PTED聯(lián)合補(bǔ)氣活血湯治療腰椎間盤突出癥的效果

黃 偉 饒盼望 溫星星 李 繼

腰椎間盤突出癥（LDH）主要病因?yàn)樽甸g盤退變，是腰腿疼的重要原因，使患者出現(xiàn)下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，降低生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是經(jīng)保守治療無效的LDH患者常用治療手段，其中經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（PTED）具有創(chuàng)傷小、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于LDH患者的治療中，可有效保持脊柱穩(wěn)定性，降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷，加速患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。但研究發(fā)現(xiàn)，PTED術(shù)后仍會(huì)殘留腰背疼痛情況，可能與術(shù)中神經(jīng)根刺激、神經(jīng)受損癥狀殘留等有關(guān)[4]。因此，術(shù)后采取有效措施改善腰部疼痛及微循環(huán)至關(guān)重要，對促進(jìn)功能恢復(fù)有積極作用。近年中醫(yī)手段逐漸被應(yīng)用于術(shù)后恢復(fù)中，補(bǔ)氣活血湯是補(bǔ)氣補(bǔ)血、強(qiáng)身健體的常用中藥方劑，近年多被用于術(shù)后存在氣血虧虛、筋脈受損等癥狀的患者?；诖?，本研究選擇76例LDH患者分析PTED聯(lián)合補(bǔ)氣活血湯對LDH患者腰椎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年8月本院收治的76例LDH患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、觀察組，各38例；對照組中，女7例，男31例；年齡29～66歲，平均年齡（53.69±4.39）歲；病程：＜3年11例、3～5年17例、≥5年10例；突出節(jié)段L3-412例、L4-516例、L5-S110例；疾病類型：膨出型10例、突出型12例、脫出型7例、其他類型9例。觀察組中，女9例，男29例；年齡30～68歲，平均年齡（54.02±4.18）歲；病程：＜3年10例、3～5年19例、≥5年9例；突出節(jié)段L3-414例、L4-515例、L5-S19例；疾病類型：膨出型11例、突出型10例、脫出型9例、其他類型8例。兩組患者一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：LDH符合診療指南[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格、CT、磁共振等檢查確診；有手術(shù)指征；術(shù)后至院進(jìn)行隨訪，至少獲得6個(gè)月隨訪結(jié)果；簽訂知情同意書；依從性好，且精神正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝、腎等重要臟器疾?。话閻盒阅[瘤者；既往存在腰椎手術(shù)史；伴骨折者；先天性腰椎畸形者；合并其他腰椎盤病變者；腰椎不穩(wěn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應(yīng)用PTED手術(shù)，術(shù)后給予患者常規(guī)治療措施。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，患者取俯臥位，在C型臂X線機(jī)下透視，確認(rèn)位置，做好標(biāo)記，局麻，利用德國Joimax公司的THESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)手術(shù)，根據(jù)椎間孔鏡定位器并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確定穿刺點(diǎn)，并進(jìn)行逐層麻醉，麻醉滿意后，取18G 1.2 mm穿刺針，穿刺于病變椎間孔，于穿刺點(diǎn)處，以導(dǎo)絲為中心切開皮膚約7 mm，后順著導(dǎo)絲將工作套管置入。將椎間孔鏡順著套管置入，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，保持圖像清晰，清掃視野內(nèi)脂肪組織，找到病變髓核組織，射頻電極止血，進(jìn)行減壓后，將病變組織取出，減壓充分后，將工作套管取出，縫合。術(shù)后患者接受抗生素、鎮(zhèn)痛等治療措施，并指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、腰背肌鍛煉等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并給予下床活動(dòng)指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在對照組治療措施的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 d口服補(bǔ)氣活血湯治療。方中主要組分：黃芪、黨參各30 g，桂枝、赤芍、牛膝各12 g，川芎、當(dāng)歸、沒藥、乳香、地龍各10 g，大棗6 g；寒重者，加肉桂10 g；濕重者，加茯苓10 g；脾胃虛弱者，加黨參12 g；大便不通者，加厚樸12 g；由中藥房統(tǒng)一煎煮，每劑中藥煎煮2遍，混合后分裝2袋，200 mL/袋，早晚各一次，連續(xù)服用2周。

1.4 評價(jià)指標(biāo) ①疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估，指導(dǎo)患者根據(jù)自我疼痛感在長10 cm橫線上畫記號，總分0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。②腰椎功能：于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[7]評估，該問卷共計(jì)10個(gè)問題，每個(gè)問題記0-5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越差。③并發(fā)癥：記錄并比較兩組患者肢體短暫性麻木、血管損傷、硬脊膜撕裂、腰椎術(shù)后綜合征（FBSS）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，組間比采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“x± s”表示，組間比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組單指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛程度比較 術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)VAS評分逐漸降低，且觀察組評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較（±s，分）

注：F組間=26.791，P＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=8.467，P=0.005；F組間與時(shí)點(diǎn)交互=7.412，P=0.008

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組 385.21±1.033.58±0.912.21±0.591.25±0.33對照組 385.26±1.053.90±0.932.86±0.611.91±0.36

2.2 兩組患者腰椎功能評分比較 術(shù)前兩組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ODI評分逐漸降低，且觀察組評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)ODI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)ODI評分比較（±s，分）

注：F組間=35.364，P＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=552.867，P＜0.001；F組間與時(shí)點(diǎn)交互=3.134，P=0.026

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組 3834.36±4.2826.36±3.4119.81±2.6613.91±2.17對照組 3834.81±4.1929.81±3.3022.46±2.2116.28±2.30

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月期間，對照組有2例患者出現(xiàn)FBSS，1例血管損傷，1例硬脊膜撕裂，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%（4/38）；觀察組僅有1例患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%（1/38）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.856，P=0.355）。

3 討 論

LDH患者常出現(xiàn)腰腿疼癥狀，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能降低，影響其生活質(zhì)量，多數(shù)輕癥患者經(jīng)保守治療后疼痛程度可以得到緩解，但仍有部分患者經(jīng)保守治療無法達(dá)到效果，需進(jìn)行手術(shù)以緩解疼痛[8-9]。PTED是近年常用于治療LDH的微創(chuàng)術(shù)式，具有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且不會(huì)破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，能夠較大限度地保持脊柱穩(wěn)定性[10]。但PTED治療后可因筋脈受損、淤血堵塞等導(dǎo)致氣血虧虛，進(jìn)而出現(xiàn)肢體麻木情況，影響術(shù)后康復(fù)。因此，采取有效措施促進(jìn)LDH患者術(shù)后恢復(fù)十分必要，這也是近年研究重點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，LDH手術(shù)損傷氣血，使得氣血運(yùn)行不暢，加之疾病發(fā)展過程中引起的周圍組織損傷，使得腰部持續(xù)刺痛；術(shù)中血溢脈外，使得經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行不暢，不暢則痛，屬氣虛血瘀證；術(shù)后筋脈受損，瘀血堵塞脈道，導(dǎo)致氣血虧虛，無以濡養(yǎng)，溫煦肢體，進(jìn)而出現(xiàn)肢體麻木、無力的表現(xiàn)。根據(jù)上述病機(jī)，治療應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛等為主要原則[11]。補(bǔ)氣活血湯是用于補(bǔ)氣活血、強(qiáng)身健體的重要方劑，方中黃芪可補(bǔ)氣養(yǎng)血、益氣固表，黨參是養(yǎng)血的常用中藥，可補(bǔ)氣益肺，桂枝可驅(qū)寒鎮(zhèn)痛、通經(jīng)等，赤芍也是常用中藥，可活血化瘀、涼血活血，牛膝可祛瘀通絡(luò)，川芎、沒藥、乳香是可祛風(fēng)、活血、行氣止痛的藥物，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，地龍可活血化瘀、清熱祛風(fēng)，大棗具有補(bǔ)脾益氣、增強(qiáng)抵抗力的功效；諸藥合用，共奏活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等功效[12]。

本研究將補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合手術(shù)用于治療LDH患者中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分、ODI評分均低于對照組，表明補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合PTED用于LDH患者中，有利于減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善腰椎功能。分析原因在于，補(bǔ)氣活血湯體現(xiàn)了中醫(yī)益氣通經(jīng)、和血祛瘀原則，方中黃芪、赤芍、地龍等可活血，能夠顯著提高患者免疫功能，桂枝、黨參具有保護(hù)血管、活血化瘀、消炎止痛等作用，牛膝可強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)，多被用于治療筋骨無力、腰膝酸痛等證中，諸藥合用能夠顯著提高LDH患者療效，減輕患者疼痛程度。補(bǔ)氣活血湯可有效擴(kuò)張LDH手術(shù)后血管，改善機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。此外，補(bǔ)氣活血湯可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快血腫吸收，抑制神經(jīng)根周圍水腫，利于改善神經(jīng)根缺血及缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[13]。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明補(bǔ)氣活血湯對減少LDH術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著優(yōu)勢，出現(xiàn)這一結(jié)果可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)，具體結(jié)論還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用PTED聯(lián)合補(bǔ)氣活血湯治療LDH患者，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，有利于改善腰椎功能，具有一定應(yīng)用價(jià)值。未來可加強(qiáng)二者聯(lián)合治療的大樣本研究，以進(jìn)一步證明其療效。