利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡臨床療效和安全性評價

李曄，農(nóng)祥，黃玲，王敏，俞奕彤，何黎

天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜的慢性、復(fù)發(fā)性自身免疫性大皰病，臨床分型中以尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris，PV)和落葉型天皰瘡(pemphigus foliaceus，PF)較常見[1]。針對橋粒芯蛋白(Desmoglein，Dsg)1和3的自身抗體在PV/PF的發(fā)病中起主要作用，且抗體滴度與臨床病情嚴重程度和活動度相關(guān)[2]。糖皮質(zhì)激素(corticosteroids，CS)聯(lián)合免疫抑制劑是治療天皰瘡的經(jīng)典方案，能夠降低其死亡率。但隨著時代和醫(yī)療水平的進步，在降低死亡率同時，人們追求更低的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，因此，靶向治療的生物制劑越來越受關(guān)注。利妥昔單抗(rituximab，RTX)是第一代抗CD20單克隆抗體，能針對性的消耗B淋巴細胞、間接清除自身抗體。目前，英國皮膚科醫(yī)生協(xié)會、歐洲皮膚病學(xué)和性病學(xué)會、法國皮膚病學(xué)會等協(xié)會指南推薦包括輕度PV、PF在內(nèi)的天皰瘡一線治療中加用利妥昔單抗[3-5]，我國2020年P(guān)V治療專家建議在中重度天皰瘡患者中可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗治療[2]。但國內(nèi)關(guān)于利妥昔單抗治療天皰瘡的研究文獻較少，多為個案報道，因此筆者進行本次利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡的前瞻性研究，評估利妥昔單抗治療PV/PF的療效及安全性。

1 材料和方法

1.1研究對象 2020年10月-2021年11月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及大理大學(xué)附屬醫(yī)院就診的37例天皰瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PV/PF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測抗Dsg1抗體陽性或/和抗Dsg3抗體陽性；天皰瘡疾病面積指數(shù)(pemphigus disease area index，PDAI)活動性損害評分≥9分，包括新診斷未經(jīng)治療或傳統(tǒng)方案治療控制不佳的患者(newly diagnosed patients, NDPs)和既往治療后復(fù)發(fā)加重的患者(patients with previous treatment, PTPs)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝炎、結(jié)核及較嚴重的細菌、真菌或病毒感染；合并腫瘤；嚴重內(nèi)臟系統(tǒng)損害或免疫力低下；妊娠和擬妊娠婦女；有精神疾病、不能配合治療；不宜參加研究的其他情況。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2方法 37例天皰瘡患者分為兩組，試驗組以0.4～0.8mg/(kg·d)靜脈滴注甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)聯(lián)合“類風(fēng)濕方案”給予利妥昔單抗共2 g(即Day0和Day14以1 g劑量靜脈滴注利妥昔單抗)，糖皮質(zhì)激素減量：40～60 mg/d時每周減量8～10 mg，16～40 mg/d時每2周減量2～6 mg，達16 mg/d時每2周減量2～4 mg；減量至≤8 mg/d時可每3～6個月減量2 mg，減至4～6 mg/d后長期維持治療。對照組以0.8～1.2 mg/(kg·d)單獨靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(以甲潑尼龍為計算)或靜脈用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素(cyclosporin A，CsA)，糖皮質(zhì)激素減量：50～70 mg/d時，每1～2周減20%；30～50 mg/d時，每1～2周減8 mg；16～30 mg/d時，每2～4周減量2～8 mg；達16 mg/d時，每月減2～4 mg，直至≤8 mg/d長期維持；環(huán)孢素以3～5 mg/(kg·d)口服，逐漸減量。基線(治療前)、4、8、16、24周，以后每12周對患者進行隨訪，采用PDAI評分系統(tǒng)對皮膚、黏膜、頭皮的活動性損害進行評分，記錄用藥量、不良反應(yīng)發(fā)生情況，ELISA法測定抗Dsg1、Dsg3抗體值(≥20判為陽性)。

1.3療效判定和結(jié)局指標(biāo)

1.3.1療效判定 參照《尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議》[2]；將停止治療后完全緩解、治療中完全緩解、停止治療后部分緩解以及最小量(≤8 mg/d 甲潑尼龍或最低量免疫抑制劑)治療的部分緩解均標(biāo)記為完全緩解；復(fù)發(fā)：每月新發(fā)皮損超過3個，且在1周內(nèi)不能自愈，或已經(jīng)控制病情的患者原有皮損增多。

1.3.2主要觀察指標(biāo) 包括治療24周后的完全緩解率、糖皮質(zhì)激素累積劑量和不良反應(yīng)的比較；次要指標(biāo)為24周后抗體值的變化和比較。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 兩組患者年齡、性別、體重、臨床分型、既往疾病、基線時病程、診療類型(初診或復(fù)診)、初始PDAI評分以及研究至今隨訪時間等基本特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可比性較高，見表1。其中，試驗組有3例初治、經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素(>1.2 mg/kg甲潑尼龍)聯(lián)合免疫球蛋白和/或免疫抑制劑治療后仍不能控制病情的難治性重度天皰瘡患者[6]。

表1 研究對象的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the research object

2.2療效和累積糖皮質(zhì)激素劑量 治療24周后試驗組9例患者達完全緩解，復(fù)發(fā)1例；對照組中2例達完全緩解，復(fù)發(fā)1例，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。剔除試驗組反復(fù)復(fù)發(fā)、自行調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量的1例和對照組在16周死亡1例，24周后試驗組人均累積甲潑尼龍低于對照組(t=-2.33，P<0.05)，見表2。1例患者采用利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療前和治療24周后臨床圖片見圖1。

表2 24周后組間療效和累積甲潑尼龍劑量比較Tab.2 Comparison of efficacy and cumulative MP dose between groups after 24 weeks

2.3不良反應(yīng) 治療前至24周后，試驗組18例患者中有12例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中感染5例，發(fā)生率為27.78%，包括肺部真菌感染2例，敗血癥、皮膚感染和口腔黏膜真菌感染各1例，均住院治療后好轉(zhuǎn)。利妥昔單抗治療后皮損加重2例，分別合并多形紅斑和松弛性水皰、大皰、表皮松解壞死(圖2)，考慮并發(fā)藥疹；均住院予大劑量甲潑尼龍，輔以免疫球蛋白、支持治療等，病情控制后甲潑尼龍正逐漸減量中。血糖升高、毛囊炎及體重大幅增加(>10 kg)各1例；發(fā)熱和肌痛發(fā)生在1例患者第一針利妥昔單抗輸注過程中及輸注后24 h內(nèi)，對癥治療后緩解，再次輸注利妥昔單抗時無不適。對照組19例患者共觀察到42例不良反應(yīng)，其中感染9例(47.37%)，包括3例肺部感染，其中1例住院治療無效死亡，2例治療后好轉(zhuǎn)；敗血癥和皮膚/黏膜感染各2例，腎膿腫和病毒感染各1例，住院治療好轉(zhuǎn)。其余白內(nèi)障5例，骨折4例，骨質(zhì)疏松3例，血壓升高、血糖升高各2例，消化道出血、冠心病和心臟增大分別1例，面部激素依賴性皮炎、毛囊炎、肌無力各3例，體重大幅增加(>10 kg)和睡眠障礙各2例，月經(jīng)紊亂1例，均至醫(yī)院門診或住院治療后好轉(zhuǎn)。

圖1a 治療前圖片； 圖1b 治療24周后圖片; 圖2a 全身可見大小不等的紅斑，大腿兩側(cè)可見靶形紅斑； 圖2b 全身鱗片侵蝕多，大小不一，表皮疏松脫落明顯Fig.1a Clinical picture before treatment; Fig.1b 24 weeks after treatment; Fig.2a Erythema of different sizes could be seen all over the body, and target erythema could be seen on both thighs； Fig.2b There were many different sizes of flake erosion in the whole body, and the epidermis was loosened and exfoliated obviously

2.4抗體值變化 本研究中所有PV患者抗Dsg1、Dsg3抗體均陽性，PF患者僅抗Dsg1抗體陽性。采用利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的18例患者中，納入規(guī)律檢測抗體濃度至24周的PV患者10例，PF患者4例，因此統(tǒng)計抗Dsg1抗體值共14例，抗Dsg3抗體值共10例?；€時兩組抗體值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，24周后試驗組抗Dsg1、Dsg3抗體值均較對照組低(P<0.05)，見表3～4。試驗組抗Dsg1值及抗Dsg3值在治療后即迅速下降，16周后逐漸向陰性值轉(zhuǎn)變；對照組16周前呈下降趨勢，之后未再向陰性值趨近(圖3)。

表3 治療前后組間抗Dsg1抗體水平比較 [M(P25,P75),U/mL]Tab.3 Comparison of anti-Dsg1 antibody levels between groups [M(P25,P75),U/mL]

表4 治療前后組間抗Dsg3抗體水平比較 [M(P25,P75),U/mL]Tab.4 Comparison of anti-Dsg3 antibody levels between groups [M(P25,P75),U/mL]

圖3 治療前后兩組的抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體水平值Fig.3 The values of anti-Dsg1 and anti-Dsg3 in the two groups before and after treatment

3 討論

本研究納入37例天皰瘡患者進行前瞻試驗，試驗組按單療程“類風(fēng)濕方案”予2次利妥昔單抗輸注，糖皮質(zhì)激素快速減量至最小量并長期維持治療。與對照組相比，試驗組24周后的完全緩解率更高(10.53% vs. 50.00%)，人均累積糖皮質(zhì)激素劑量及不良反應(yīng)更少，抗體滴度在治療后下降更快，24周后滴度更低、更穩(wěn)定。可見，利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡具有良好療效，能夠提高患者24周完全緩解率，減少糖皮質(zhì)激素用藥量和大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)。

國內(nèi)關(guān)于利妥昔單抗治療皮膚皰病的系統(tǒng)性研究報道不多，本研究采用前瞻性、對照設(shè)計，對37例患者進行治療和隨訪。試驗組24周后的完全緩解率為50.00%(9/18)，與Toosi等[7]進行的利妥昔單抗治療天皰瘡的前瞻性研究結(jié)果相近，在他們的試驗中，第3、6、9、12個月時觀察到的完全緩解率分別為37.4%、61.7%、69.8%以及72.3%。國外學(xué)者Leshem[8-9]進行無對照利妥昔單抗治療天皰瘡患者臨床觀察，6個月時的完全緩解率為90%，高于本組數(shù)據(jù)結(jié)果，分析可能與該試驗組觀察例數(shù)較少(10例)以及糖皮質(zhì)激素減量較快相關(guān)。

本研究初期兩組PDAI評分及抗體值等均無明顯差異，但與對照組相比，試驗組既往治療后復(fù)發(fā)加重的患者(PTPs)比例較高(38.89% vs.10.53%)，部分新診斷的患者(NDPs)經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素輔助免疫抑制劑或免疫球蛋白等治療后病情仍未控制、相對頑固。治療期間，除了2例患者罕見地出現(xiàn)藥疹、病情加重，按“類風(fēng)濕方案”兩次輸注利妥昔單抗聯(lián)合較低劑量糖皮質(zhì)激素仍能夠快速控制病情，實現(xiàn)糖皮質(zhì)激素早期快速減量，直至4～8 mg/d維持治療，按此療法隨訪>20個月的2例患者未見復(fù)發(fā)及明顯不良反應(yīng)，這與國外學(xué)者在12及18個月時重復(fù)利妥昔單抗輸注，并3～6個月停止糖皮質(zhì)激素治療不同[10]。

抗Dsg抗體可部分反應(yīng)疾病嚴重程度和活動情況，如隨訪期間出現(xiàn)抗體值升高，提示病情可能加重或者復(fù)發(fā)[2, 11]。研究中兩組抗體值在治療后均呈下降趨勢，對照組16周后部分患者抗Dsg1或抗Dsg3抗體值出現(xiàn)上升，而試驗組治療后抗體更快地下降至陽性預(yù)測值以下并保持穩(wěn)定。

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是PV/PF治療史上的里程碑，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使得PV的死亡率從75%降至30%，加用免疫抑制劑后降到5%左右[12]。雖能有效降低死亡率，但長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療易出現(xiàn)并發(fā)癥，有研究表明，近年來大部分PV患者死于其治療后的嚴重并發(fā)癥，而非疾病本身[13]。本研究中，對照組19例患者共發(fā)生42例次不良反應(yīng)，其中1例患者因肺部感染于16周后死亡。試驗組研究期間不良反應(yīng)較對照組少，與聯(lián)合利妥昔單抗治療后糖皮質(zhì)激素累積劑量減少相對應(yīng)。Chen等[14]對法國的隨機試驗數(shù)據(jù)[10]進行后期獨立分析，指出接受利妥昔單抗治療的患者糖皮質(zhì)激素暴露較少，發(fā)生嚴重或威脅生命的糖皮質(zhì)激素相關(guān)AE的可能性較小。正如報道中感染是利妥昔單抗治療天皰瘡最常見的不良反應(yīng)[15]，本觀察中試驗組共發(fā)生5例感染，包括2例皮膚感染、2例肺部真菌感染和1例敗血癥。但與單獨糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療相比，試驗組感染發(fā)生率明顯減少(27.78% vs. 47.37%)。

本研究中，單療程“類風(fēng)濕方案”輸注利妥昔單抗聯(lián)合后期長期小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療天皰瘡，療效良好、安全性較高；與國外患者“3～6個月停止糖皮質(zhì)激素治療并重復(fù)利妥昔單抗輸注”方案相比，患者經(jīng)濟負擔(dān)相對較輕，但應(yīng)謹防感染和藥疹。利妥昔單抗相關(guān)藥疹雖報道較少，但不同個體對藥物反應(yīng)存在差異，隨著該藥應(yīng)用越來越廣，如能尋找方法有效幫助預(yù)防相關(guān)藥疹將使患者受益。