鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎1例病案分析

李 娜，賀 雲(yún)，李紅梅

（甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 酒泉 735000）

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎癥反應(yīng)，其中鼠傷寒沙門菌為引發(fā)該疾病的極少見因素，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹疼痛、腹瀉等，常伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重威脅患者健康，影響其正常生活[1-2]。目前，臨床治療鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎國(guó)內(nèi)尚未見過多病例報(bào)導(dǎo)，一般胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)采用外科手術(shù)，可有效切除壞死組織，其余患者多采用藥物保守治療，通過多種藥物共同作用，可有效改善患者臨床各項(xiàng)體征，達(dá)到治療疾病的目的[3]。甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科于2019年9 月4 日收治1 名鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎患者，在醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理后康復(fù)，現(xiàn)將該例治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，32 歲。因腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐持續(xù)1 周到我院就診。問診知患者于入院前1 周進(jìn)食小攤購(gòu)買的雞爪后出現(xiàn)腹痛、劍突明顯，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，腹瀉，解黃綠色稀水樣便，7～11 次/d，伴發(fā)熱（體溫不詳）、全身無(wú)力、頭暈、嘔吐等癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣及鮮血，3～4 次/d，無(wú)頭痛、偏癱、胸悶、胸痛、心悸、氣短、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咳血、黑便，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為“急性腸胃炎”，經(jīng)抗炎治療后癥狀減輕，后未規(guī)律性服藥治療，入院前2 d，進(jìn)食后上述癥狀加重，為進(jìn)一步治療，急來醫(yī)院，門診以“急性腸胃炎”收住入院，患者病程期間，精神欠佳，飲食、睡眠差，小便正常，解黃綠色稀水樣便、5～7 次/d，體重未見明顯減輕。既往病史：既往有高血壓病史2年余（具體時(shí)間不詳），不規(guī)律服用中藥治療，血壓控制情況不詳，否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)手術(shù)外傷史及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)性病感染史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，無(wú)外地遷居史，生活習(xí)慣良好，無(wú)特殊嗜好，家庭條件一般，生活及居住條件一般，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及傳染病接觸史?；橐錾罚哼m齡結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，子女健康狀況良好。家族史：父親健在，母親已故，否認(rèn)家族性遺傳病，家族中無(wú)傳染病，家庭其他成員健康狀況良好。

2 入院查體及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果

體溫36.5℃，心率98 次/min，收縮壓98 mmHg，舒張壓61 mmHg，伴有腹絞痛，臍周有壓痛，精神差、腹平軟、臍周壓痛、無(wú)反跳痛、腸鳴音活躍；2019年9 月4 日：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.70×109/L，紅細(xì)胞（WBC）5.92×1012/L，血紅蛋白（Hb）176 g/L，血小板（PLT）303×109/L，血清脂肪酶109.6 U/L，血淀粉酶45 U/L；腹部彩超：脂肪肝；9 月5 日：尿淀粉酶1237 U/L，血清脂肪酶134.4 U/L，甘油三酯：2.49 mmol/l；9 月6 日：尿淀粉酶1913 U/L，血清脂肪酶247 U/L，血淀粉酶90 U/L；9 月8 日：尿淀粉酶2035 U/L，血清脂肪酶449.9 U/L，血淀粉酶222 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）10.67×109/L；入院當(dāng)天行大便培養(yǎng)，9 月9日結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌，藥敏結(jié)果：哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶敏感；9 月10 日：腹部CT：膽囊體積增大，考慮膽囊炎，請(qǐng)結(jié)合臨床；9月11日：尿淀粉酶750 U/L，血清脂肪酶229.2 U/L，血淀粉酶106 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.40×109/L；9 月13日：尿淀粉酶410 U/L，血清脂肪酶90.2 U/L，血淀粉酶62 U/L。診斷：鼠傷寒沙門菌引起的急性胰腺炎。

3 治療

入院后，對(duì)患者禁食水、胃腸減壓，減輕其腹痛、腹脹情況，同時(shí)予以糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、解攣、鎮(zhèn)痛及蘭索拉唑、奧曲肽、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑，癥狀改善后可囑患者進(jìn)食，由清流食逐漸過渡至正常飲食；具體用法：30 mg蘭索拉唑靜脈滴注，2 次/d；0.6 mg 醋酸奧曲肽（國(guó)藥一心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041557，1 mL：0.1 mg）加入50 mL 0.9%氯化鈉溶液中持續(xù)泵入，1次/d；3.375 g 哌拉西林他唑巴坦（瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)是H20073603，3.375 g）加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，Q8 h；0.5 g奧硝唑加入250 mL生理鹽水注射液中靜脈滴入，2 次/d。治療1 周后復(fù)查血常規(guī)正常，血清脂肪酶及血尿淀粉酶逐漸降至正常，再次便培養(yǎng)提示：無(wú)鼠傷寒沙門菌；患者痊愈出院。

4 治療措施

4.1 一般措施

（1）患者應(yīng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密觀察期呼吸、體溫、血壓、尿液排出量，進(jìn)行常規(guī)檢查，如腎功能、電解質(zhì)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶、血糖及血鈣分析，持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2 并保持于大于955%。（2）保持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，及時(shí)改善患者低鈣、低鉀、低鎂情況，同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑和H2 受體拮抗劑避免出現(xiàn)急性胃黏膜病變。（3）一般認(rèn)為嗎啡通過刺激Oddi括約肌加重胰腺炎，但臨床缺少證實(shí)該論證的研究資料，劇烈腹痛會(huì)加劇休克，甚至造成胰心反射出現(xiàn)猝死，因此，及時(shí)緩解患者急性腹痛有著實(shí)際意義。臨床多用肌注50 mg 鹽酸哌替啶+1 mg 阿托品。（4）支持治療是鼠傷寒沙門菌引起的急性胰腺炎治療的重要部分，在早期需給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。通常而言，在營(yíng)養(yǎng)素底物搭配的葡萄糖應(yīng)占50%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占20%，過去研究者認(rèn)為干脂肪乳劑能夠加快胰腺分泌的亢進(jìn)，但近些年表明脂肪乳劑有助于促進(jìn)人體機(jī)體代謝，總熱量要求以8000 kJ/d為宜。

4.2 抑制胰酶分泌

抑制胰腺分泌是治療鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎的重要手段，胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)消化酶活化造成胰腺自身消化，胃腸減壓可以降低胰腺分泌的增加率，并減少麻痹和腸脹氣，禁食、胃腸減壓是抑制胰腺分泌的重要措施。抑制胰腺分泌藥物主要以生長(zhǎng)抑素位置，目前臨床有善寧和施他寧，對(duì)患者靜注0.1 mg 善寧，然后維持靜滴0.6 mg/24 h，監(jiān)測(cè)患者血、尿淀粉酶水平，使用7 d，待血、尿淀粉酶恢復(fù)正常再持續(xù)2 d，直到效果顯著。

5 護(hù)理

（1）患者入院后，由醫(yī)院專業(yè)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎相關(guān)健康教育，其中主要包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療意義等，并帶領(lǐng)患者了解醫(yī)院環(huán)境、住院病區(qū)及主治醫(yī)生等，可有效緩解其緊張的情緒，為后續(xù)治療提供良好的依從性，并對(duì)患者基本情況進(jìn)行記錄，并輸入醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)。（2）身體護(hù)理。①鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎發(fā)生時(shí)易引發(fā)患者腹部劇烈疼痛，且伴有伴惡心、嘔吐等情況，護(hù)理人員可遵從醫(yī)囑，為患者使用鎮(zhèn)痛、止吐類藥物，緩解身體不適癥狀，或根據(jù)患者不同治療過程中不同疼痛程度，轉(zhuǎn)移其注意力、指導(dǎo)家人進(jìn)行舒適護(hù)理等，均可有效緩解患者疼痛程度，有利于患者配合治療，并囑患者大便單獨(dú)專用桶內(nèi)處理。②護(hù)理人員可采用按摩、播放患者喜歡的音樂或影視劇等方式，有緩解身體不適情況。③治療期間，為患者制定合理的飲食計(jì)劃、合理營(yíng)養(yǎng)，并改善其不良生活方式，多食新鮮的蔬菜、水果等，切忌辛辣、高油的食物。（3）心理護(hù)理。①護(hù)理人員應(yīng)用親和、耐心態(tài)度主動(dòng)與患者進(jìn)行健康教育，對(duì)其講解該病的發(fā)生病因、治療原理、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)及相應(yīng)對(duì)策，提高患者積極配合治療的信心。②該疾病容易引起患者的恐慌、交流等負(fù)面心態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注其情緒，采用輕撫、安慰等溫馨方式，緩解患者不良心態(tài)，增加患者的信任感。③向患者講解該病的臨床治療成功案例，糾正患者對(duì)該疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知與不自信，主動(dòng)參與配合治療和治療依從性。④護(hù)理人員可用真誠(chéng)的態(tài)度感染患者，與其成為朋友，多了解其興趣愛好，在患者身體允許的情況下，可與患者多聊一些感興趣的話題，給予安全感，主動(dòng)接近，采用積極的語(yǔ)言，給予安慰。

6 小結(jié)

急性胰腺炎屬于消化科常見的急重癥，誘發(fā)該病的因素較多，其中主要包括酗酒、外傷、膽源性疾病、飲食不規(guī)律等，如不及時(shí)治療，不僅會(huì)造成肝、腎等重要臟器損傷，還會(huì)對(duì)消化、心血管、呼吸等系統(tǒng)造成損害，影響患者正常生活，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[4-6]。本研究中收治的1例急性胰腺炎患者主要由鼠傷寒沙門菌引發(fā)，我科治療該患者采用蘭索拉唑、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑、奧曲肽、靜注0.1 mg善寧等藥物聯(lián)合應(yīng)用。

本例患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶等檢查其水平明顯升高，大便培養(yǎng)鼠傷寒沙門菌生長(zhǎng)，診斷符合鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎，臨床上鼠傷寒沙門氏菌感染多表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴有局部感染情況，治療該疾病應(yīng)根據(jù)病因，綜合予以患者禁食、胃腸減壓、積極抑酸、護(hù)胃、維持腸道營(yíng)養(yǎng)等方式[7]。本例治療中，奧曲肽可有效抑制腸道分泌功能，降低胃酸、胰高血糖素、胰酶等物質(zhì)的水平，可有效消除急性胰腺水腫[8-10]。蘭索拉唑?qū)儆谛滦唾|(zhì)子泵抑制劑，進(jìn)入機(jī)體后，存在胃部細(xì)胞壁的酸性環(huán)境下，具有抑制胃酸分泌的作用，從而達(dá)到保護(hù)腸胃功能的目的。哌拉西林他唑巴坦屬于復(fù)合制劑，進(jìn)入機(jī)體后可通過阻斷鼠傷寒沙門菌細(xì)胞壁的合成，抑制其繁殖，可有效殺死鼠傷寒沙門菌，從而達(dá)到治療疾病的目的[11-12]。善寧藥用原理為舒展Oddi括約肌、抑制胰腺分泌；保護(hù)胰腺細(xì)胞并刺激增加其DNA 合成和蛋白含量；抑制炎性介質(zhì)如IL12、IL6、THFa等釋放，調(diào)解患者免疫功能繼而避免全身炎癥性反應(yīng)綜合癥的發(fā)生概率。相關(guān)學(xué)者應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄多聚酶聯(lián)反應(yīng)方法檢驗(yàn)生長(zhǎng)抑制素治療前后胰腺組織TGF B 的mRNA 表達(dá)，核素體外摻入法檢測(cè)胰腺組織dnaH 合成及總蛋白含量證實(shí)生長(zhǎng)抑制素藥物治療急性胰腺炎是通過誘導(dǎo)TGF B 增強(qiáng)，提高多種細(xì)胞外基質(zhì)成分合成，繼而增強(qiáng)胰腺組織再生與修復(fù)。不少報(bào)道生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用治療急性胰腺炎效果切實(shí)。另外，在該患者治療期間輔助優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式，為患者提供多維度的診療方案，盡量滿足患者治療與護(hù)理需求，加深患者對(duì)該疾病的治療機(jī)制，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知，并通過予以一定的心理支持，改善患者緊張、焦慮等不良的心理狀態(tài)，進(jìn)一步提升其治療配合度，從而提升治療效果。

綜上所述，常規(guī)消化內(nèi)科藥物及哌拉西林/他?巴坦聯(lián)合奧硝唑可有效治療鼠傷寒沙門菌引發(fā)的急性胰腺炎，并且科學(xué)有效的護(hù)理可加速患者康復(fù)，效果顯著。