物理降溫利弊談

●郴州市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師王小衡

人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實現(xiàn)的。體溫調(diào)節(jié)的高級中樞位于下丘腦前區(qū)，正常情況下，該區(qū)調(diào)節(jié)體溫的調(diào)定點使核心體溫保持在37℃±1℃。當體溫在38℃～41℃范圍時，由體溫調(diào)定點進行精細調(diào)節(jié)，稱為調(diào)節(jié)性體溫；一旦體溫達到或超過41℃，就屬于非調(diào)節(jié)性體溫了，此時的體溫已不受體溫調(diào)定點調(diào)節(jié)。

發(fā)燒是臨床上最常見的癥狀和就診原因。目前認為，發(fā)熱是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點上移，即調(diào)節(jié)性體溫38℃～41℃，常常是機體對病原微生物作用的結(jié)果。病毒和細菌刺激致熱性細胞因子（白介素和腫瘤壞死因子）的合成，使人體下丘腦環(huán)氧化酶合成前列腺素，引起局部環(huán)腺苷酸增高，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點升高，引起調(diào)節(jié)性體溫升高，即引起發(fā)燒。

兒童及年老體弱者慎用物理降溫

物理降溫因降溫有效、使用方便、副作用小等優(yōu)點，在臨床上最為常用。然而，世界衛(wèi)生組織根據(jù)新近研究，認為傳統(tǒng)的物理降溫對感染性疾病所致高熱者弊多利少。

這是因為在發(fā)熱患者中，下丘腦的體溫調(diào)定點升高，機體為了遵守下丘腦“升高體溫”的命令，早已做出相應(yīng)的一系列反應(yīng)——產(chǎn)熱增多，散熱減少。此時，如果單用物理降溫方法，包括冰敷（冷濕敷）或酒精擦浴從外部給患者降溫，就形成了外部冰袋不停地搶熱量，要降溫，體內(nèi)拼命的減少熱量，要保存熱量，于是皮膚附近有限的熱量成了稀缺物資，冰袋和機體你爭我奪，不亦樂乎。經(jīng)過激烈的競爭，冰袋通常是無功而返，也就是物理降溫以失敗告終。也有雙方僵持不下時，機體不得不促進新陳代謝來彌補失去的熱量，最終的結(jié)果是發(fā)熱的時間不僅不能縮短，反而延長了。

激烈的爭奪后，最大的受害者當然是患者，發(fā)熱無法控制不說，還會感到全身不適，如冰敷（冷濕敷）所致寒冷刺激可引起畏寒和渾身顫抖，加重低氧血癥和原發(fā)?。ㄈ绶窝椎龋?。眾所周知，高燒患者皮膚血管是擴張的，其體溫和冷水的溫差很大，會引起患者皮膚血管的強烈收縮，常引起畏寒、渾身顫抖等不適癥狀，并可能引起凍傷，甚至加重低氧血癥。尤其不適合體弱多病的老年人。

嬰幼兒由于大腦皮層發(fā)育不完善，神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，易誘發(fā)高熱驚厥；加上小兒皮膚薄嫩、皮下毛細血管豐富，皮膚體表面積相對較大，使用冷（溫）酒精擦浴還可經(jīng)人體皮膚吸收產(chǎn)生中毒癥狀。

物理降溫可用于以下情況

當然，對物理降溫不能一棒子打死，在以下幾種情況下，物理降溫可作為退熱治療的輔助措施：

1.超高熱（指腋溫≥41℃）這是體溫中樞失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果。在這種情況下，機體不能夠通過下丘腦來調(diào)節(jié)上升得過高于正常的體溫，退熱藥在此情況下無效。采取物理措施可迅速降低體溫1℃～2℃，此時先做物理降溫可防止超高熱造成對人體大腦的損害，為去醫(yī)院就診爭取時間。

2.中暑高熱 中暑是由于人體散熱受阻，造成熱量在體內(nèi)積蓄所引起的。換句話說，中暑高熱屬于非調(diào)節(jié)性體溫，系病人體溫調(diào)節(jié)中樞失控，不能通過出汗來降低體溫。而各種退燒藥都是通過皮膚出汗達到退燒目的。因此傳統(tǒng)的物理降溫（冰敷、冷酒精擦浴等）是治療中暑高熱的首選降溫方法，療效較顯著。

3.三個月以內(nèi)的小嬰兒發(fā)高熱（＞39℃）時，主要采用溫水浴。

4.既往有高熱驚厥危險的發(fā)熱患兒，在此種情況下已服過退熱藥，洗過溫水澡可以暫時降低體溫1℃～2℃。換句話說，溫水浴的降溫即刻效果將有助于在退熱藥開始起效之前來降低高溫，預(yù)防或減少“熱極生風”的發(fā)生。

值得一提的是，治療普通感冒發(fā)燒，民間沿用至今的喝姜湯后用被子捂蓋，通過發(fā)汗的療法確實有效果，但不屬于物理降溫范疇。該法只限于傷風感冒早期患者，至于其他感染性疾病或某些傳染病所致高熱，用這種方法降溫多數(shù)是無效的。

高燒患者首選藥物降溫

眾所周知，持續(xù)高熱（腋溫≥39℃）會直接威脅患者健康，它不僅使機體耗氧量和各種營養(yǎng)素的代謝增加，而且可促發(fā)小兒高熱驚厥，誘發(fā)成人呼吸衰竭或心血管事件，還可使人體消化功能及防御感染的能力降低。早用退熱藥可以快速降低體溫，緩解高熱引起的多種嚴重并發(fā)癥。

研究顯示，人類下丘腦體溫調(diào)定點可進行精細調(diào)節(jié)，以致發(fā)熱時體溫一般不超過41℃，這種調(diào)節(jié)性體溫應(yīng)用退熱藥如撲熱息痛、布洛芬、阿斯匹林等是有效的。因為它們通過下丘腦而將體溫降到正常水平，而物理降溫不宜使用。

對于感染性疾病所致高熱，目前世界衛(wèi)生組織主張首選藥物降溫，因為只有應(yīng)用退熱藥來降低下丘腦體溫調(diào)定點，才是符合熱調(diào)節(jié)生理機制的有效降溫措施。醫(yī)學專家指出，治療感染性疾病引起的高熱，應(yīng)該“擒賊先擒王”，即首先通過藥物將下丘腦體溫調(diào)定點降至正常，然后升高的體溫就會在下丘腦的指揮下平緩下降，以增加不發(fā)熱時間，緩解高燒并發(fā)癥。

目前臨床上常用退熱藥有兩大類，一類是對乙酰氨基酚（代表藥為泰諾林口服液）；另一類是非甾體抗炎藥（代表藥是托恩口服液）。對乙酰氨基酚的作用機制可對前列腺素的合成起中樞抑制作用，非甾體抗炎藥可通過干擾前列腺素合成途徑中的環(huán)氧合酶減少外周或中樞的炎癥介質(zhì)來達到退熱目的。這兩類藥物均須在?？漆t(yī)生指導下服用。