩組年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、COPD、心律失常、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病及服用的藥物方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟超聲結(jié)果比較 同非CRS1組相比，CRS1組肌酐、尿素氮、BNP和HbA1c均顯著升高，而eGFR和Alb均顯著下降(均P<0.05)。兩組Hb、TC、LDL、UA和舒張功能障礙比例方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟超聲結(jié)果比較

2.3影響老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的多因素分析 將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸，結(jié)果提示合并慢性腎臟病、Charlson并發(fā)癥指數(shù)、eGFR、BNP及Alb是老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建的回歸方程為：F=4.87+2.02×慢性腎臟病(有=1；無=0)+ 0.23×Charlson并發(fā)癥指數(shù)-1.67×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+0.004×BNP(pg/ml)-1.58×Alb(g/L)。進(jìn)一步得出CRS1的聯(lián)合指標(biāo)：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的概率。見表3。

表3 影響老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的多因素危險(xiǎn)因素

2.4風(fēng)險(xiǎn)模型效能評(píng)估 ROC曲線(圖1)結(jié)果表明，本研究基于腎功能、Charlson并發(fā)癥指數(shù)及BNP和Alb所構(gòu)建的聯(lián)合指標(biāo)鑒別老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的AUC為0.88(95%CI：0.81～0.93)，敏感性為93.9%(95%CI：83.1%～98.7%)，特異性為72.0%(95%CI：60.4%～81.8%)。

圖1 聯(lián)合指標(biāo)鑒別老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的ROC曲線

3 討 論

目前已知心腎綜合征包括5型，分別為CRS1～CRS5，其中以CRS1臨床最為常見，以心功能急性惡化所致急性腎功能不全為主要臨床特點(diǎn)。流行病學(xué)研究〔5〕發(fā)現(xiàn)，CRS1在心力衰竭患者中的發(fā)病率高達(dá)20%～34%，其住院病死率高達(dá)19.2%〔6〕，明顯高于單純急性心力衰竭，需要引起臨床醫(yī)師的格外注意。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性腎臟病、Charlson并發(fā)癥指數(shù)高、BNP升高、eGFR及Alb降低是老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的危險(xiǎn)因素?；颊弑旧泶嬖诼阅I臟病則在發(fā)生急性心力衰竭、腎臟血流灌注量減少時(shí)特別容易發(fā)生損傷〔7〕。董路晨等〔8〕報(bào)告，入院時(shí)患者的不同腎功能損傷情況對(duì)CRS的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。Eren等〔9〕結(jié)果亦表明，罹患慢性腎臟病的心衰患者發(fā)生CRS1的風(fēng)險(xiǎn)是無慢性腎臟病患者的3.72倍。因此對(duì)于既往存在慢性腎臟病的老年心力衰竭患者需格外注意保護(hù)腎臟的器官灌注以降低CRS1的發(fā)生率。

Charlson并發(fā)癥指數(shù)是常用來反映老年人群合并慢性疾病個(gè)數(shù)的指標(biāo)。既往文獻(xiàn)表明〔10〕，該指標(biāo)能夠較好地評(píng)估老年患者慢病共病的嚴(yán)重程度。像高血壓、糖尿病等老年人群常見的慢性疾病能夠?qū)δI功能產(chǎn)生顯著影響。此外，Hu等〔11〕研究表明，Charlson并發(fā)癥指數(shù)高的患者不僅是老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的危險(xiǎn)因素，而且該指標(biāo)對(duì)患者的住院死亡率有一定的預(yù)判作用。

本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的eGFR降低亦是老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的危險(xiǎn)因素，這與既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。例如，蔡璐等〔12〕開展的1 058例大樣本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院患者eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是CRS1的高危因素。潘宏偉等〔13〕在378例急性心肌梗死所致心力衰竭和CRS1的患者中亦證實(shí)基礎(chǔ)eGFR降低是CRS1的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，可能與功能受損的腎臟對(duì)缺氧極為敏感，短暫或者輕度的血流動(dòng)力學(xué)變化即可導(dǎo)致急性腎損傷。

BNP在心力衰竭時(shí)具有促進(jìn)血管擴(kuò)張及利尿等生理作用，在出現(xiàn)CRS1時(shí)由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化導(dǎo)致BNP的功能降低。與本研究結(jié)果類似，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BNP水平是慢性心力衰竭所致CRS2的危險(xiǎn)因素〔14〕。血清白蛋白水平是CRS1的保護(hù)性因素，這點(diǎn)既往文獻(xiàn)較少報(bào)道。Uthamalingam等〔15〕報(bào)道低白蛋白血癥的心力衰竭患者更易發(fā)生3型和4型心腎綜合征。然而，F(xiàn)unahashi等〔16〕在動(dòng)物模型中證實(shí)，白蛋白通過介導(dǎo)腎小管毒性參與心力衰竭時(shí)CRS1的發(fā)病過程，提示外源性輸注白蛋白可能會(huì)惡化而非改善CRS1。

基于腎功能、Charlson并發(fā)癥指數(shù)及BNP和Alb本研究構(gòu)建了CRS1相應(yīng)的聯(lián)合指標(biāo)，證實(shí)該指標(biāo)具有較好的鑒別效能。然而，需要指出的是，該指標(biāo)僅來源于本中心數(shù)據(jù)，其外部推廣仍需其他中心的數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證和評(píng)估。

綜上所述，合并慢性腎臟病、Charlson并發(fā)癥指數(shù)高、BNP升高、eGFR及Alb降低是老年心力衰竭患者發(fā)生CRS1的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合這些因素所構(gòu)建的聯(lián)合指標(biāo)對(duì)于評(píng)估老年心力衰竭患者并發(fā)CRS1具有較高地評(píng)估效能。鑒于本研究受限于單中心、回顧性分析，所得結(jié)論尚需前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證。