住院老人“精神異?！痹恰白d妄”作祟

●李靖

小張的爺爺，原本開朗幽默、平易近人，可是在做完了膝關(guān)節(jié)手術(shù)后第二天，卻突然出現(xiàn)“精神異?！保粌H認(rèn)不得兒子孫子，還胡言亂語，非要回老家種地，幾個人拉都拉不住。這是啥情況？

咨詢了醫(yī)生后，小張才知道爺爺?shù)倪@種情況在住院老人尤其是經(jīng)歷手術(shù)的老人中很常見，叫譫妄癥。住院老人發(fā)生譫妄不僅治療成本高，還常常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果如認(rèn)知功能下降、住院時間延長、再住院和死亡率增加等。所以，身邊的照顧者一定要提前了解，科學(xué)的認(rèn)識和面對老年人術(shù)后譫妄。

住院老人譫妄發(fā)生率高

譫妄是一種短暫的精神功能失調(diào)，以急性和突然的認(rèn)知損害、定向力喪失、注意力下降、意識水平下降或感知障礙為特征。

術(shù)后譫妄在住院老人中最常見。術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后24～72 小時以內(nèi)，是外科術(shù)后常見并發(fā)癥。老人術(shù)后譫妄的發(fā)病率因患者人群、手術(shù)類型、手術(shù)時機(jī)（急診或擇期）、評估工具等因素而異。不同報告的發(fā)生率差異很大，如心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率為6%～46%，血管手術(shù)后為5%～39%，胃腸道手術(shù)后為8%～54%，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后為5%～14%。此外，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低，大手術(shù)后發(fā)生率較高，有創(chuàng)手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)。

至于其他住院老人譫妄發(fā)生率，有數(shù)據(jù)顯示，急診科發(fā)病率為10%，普通病房中為30%～50%，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中譫妄的發(fā)病率可達(dá)80%或者更高。

住院老人譫妄對患者早期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有不良影響。老年患者一旦發(fā)生譫妄，譫妄患者軀體功能下降、住院時間延長、院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險增加3～5 倍、1年死亡率約25%。雖然大部分譫妄是一過性的.然而有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，住院期間出現(xiàn)譫妄的老人中，45%出院時仍有譫妄，出院1 個月后仍有譫妄者占33%。長期隨訪研究結(jié)果顯示，譫妄患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加、生活質(zhì)量降低、遠(yuǎn)期死亡率增加。

老人譫妄的易感因素和促發(fā)因素

老年住院患者發(fā)生譫妄的危險因素主要分為易感因素和誘發(fā)因素，易感因素指導(dǎo)致患者易出現(xiàn)譫妄的慢性因素，誘發(fā)因素指引發(fā)患者發(fā)生譫妄的急性疾病或事件。

1.易感因素：高齡（＞75 歲）是譫妄的易感因素。65 歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，且隨年齡增長而增加；術(shù)前或住院前存在認(rèn)知功能改變（如癡呆、認(rèn)知功能損害、抑郁等）的患者，或既往發(fā)生過譫妄的患者；存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者；存在多種病共存、睡眠障礙、或有脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、衰弱、嚴(yán)重低蛋白血癥及維生素D 缺乏等情況的患者是譫妄的高發(fā)人群；住院前應(yīng)用藥物品種過多，尤其是影響精神活動的藥物均可增加術(shù)后譫妄風(fēng)險。

2.誘發(fā)因素：主要包括急性疾病和慢性疾病的急性加重，如創(chuàng)傷和骨折患者多病情緊急，術(shù)后譫妄發(fā)生率高于其他擇期手術(shù)患者；手術(shù)/麻醉或住院期間的約束、留置導(dǎo)尿管、藥物（尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥和抗膽堿能藥）、疼痛、脫水或電解質(zhì)紊亂、尿潴留、便秘、睡眠不好等；此外，術(shù)后并發(fā)癥可增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險。并發(fā)癥越多越重，發(fā)生譫妄的風(fēng)險越大。老年住院患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險是由易感因素和誘發(fā)因素的總和來決定的。即存在的易感因素越多，所需的誘發(fā)因素就越少，越容易出現(xiàn)譫妄，這就可以解釋相同的誘發(fā)因素下為何老年人和衰弱的成年人更易出現(xiàn)譫妄，而年輕人不易出現(xiàn)譫妄。了解這些因素有助于識別易發(fā)生住院譫妄的高危人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

特點(diǎn)：起病急、病程波動、晝輕夜重

譫妄的臨床表現(xiàn)有三個明顯的特征：一是起病急，癥狀常在24小時內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕。如老年人出現(xiàn)術(shù)后譫妄，通常在術(shù)后第1～3 天；二是癥狀常迅速波動，變化很大：三是晝輕夜重，患者白天交談對答如流，晚上卻出現(xiàn)意識混濁或是白天嗜睡、夜間吵鬧。

臨床上譫妄可分為三種類型：高活動型，患者有明顯的煩躁不安、易激惹、突發(fā)攻擊、幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易被護(hù)士或家屬關(guān)注；低活動型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡、沉默不語、安靜不動和認(rèn)知分離，常被臨床忽視；混合型約占25%左右，兼有高活動型和低活動型譫妄的部分臨床特點(diǎn)。

譫妄最顯著的癥狀是意識混濁伴有對時間、地點(diǎn)、人物的定向紊亂。如病人不能正確辨認(rèn)上午還是下午，白天還是夜晚，不知年代和季節(jié)，不能估計(jì)所度過的時間長短。病人不知自己在什么地方，不能正確回答是在醫(yī)院、在家中、還是在旅館，或不能正確識別周圍人等等；此外，很難集中注意力。對每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動往往發(fā)生錯亂；性格和情緒改變也很常見，如變得易發(fā)火、行為不當(dāng)、膽怯、勁頭過度，甚至明顯的精神病征象。

老人譫妄，非藥物治療為主

住院老人譫妄常是一種一過性病理現(xiàn)象，一般只要把原發(fā)病控制好，積極非藥物治療，大部分患者很快就可以恢復(fù)正常。

發(fā)現(xiàn)家里老人出現(xiàn)譫妄，首先要特別注意患者的安全，防止發(fā)生意外（摔傷、傷人或者自殺）。如加床檔或保護(hù)性約束，定時翻身、拍背等；其次，做好護(hù)理工作：加強(qiáng)對老年人生命體征的監(jiān)護(hù)，觀察血壓、血脂、心率等，防止出現(xiàn)心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、貧血等并發(fā)癥；移走或調(diào)低周圍的噪音設(shè)備，手腳放輕，避免做出驚醒患者的舉動，講話時盡可能保證語氣平靜，不要一驚一乍地嚇到老人，以保證充足睡眠；白天房間的光線不要太昏暗、也不要太刺眼。盡量讓患者得到家人的陪護(hù)，家人應(yīng)細(xì)心、耐心安慰，消除其負(fù)面情緒，照護(hù)患者時，可以利用患者清醒時和他們交流，如時常告訴患者：我是XXX，是你的什么人，你現(xiàn)在在醫(yī)院，現(xiàn)在是XX年XX月XX日上午/下午幾點(diǎn)。交流中避免爭辯或說服，盡量順從他們的要求，注意語言、語調(diào)，使其有安全感；術(shù)后早期需要適量活動。老人的不適和疼痛要盡量幫助解決；保證充分的營養(yǎng)，如果不能經(jīng)口進(jìn)食，可能需要進(jìn)行鼻飼，或腸外營養(yǎng)。

特別提醒：對于住院老人譫妄的預(yù)防重于治療。預(yù)防在住院前就應(yīng)該開始，建議術(shù)前進(jìn)行老年科會診直至出院，根據(jù)醫(yī)生的建議做好預(yù)防工作。這樣可使70 歲以上住院患者的譫妄發(fā)生率降低約1/3。如：查找可能引起術(shù)后譫妄的原因并盡量糾正；盡量避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物；術(shù)后早期活動，盡可能避免身體約束。及時處理不適或疼痛，保證患者有足夠的睡眠；視力或聽力不好的患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助；鼓勵、協(xié)助患者進(jìn)食和飲水，保證足夠的食物攝入；白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾病人睡眠；一對一護(hù)理或提供陪護(hù)，允許家庭成員與老人相處（包括陪夜），盡量由相同的人輪班照料患者等等。