EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法在泌尿外科本科生見習(xí)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

陳 新 王大明 丁德茂

泌尿外科疾病的特點(diǎn)是種類多、病情復(fù)雜和技能操作專業(yè)性強(qiáng)，因此，在本科見習(xí)生學(xué)習(xí)該類疾病的過程中，通過以授課教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式無法獲得較為滿意的教學(xué)效果，亟需更加有效的教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)（EBM）以客觀的科學(xué)研究證據(jù)為導(dǎo)向[1]，將既往臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于當(dāng)前臨床患者的實(shí)際情況中[2]，為尋求最佳方案提供依據(jù)。以問題為基礎(chǔ)（PBL）的教學(xué)模式以學(xué)生為中心，以小組討論為主要模式，教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)和解疑[3]。以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以案例為媒介，將學(xué)生置身于臨床實(shí)際工作中，在案例分析中充分強(qiáng)化課堂中所學(xué)的知識，增強(qiáng)自身臨床水平[4]。目前，將EBM、PBL和CBL整合的教學(xué)模式（即：EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法）已被成功應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的教學(xué)之中[5-6]。通過調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法可明顯改善學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。本研究通過對比傳統(tǒng)教學(xué)模式和EBM-PBL-CBL整合教學(xué)模式在泌尿外科本科生見習(xí)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，探索EBM-PBL-CBL整合教學(xué)模式在泌尿外科本科生見習(xí)臨床教學(xué)中的可行性，以期提高臨床教學(xué)質(zhì)量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年3月2018級臨床醫(yī)學(xué)（五年制本科）泌尿外科本科見習(xí)生60人，隨機(jī)分成兩組（對照組和實(shí)驗(yàn)組）。對照組男生13人，女生17人，平均年齡（22.2±0.7）歲；實(shí)驗(yàn)組男生16人，女生14人，平均年齡（22.2±0.8）歲。兩組學(xué)生的基本資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。理論課和見習(xí)課的授課時(shí)長、教材和教師均相同，平時(shí)成績相近，具有統(tǒng)計(jì)可比性。此外，見習(xí)授課所選取的病例為典型的前列腺增生、輸尿管結(jié)石、膀胱癌患者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式 對照組的30名本科見習(xí)生采取教師授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式。授課教師先對疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行全面解讀，再組織學(xué)生在病房內(nèi)完成病史采集、體格檢查、影像學(xué)讀片等臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。最后授課教師進(jìn)行病例分析、討論和總結(jié)。

1.2.2 EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法教學(xué)模式 ①為進(jìn)行PBL分組討論，將實(shí)驗(yàn)組的30名本科見習(xí)生平均分為5個(gè)小組，每組隨機(jī)分配6人并選擇其中一人擔(dān)任組長。授課前授課教師準(zhǔn)備好文獻(xiàn)檢索的相關(guān)資料（如文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等）、準(zhǔn)備學(xué)習(xí)的病例和相關(guān)問題（如：病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方案之間的聯(lián)系）。小組成員在組長帶領(lǐng)下，針對需要學(xué)習(xí)的相關(guān)疾病進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，搜索并學(xué)習(xí)最新的診療指南及專家共識。②在課堂上，授課教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)各個(gè)小組組長匯報(bào)檢索得到的內(nèi)容，并由其他小組成員進(jìn)行內(nèi)容補(bǔ)充和提問，最后由授課教師對匯報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行分析和糾錯(cuò)，總結(jié)疾病的最優(yōu)診療流程。③在最優(yōu)診療流程指導(dǎo)下，小組成員在病房內(nèi)對患者完成病史采集、體格檢查、影像學(xué)讀片等臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，將循證醫(yī)學(xué)理念滲透其中，回答與疾病相關(guān)的問題，并討論病例的診療方案，解決臨床實(shí)際問題。

1.3 教學(xué)評估 見習(xí)課結(jié)束時(shí)，所有見習(xí)同學(xué)均需完成出科專業(yè)考核?？己说膬?nèi)容包括理論測試（基礎(chǔ)內(nèi)容和病例分析）和技能操作（體格檢查和導(dǎo)尿），每項(xiàng)各100分。同時(shí)，學(xué)生對教學(xué)模式的反饋評估通過問卷調(diào)查的方法完成，包含學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)檢索、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究資料分析，研究資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)（均為正態(tài)）以±s描述，兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t'檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，兩組比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績比對照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的技能操作成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生專業(yè)考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生專業(yè)考核成績比較（±s，分）

組別 n 理論成績 技能操作成績對照組 30 88.1±2.7 87.7±3.4實(shí)驗(yàn)組 30 89.0±3.1 91.2±2.4 t 1.199 4.606 P 0.235 0.000

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式的反饋評估比較 實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在問卷調(diào)查中對學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)檢索、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和滿意度的反饋評估分?jǐn)?shù)均高于對照組的相應(yīng)評分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式的反饋評估比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式的反饋評估比較（±s，分）

組別 n 學(xué)習(xí)積極性文獻(xiàn)檢索臨床思維團(tuán)隊(duì)協(xié)作 滿意度對照組 3086.8±3.087.0±3.485.9±2.389.2±3.490.3±3.0實(shí)驗(yàn)組 3089.1±3.389.8±3.190.3±2.595.1±2.392.1±3.0 t 2.825 3.333 7.094 7.873 2.324 P 0.006 0.001 0.000 0.000 0.024

3 討 論

本科生見習(xí)教育一直是臨床醫(yī)生培訓(xùn)過程中的重要環(huán)節(jié)之一，對于醫(yī)生的成長具有極其關(guān)鍵的影響。如何從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生，將書本上的知識轉(zhuǎn)化為可以熟練解決臨床問題的能力，是授課教師需要深入研究的課題。

傳統(tǒng)教學(xué)模式下，授課教師的教授內(nèi)容基本局限于對課本教材的解讀。填鴨式的教育模式單一枯燥，雖然可以保障學(xué)生在有限的時(shí)間里構(gòu)建大體的知識框架，但無法激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。此外，缺乏具體案例分析，導(dǎo)致學(xué)生無法將獲得的知識進(jìn)行整合梳理，影響知識的記憶和應(yīng)用，因此學(xué)生的學(xué)習(xí)效率可能不佳。

PBL教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主性和小組討論的互動(dòng)模式[7]。在該教學(xué)模式中，授課教師針對重要的知識點(diǎn)提出相應(yīng)的問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，在解決實(shí)際問題的過程中理解并掌握知識點(diǎn)，完善知識體系。同時(shí)，該模式既可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考問題，又可以鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，增強(qiáng)凝聚力。CBL教學(xué)模式在PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入“案例”這一新元素，以案例為載體，將相應(yīng)的知識點(diǎn)通過案例展現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生真正體驗(yàn)到作為醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療診治的情境，給予學(xué)生身臨其境的感覺[8]。通過案例的引導(dǎo)，可以將問題更加形象化和具體化，在案例討論中，讓學(xué)生更加有效地進(jìn)行思考，獲得正確的臨床問題思維模式。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)讓更多醫(yī)生放棄盲目的經(jīng)驗(yàn)性治療，開始關(guān)注醫(yī)療流程的證據(jù)化，更加理性地分析臨床問題。EBM教學(xué)模式可以訓(xùn)練學(xué)生的文獻(xiàn)查閱能力。學(xué)生通過文獻(xiàn)查閱獲得最新和最有力的臨床診療證據(jù)材料，豐富了自我學(xué)習(xí)的手段，加深了對知識點(diǎn)的認(rèn)知[9]。幫助本科見習(xí)生建立對泌尿外科專業(yè)的興趣，為他們今后臨床處理泌尿外科相關(guān)疾病提供思路和方向。

我科既往已成功地將PBL與CBL教學(xué)模式運(yùn)用于本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，并獲得了良好的教學(xué)效果[10]，但授課教師同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種教學(xué)模式仍有缺點(diǎn)，比如兩種教學(xué)模式都依賴于小組討論。如小組成員過多（研究[10]中每組學(xué)生為10人），討論前無相關(guān)知識積累，討論可能會(huì)偏離主題，既浪費(fèi)時(shí)間，又影響學(xué)習(xí)效果。在本研究中，授課教師將小組成員人數(shù)縮少至6人，將EBM、PBL和CBL教學(xué)模式進(jìn)行整合，在上課前給學(xué)生提供需要學(xué)習(xí)的病例和問題，并組織學(xué)生進(jìn)行針對性的文獻(xiàn)查詢，探索高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在課堂上通過小組討論，推動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，最后由授課教師進(jìn)行總結(jié)。通過對比兩組的教學(xué)效果，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在技能操作成績、學(xué)習(xí)積極性、文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床思維和滿意度得分顯著高于對照組，而理論知識與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果提示EBM-PBL-CBL整合教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，在培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力和創(chuàng)新意識方面更有優(yōu)勢。但由于見習(xí)和授課時(shí)間有限，即使實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生課前學(xué)習(xí)時(shí)間較對照組明顯增多，兩組學(xué)生的理論知識掌握水平并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)：為保障EBM-PBL-CBL整合教學(xué)的順利實(shí)施，授課教師需課前精選出有代表性的病例和相應(yīng)的問題，并在課前學(xué)習(xí)過程中指導(dǎo)各小組組長熟練掌握文獻(xiàn)檢索的流程（如：數(shù)據(jù)庫的選擇、關(guān)鍵詞查詢等）和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的解讀（如：證據(jù)等級的評估、出現(xiàn)相反證據(jù)結(jié)果時(shí)的分析等）。在課堂上，授課教師需時(shí)刻關(guān)注小組討論情況，如討論出現(xiàn)邏輯偏差，教師需及時(shí)進(jìn)行糾正，將討論引導(dǎo)到正確的方向。

綜上所述，EBM-PBL-CBL整合教學(xué)模式在泌尿外科本科生見習(xí)臨床教學(xué)中是可行的，能夠達(dá)到本科生的見習(xí)目標(biāo)，整體教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。