HFMEA在諾舒子宮內(nèi)膜去除術圍手術期患者中的應用

劉愛華 劉 卓

異常子宮出血（AUB）是婦科常見疾病，指月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期長度及經(jīng)期出血量中任何一項的異常而導致來源于子宮腔的出血[1]。目前成為功能失調(diào)性子宮出血治療金標準的諾舒（NovaSure）手術為二代子宮內(nèi)膜切除術，具有效果好、手術時間短、創(chuàng)傷小、閉經(jīng)率和安全性高等優(yōu)點[2]，但也存在潛在風險和術后問題。陳蘭等[3]研究發(fā)現(xiàn)諾舒治療前如果沒有嚴格評估適應證和禁忌證，術后會出現(xiàn)反復下腹痛、陰道異常排液以及異常子宮出血再復發(fā)等問題。還有研究發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)生操作方法不當導致熱損傷和子宮穿孔等問題[4]。因此，充分評估、規(guī)范手術操作和醫(yī)護流程尤為重要。醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA）是由美國健康照護組織評鑒聯(lián)合委員會支持并推薦在醫(yī)學界使用的一種前瞻性的風險質量管理方法，主要通過系統(tǒng)地評估并識別失效原因，進而提出針對性整改措施[5]，更好地保證患者安全。本研究將HFMEA應用于諾舒子宮內(nèi)膜去除術圍手術期診療流程，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年5月在本醫(yī)院婦科病區(qū)收治的異常子宮出血行諾舒手術的患者，其中2020年12月-2021年5月入院的患者開始接受對診療流程優(yōu)化的HFMEA質量管理，設為干預組；2020年5月-11月入院的患者未實施HFMEA質量管理，設為對照組。①納入標準：無生育要求；既往藥物治療無效，不愿接受子宮切除手術；術前診斷性刮宮病理排除子宮內(nèi)膜癌前病變、癌變；宮腔大小合適（深度4～9 cm，宮底寬度≥2.5 cm）；子宮發(fā)育正常，無畸形；體質指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2；患者知情同意。②排除標準：不配合治療和護理；合并心、腦、腎等嚴重器質性病變，不能耐受手術；合并盆腔或泌尿系統(tǒng)炎癥性疾??；意識不清，溝通理解障礙；因其他原因轉科、轉院或放棄治療自動出院者。本研究共納入86例患者，干預組和對照組各43例患者，兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 入院時、術前予健康宣教；完善相關檢查；評估手術風險，制定手術方案；做好術前準備并進行術前健康教育。手術當日，病房與手術室核對，交接；進入手術室后由婦科主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士三方核查；完成諾舒手術，處理術中并發(fā)癥。術后，麻醉復蘇室與病房核對、交接；監(jiān)測生命體征，觀察并記錄術后并發(fā)癥；進行術后訪視；患者康復出院。

1.2.2 干預組 對患者實施HFMEA干預方法。

1.2.2.1 成立項目小組 小組成員由婦科護士長、醫(yī)生、責任護士，麻醉科醫(yī)生，手術室護士，麻醉復蘇室醫(yī)護人員共10人組成，其中，醫(yī)生4名，護士6名，均為本科及以上學歷。婦科護士長擔任組長，負責培訓HFMEA相關知識，定期組織小組會議，集思廣益，找出失效模式，分析失效原因并制定針對性的改進措施。所有成員共同完成質量追蹤控制。

1.2.2.2 分析流程，找出失效模式 小組成員采用頭腦風暴法對諾舒子宮內(nèi)膜去除術圍手術期流程的各個環(huán)節(jié)進行剖析，分解出手術前、手術中、手術后3個主流程以及21個子流程，并討論每個子流程中可能出現(xiàn)的失效模式，共找出10個失效模式。失效模式的具體內(nèi)容包括：①手術前：術前相關檢查不完善；術前風險評估不到位，手術方案不具體；術前主刀醫(yī)生未參加談話；術前健康教育不徹底。②手術中：宮腔鏡探查不徹底；手術操作不熟練；術中出現(xiàn)子宮穿孔、熱損傷等并發(fā)癥不能有效應對。③手術后：與病房交接不詳細；術后并發(fā)癥處理不及時；術后訪視不充分。

1.2.2.3 失效模式分析

1.2.2.3.1 分析失效模式的潛在原因 ①術前相關檢查不完善：醫(yī)生漏開檢查醫(yī)囑；患者遺失檢查單。②術前風險評估不到位，手術方案不具體：術前檢查不完善，不能進行全面評估；麻醉醫(yī)生術前評估不到位；術前沒有進行小組討論；手術適應證和禁忌證把握不嚴格。③術前主刀醫(yī)生未參加談話：主刀醫(yī)生臨床工作繁忙，多由助手進行術前談話；手術快捷、創(chuàng)傷小，主刀醫(yī)生主觀上沒有引起重視。④術前健康教育不徹底：護士健康教育知識掌握不牢；健康教育不細致，沒有反復強調(diào)其重要性；患者文化程度低或年齡較大，不能理解或記住健康教育內(nèi)容。⑤宮腔鏡探查不徹底：術中儀器故障；探查方法不正確。⑥手術操作不熟練：醫(yī)生沒有掌握諾舒手術儀器的使用方法；手術經(jīng)驗不足。⑦術中出現(xiàn)子宮穿孔、熱損傷等并發(fā)癥不能有效應對：缺乏術中相關并發(fā)癥應急預案演練；術中風險評估不到位；病情變化發(fā)現(xiàn)不及時。⑧與病房交接不詳細：醫(yī)護人員沒有共同護送患者回病房；護送人員沒有清楚交代患者術中情況及注意事項。⑨術后并發(fā)癥處理不及時：沒有密切巡視病房，并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)不及時；特殊時間段（如夜間、節(jié)假日）缺乏人力資源。⑩術后訪視不充分：術后訪視流于形式。

1.2.2.3.2 分析失效模式的風險程度 對每個失效模式的嚴重性（S），可能性（O）和可檢測性（D）進行綜合評分，計算出風險優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN），RPN = S×O×D。嚴重性、可能性和可檢測性的評分均在1-10分，RPN值越高，說明該失效模式越易發(fā)生，安全隱患越大，越需要進行改進。10個失效模式的RPN值見表1。

1.2.2.4 制定并落實改進措施 由組長召開會議，小組成員針對失效原因共同討論后制定以下改進措施：

1.2.2.4.1 完善術前各項準備，奠定良好基礎 ①完善術前相關檢查：醫(yī)生親手將檢查單交于患者，督促其檢查，并交代及時將檢查結果交于醫(yī)生，術前一日醫(yī)生再次核查，若發(fā)現(xiàn)未完成的檢查，及時調(diào)整手術時間。②充分評估風險：麻醉醫(yī)生術前充分評估，擬定麻醉計劃，并備齊相關物品和器械。③嚴格把握手術適應證和禁忌證，明確手術方案：組織婦科、手術室和麻醉科等科室進行討論，根據(jù)患者的病史、體格檢查、影像學與實驗室資料，結合手術類別，排除禁忌證，并共同研討具體手術方案。④主刀醫(yī)生合理規(guī)劃時間，術前親自與患者及其家屬進行談話，分析手術利弊，充分了解患者及家屬的病情和需求。⑤加強護士健康宣教內(nèi)容和模式培訓：責任護士接到手術醫(yī)囑后，認真落實術前準備，采用多種形式的健康教育方法進行宣教，如PPT演講、播放視頻、發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊等，同時結合回授法，評估患者的掌握情況，如果掌握情況不理想，再次宣教。同時，在術前及手術當天反復強調(diào)其重要性，讓患者牢記。

1.2.2.4.2 加強手術儀器及操作方法培訓，完善處理術中各種突發(fā)情況 ①邀請諾舒手術專家現(xiàn)場教學，并組織理論考核，考核合格后方可進行操作技術學習和考核。組織婦科醫(yī)生在模擬人上進行手術操作，手術室護士在旁進行術中配合，操作結束后打分。②晨會進行手術匯報，共同討論手術過程中遇到的問題，總結經(jīng)驗。③開展術中儀器設備故障及相關并發(fā)癥的應急預案演練，提高醫(yī)護人員的應急處理能力。④主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術室護士術前充分評估患者病情，術中密切監(jiān)測患者的生命體征及反應，預防不良事件的發(fā)生。⑤對術中遇到的疑難病例進行多學科會診，確保手術安全。⑥提高團隊協(xié)作能力，術中如遇緊急情況立即向上級醫(yī)生報告，并組織搶救。

1.2.2.4.3 完善術后交接流程，加強巡視 ①術后醫(yī)護共同護送患者返回病房，并與病房醫(yī)護人員做好交接，詳細交代患者情況及注意事項。②每小時巡視一次，嚴密監(jiān)測患者生命體征，聽取患者主訴，重點關注患者的陰道流血、排液，腹部疼痛及發(fā)熱等情況，給予對癥處理，及時記錄。③除急診手術外，節(jié)假日期間不安排手術。安排備班人員24 h待命。④加強術后訪視。安排責任護士術后隨訪，加強健康教育，指導患者術后禁止性生活和盆浴1個月，不做重體力勞動，貧血患者給予營養(yǎng)支持糾正貧血，必要時用藥，1個月后復查。并征求患者及其家屬的意見和建議，詳細記錄，不斷完善和進步。

1.3 評價指標 ①比較兩組失效模式RPN值。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。③自行設計患者滿意度調(diào)查表，比較兩組患者術后滿意度，≥85分為患者滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組失效模式RPN分值比較 干預組失效模式的RPN分值較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組失效模式RPN分值比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率以及滿意度比較 干預組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率以及滿意度比較

3 討 論

3.1 運用HFMEA模式，可優(yōu)化諾舒手術圍手術期流程 HFMEA模式的最大優(yōu)點就是將“事后糾正”轉變?yōu)椤笆虑邦A防”，前瞻性評估整個系統(tǒng)流程中存在的潛在風險和問題，在失效發(fā)生之前進行針對性的整改，提升了高危醫(yī)療流程的安全性[6]。本研究運用HFMEA模式篩選出諾舒手術圍手術期中需要優(yōu)先改進的10個高危失效環(huán)節(jié)，并分析失效原因，制定針對性的改進措施，通過完善術前各項準備、強化風險評估意識、提高醫(yī)務人員理論和手術操作水平、細化術后交接內(nèi)容、重視術后巡視和訪視等一系列整改措施，優(yōu)化了諾舒手術圍手術期的診療流程，保障了患者安全。因此，HFMEA模式可以在諾舒手術圍手術期流程的改進中加以應用。

3.2 應用HFMEA模式降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生率 諾舒手術雖然具有手術時間短、創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，但也存在潛在的風險和術后問題，如腹痛、陰道流血、陰道排液、發(fā)熱，還會出現(xiàn)宮頸裂傷、子宮穿孔、熱損傷、貧血、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)炎癥等并發(fā)癥，分析原因主要與醫(yī)務人員擴大適應證范圍以及操作方法不當有關，因此，加強醫(yī)務人員理論知識培訓以及規(guī)范手術操作是降低并發(fā)癥發(fā)生率的前提。本研究應用HFMEA模式，通過術前強化醫(yī)務人員諾舒手術相關理論與技術操作，加強護士健康宣教內(nèi)容和模式的培訓，嚴格手術資格準入管理，嚴格執(zhí)行相關手術操作規(guī)章制度，有效降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果顯示，干預組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），與金長凱[7]的研究結果較一致。由此可見，應用HFMEA模式使諾舒手術圍手術期的安全隱患得到有效控制，保證了患者安全。3.3 應用HFMEA模式提高了患者滿意度 滿意度是評價醫(yī)療服務質量的一項重要指標，提高患者滿意度對提升醫(yī)院服務質量和整體競爭力具有重要意義。本研究顯示，在開展HFMEA模式前，諾舒手術流程暴露的諸多問題，如術前宣教的不徹底、術后并發(fā)癥處理不及時以及術后訪視流于形式等，影響了患者的體驗感，滿意度不高，通過HFMEA模式的優(yōu)化后，一系列整改措施的制定及有效落實，讓患者切實感受到細致入微的醫(yī)療護理服務，流程優(yōu)化后的干預組患者滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.001），這與姜源等[8]研究結果相一致，進一步驗證了HFMEA模式的應用效果。

綜上所述，運用HFMEA模式，可優(yōu)化諾舒手術圍手術期流程，指導改進措施的擬定和實施，有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的整體滿意度，對保障患者安全具有重要意義，可在臨床上加以推廣。但是本研究也存在一些不足：在運用HFMEA模式的過程中，因缺乏客觀的風險評估標準，導致高危失效模式的評分具有主觀性，且樣本量較小，干預時間較短，建議今后探索客觀的評價指標以確保結果的說服力，并開展多中心大樣本的研究，對遠期指標及長效策略展開研究。