達(dá)格列凈治療2型糖尿病腎病的療效觀察

周蕾，徐鼎，張蓉，陳誠，孔凡偉

糖尿病腎病是終末期腎病中最常見的類型，約1/3糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥[1]。由于糖尿病腎病的病程進(jìn)展往往不可逆，盡早啟動(dòng)干預(yù)措施是防治的關(guān)鍵。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2)抑制劑是一類新型的降糖藥物，區(qū)別于以往的傳統(tǒng)降糖藥，它還兼有降壓、減重和改善尿蛋白等藥理作用[2]。達(dá)格列凈是SGLT2抑制劑之一，本研究擬探討其對(duì)2型糖尿病腎病的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1—9月寧波市海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的2型糖尿病腎病患者172例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者在3～6個(gè)月內(nèi)行尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）檢測(cè)，超過2次UACR≥30 mg/g；（2）現(xiàn)有降糖方案治療≥3個(gè)月血糖仍控制不理想，且糖化血紅蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）患者及家屬均簽署知情同意書，研究獲得海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素引起的慢性腎臟疾病者；（2）其他類型的糖尿病，如1型糖尿病及妊娠期糖尿病等；（3）存在達(dá)格列凈治療禁忌證和正在使用其他類型的SGLT2抑制劑者；（4）合并糖尿病急性并發(fā)癥及其他急性感染者。

依據(jù)不同治療方式將172患者分為對(duì)照組及觀察組，各86例。觀察組男53例，女33例；年齡（48.4±9.7）歲；病程（10.5±5.5）年。對(duì)照組男48例，女38例；年齡（47.5±10.6）；病程（10.3±4.5）年。兩組患者性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 收集兩組患者門診病歷系統(tǒng)信息，包括性別、年齡、病程、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量等基本信息，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）?；颊呤状伍T診就診時(shí)，采集早晨空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖（FPG）、HbA1C、血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）、尿酸（UA）等生化指標(biāo)，并采集同一時(shí)間尿液檢測(cè)尿蛋白及尿肌酐水平，計(jì)算UACR。

對(duì)照組采用甘精胰島素注射液（聯(lián)邦優(yōu)樂靈，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20173001）治療，起始劑量為0.1～0.3 U·kg―1·d―1，并根據(jù)后續(xù)監(jiān)測(cè)的血糖調(diào)整劑量。觀察組予口服達(dá)格列凈（安達(dá)唐，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20170040），100mg/d。兩組均予飲食和運(yùn)動(dòng)健康宣教，血糖控制目標(biāo)為FBG 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（P2hPG）4.4～10 mmol/L。兩組治療后12周再次門診就診，重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1C、UACR、BUN、Cr及UA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤1.27，均P＞0.05）。治療后，對(duì)照組FPG和HbA1C有改善（t=3.15、2.76，均P＜0.05），BMI、SBP、DBP、UACR、BUN、Cr及UA改善不明顯（t≤1.56，均P＞0.05）；觀察組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1C、UACR及UA均有改善（t≥2.69，均P＜0.05），BUN及Cr改善不明顯（t≤1.80，均P＞0.05）；觀察組BMI、SBP、DBP、UACR及UA改善效果均要好于對(duì)照組（t≥2.62，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

達(dá)格列凈改善尿蛋白的臨床效果已在多項(xiàng)研究中報(bào)道，在一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病患者的研究中，達(dá)格列凈在降低血糖的同時(shí)，可改善蛋白尿以及血壓水平，同時(shí)對(duì)合并慢性腎病的患者，其蛋白尿改善效果更明顯[4]。在新英格蘭雜志的一項(xiàng)前瞻性研究中，通過對(duì)4 304名慢性腎臟病的患者平均隨訪2.4年后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴或不伴2型糖尿病患者，達(dá)格列凈均可延緩腎功能下降速度，并降低終末期腎病發(fā)生率[5]。本研究在2型糖尿病腎病中也發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈對(duì)尿蛋白的改善作用，但Cr水平在治療后的改變不明顯。目前多認(rèn)為，在治療初期由于SGLT2增加鈉離子排泄作用，Cr水平可出現(xiàn)一過性下降[6]，隨著機(jī)體耐受，Cr水平可上升初始水平，在遠(yuǎn)期SGLT2抑制劑可改善尿蛋白而使肌酐水平獲益。

糖尿病腎病的早期臨床特征表現(xiàn)為腎小球超濾狀態(tài)。來自RIACE的隊(duì)列研究顯示，腎小球超濾狀態(tài)是2型糖尿病患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。在國外的一項(xiàng)前瞻性研究中，達(dá)格列凈在使用1周后即可出現(xiàn)UACR水平下降[8]。在2型糖尿病腎病小鼠模型中，低劑量的SGLT2抑制劑給藥不影響血糖和尿糖水平，但其與高劑量給藥方式相比，對(duì)腎小球系膜擴(kuò)張程度和尿蛋白改善情況無差異。表明達(dá)格列凈早期即可出現(xiàn)腎臟保護(hù)作用，且獨(dú)立于降糖功能[9]。SGLT2抑制劑對(duì)腎臟的保護(hù)作用具有多種潛在機(jī)制，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其可通過作用于腎臟近曲小管的SGLT2受體，而減少腎臟對(duì)鈉離子和葡萄糖的重吸收并使遠(yuǎn)端小管致密斑鈉離子增加，從而進(jìn)一步刺激腎小球反饋以及腎入球小動(dòng)脈收縮，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低[10]。此外，在腎系膜細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了SGLT2受體，抑制SGLT2受體可改善高糖介導(dǎo)的系膜功能障礙，包括抑制蛋白激酶C活化和減少活性氧物質(zhì)生成等，進(jìn)而減少尿蛋白[9]。這可部分解釋SGLT2抑制劑獨(dú)立的腎臟保護(hù)機(jī)制。

綜上所述，達(dá)格列凈應(yīng)用于2型糖尿病腎病可使患者多方位獲益，療效肯定，值得推廣。