經(jīng)臍單孔腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)治療小嬰兒先天性肥厚性幽門狹窄的效果觀察和比較

吳書清，鐘斌，舒芳，李偉俊，徐建兵，黃秀明，賴吉安，袁淦峰，劉傳榮，謝江平

（江西省贛州市婦幼保健院兒外科，贛州 341000）

先天性肥厚性幽門狹窄是小嬰兒常見的消化道畸形之一，主要治療方法是行幽門環(huán)肌切開術(shù)，治療效果確切。從最初的開腹手術(shù)，到腹腔鏡手術(shù)，充分體現(xiàn)了患兒家屬對(duì)微創(chuàng)美容的要求。而通過臍部自然腔道進(jìn)行幽門環(huán)肌切開術(shù)，更加體現(xiàn)了對(duì)患兒美學(xué)的要求，體表幾乎無明顯疤痕。我院自2016年始對(duì)先天性肥厚性幽門狹窄的小嬰兒進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療，現(xiàn)對(duì)其臨床治療效果及安全性報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：上消化道造影提示幽門梗阻或“雙肩征”。幽門超聲評(píng)分[1]均≥4。均由同一名醫(yī)生實(shí)施開腹手術(shù)和經(jīng)臍單孔幽門環(huán)肌切開術(shù)。為排除手術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)數(shù)據(jù)的影響，2017年之前有33名行單孔腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)的患兒均不納入組間比較[2]。兩組均排除了同期行腹股溝斜疝等其他術(shù)式而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)者。合并其他嚴(yán)重畸形如先天性心臟病等患兒均不予納入。

2015年1月至2016年12月開腹手術(shù)組（A組30例），2017年1月至2020年12月經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)組（B組49例）。

兩組患兒在年齡、體重、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、性別比例等一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)表1。兩組患兒具有可比性。

表1 兩組患兒的一般資料

1.2 方法 患兒確診后，術(shù)前常規(guī)給予糾正水及電解質(zhì)紊亂，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血。氣管插管全身麻醉，仰臥位。

A組（開腹手術(shù)組）：于右上腹取橫切口，長(zhǎng)約2~3 cm，切開腹壁進(jìn)入腹腔，順胃向遠(yuǎn)端找尋，可見一橄欖樣質(zhì)硬幽門管，用無齒卵圓鉗將幽門提出腹壁外。于幽門管前壁無血管區(qū)用電刀縱形切開，長(zhǎng)約1.0~1.5厘米，深至肌層。再用蚊氏鉗順幽門肌層切口將幽門環(huán)肌撐開，使粘膜完全膨出。經(jīng)胃管緩慢注入30~40毫升空氣使粘膜膨出，以判斷膨出的粘膜是否損傷穿孔。證實(shí)粘膜完好后，抽盡空氣。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，將幽門放回腹腔，逐層關(guān)閉術(shù)口。

B組（單孔腹腔鏡組）：于臍輪下6點(diǎn)方向皮膚皺襞處按層次切開皮膚進(jìn)入腹腔，切口長(zhǎng)約0.5 cm，置入5 mm戳孔，建立氣腹，壓力為6 mmHg。于臍輪2點(diǎn)及10點(diǎn)方向置入3 mm trocar。通過臍輪右上的trocar置入無損傷抓鉗，因3 mm抓鉗張口太小，不能夠抓住十二指腸，因此可選擇輕輕夾住幽門管下方的網(wǎng)膜，向脊柱側(cè)推擠，這樣可使幽門管上方的無血管區(qū)向前旋轉(zhuǎn)，暴露在視野中。再?gòu)哪気喿笊洗量ㄌ幹萌腚娔^，自十二指腸至胃的幽門管前壁無血管區(qū)縱形切開，長(zhǎng)約1.0~1.5厘米，深至肌層。退出電凝鉤及此處trocar，置入幽門分離鉗，順幽門肌層切口將幽門環(huán)肌撐開，使粘膜完全膨出。經(jīng)胃管緩慢注入30~40毫升空氣使粘膜膨出，以判斷膨出的粘膜是否損傷穿孔。證實(shí)粘膜完好后，抽盡空氣。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，撤去鏡頭及器械，排出腹腔內(nèi)氣體，逐層關(guān)閉術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間：從切開皮膚開始至關(guān)閉皮膚術(shù)口結(jié)束。（2）術(shù)中出血量：術(shù)中負(fù)壓吸引量。（3）住院時(shí)間：自入院日期至出院日期，不足一天的則計(jì)為一天。（4）并發(fā)癥：包括術(shù)中粘膜穿孔、術(shù)后嘔吐、切口疝、術(shù)口感染。（5）切口疤痕評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月按照溫哥華疤痕量表（Vancouver Scar scale，VSS）進(jìn)行疤痕評(píng)分。

1.4 隨訪內(nèi)容2組患兒術(shù)后均每月隨訪一次，連續(xù)觀察3個(gè)月，觀察內(nèi)容包括嘔吐是否復(fù)發(fā)，以及體格發(fā)育是否正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)采用（±s）表示。兩組患兒臨床數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)結(jié)果比較79例患兒均完成了手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放者。A組患兒有兩例粘膜破裂，縫合修補(bǔ)后另?yè)褚惶幮杏拈T環(huán)肌切開術(shù)。B組中有一例粘膜破裂，在腹腔鏡下縫合修補(bǔ)全層腸壁后，再選擇另一幽門切口行幽門肌切開。A組有三例患兒術(shù)后出現(xiàn)切口疝，出院后再擇期手術(shù)治愈。A組有三例術(shù)后第一天開奶后仍有嘔吐，予保守治療后未再出現(xiàn)，B組有兩例出現(xiàn)術(shù)后嘔吐，保守治療后未見嘔吐復(fù)發(fā)。A組有一例出現(xiàn)切口感染，B組患兒未出現(xiàn)術(shù)口感染者。兩組患兒在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及切口VSS評(píng)分上均有差異，且數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒圍手術(shù)期資料見表2。

表2 兩組患兒的圍手術(shù)期資料

2.2 隨訪 全部患兒術(shù)后隨訪3個(gè)月，均無嘔吐復(fù)發(fā)情況，生長(zhǎng)發(fā)育情況均正常。兩組患兒手術(shù)效果均確切。

3 討論

幽門環(huán)肌切開術(shù)是治療先天性肥厚性幽門狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切口可選擇右上腹橫切口、腹直肌切口和臍上弧形切口，一般會(huì)在腹壁上留下明顯疤痕。自1991年Alain等首次報(bào)道實(shí)施腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)以來，國(guó)內(nèi)外均證實(shí)該術(shù)式安全有效，已被廣泛接納和采用。雖然腹腔鏡手術(shù)需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累[3]，但隨著國(guó)內(nèi)外小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯[4]，已成為首選術(shù)式。自2010年Muensterer[5]等人首次報(bào)道單部位的幽門環(huán)肌切開術(shù)后，在微創(chuàng)技術(shù)較為成熟的國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)療中心，也已開展了單部位的腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)，如盧朝祥[6]等報(bào)道單操作孔的幽門環(huán)肌切開術(shù)，不增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥，切口更加美觀?？酌萚7]等報(bào)道經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄安全可行，療效確切，切口美觀。

本研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)組平均要多10分鐘左右，主要增加的時(shí)間在于對(duì)trocar的放置和固定。新生兒腹壁薄，摩擦力不足，操作時(shí)容易使trocar滑脫。我們的經(jīng)驗(yàn)是在trocar外面套一個(gè)橡皮管，再把trocar縫扎固定的皮膚上。

腹腔鏡組進(jìn)腹過程幾乎無明顯出血，但在建立通道過程中仍要小心，小嬰兒臍帶血管仍有未閉合的可能?？梢栽谀毾路街币曄陆⒌谝粋€(gè)觀察通道，然后在臍輪2點(diǎn)和10點(diǎn)方向建立3 mm的通道，避免在12點(diǎn)周圍放置trocar，以免損傷肝圓韌帶（臍靜脈）。在術(shù)中因?yàn)榍荤R有放大作用，容易對(duì)幽門肌層的出血進(jìn)行精準(zhǔn)止血。以上原因?qū)е卤狙芯恐懈骨荤R組術(shù)中出血較開腹手術(shù)組少。

新生兒臍帶多尚未脫落，不能將三個(gè)trocar均放置于臍窩，且為了讓三個(gè)trocar有一定的間距，我們選擇在臍輪下、臍輪偏上左右各放置一個(gè)trocar（圖1），這樣也可降低臍部創(chuàng)傷[8]。因小嬰兒臍部較小，在臍輪上同時(shí)放置3個(gè)穿刺器時(shí)，器械相互擠靠在一起，在這種情況下進(jìn)行操作，器械相互干擾較嚴(yán)重[9]，觀察鏡必需和兩個(gè)操作孔同向才能移動(dòng)，視野范圍受到影響，需要主刀和助手有相當(dāng)?shù)哪醪拍茌^順利完成手術(shù)[10]。因此條件允許情況下，盡量選擇使用3 mm的trocar和器械可以明顯降低器械相互干擾的程度。

圖1 3 mm器械組trocar位置

在進(jìn)行幽門環(huán)肌切開時(shí)，使用純切模式可以避免局部組織結(jié)痂，使術(shù)野清晰，有利于達(dá)到手術(shù)要求的深度。但腹腔鏡下畢竟是二維圖像，不如開腹手術(shù)直視下容易控制漿肌層切開的深淺，為了不損傷粘膜，需要更加小心謹(jǐn)慎，導(dǎo)致犧牲一部分手術(shù)時(shí)間。3 mm的分離鉗張口過小，在撐開幽門環(huán)肌的時(shí)候相對(duì)吃力，且鉗尖較銳，角度不如開腹手術(shù)靈活控制，因此早期病例中出現(xiàn)了一例粘膜破裂，后來我們引進(jìn)幽門撐開鉗來分離幽門環(huán)肌，就未再出現(xiàn)粘膜破裂的情況（圖2）。專業(yè)的手術(shù)器械可以保證手術(shù)質(zhì)量[11]。

圖2 3 mm器械組幽門環(huán)肌切斷后

本研究開腹組中有3例患兒出現(xiàn)了切口疝，而單孔腹腔鏡組未發(fā)現(xiàn)切口疝的情況。開腹手術(shù)畢竟需要切斷腹壁肌肉，小嬰兒腹壁肌肉不夠發(fā)達(dá)，長(zhǎng)期嘔吐導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，都對(duì)切口的愈合有影響。腹腔鏡組不切斷腹壁肌肉，且僅有3個(gè)3~5 mm的小孔，發(fā)生切口疝的發(fā)生率相對(duì)較低。開腹組還出現(xiàn)一例術(shù)口感染的病例，該患兒術(shù)中出現(xiàn)粘膜破裂，導(dǎo)致術(shù)口污染。雖然腹腔鏡組也有一例患兒出現(xiàn)粘膜破裂，但可以在腹腔內(nèi)進(jìn)行縫合修補(bǔ)，trocar也相對(duì)隔絕了器械和腹壁組織的直接接觸，減少了術(shù)口感染的發(fā)生，本例患兒未發(fā)生腹壁術(shù)口感染，不足之處是在腹腔鏡下修補(bǔ)破裂的幽門管對(duì)操作技術(shù)的要求較高，明顯增加手術(shù)時(shí)間。

兩組患兒均有術(shù)后嘔吐的病例，均經(jīng)保守治療后未見復(fù)發(fā)，考慮為手術(shù)操作導(dǎo)致局部組織水腫。腹腔鏡手術(shù)不需要將幽門管提出腹壁外，對(duì)腸道干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間較短。兩組患兒出院后均隨訪3個(gè)月，對(duì)比兩組患兒切口疤痕，由于臍部天然皺襞的影響[12]，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組體表幾乎無明顯疤痕（圖3）。

圖3 3 mm器械組術(shù)后術(shù)口

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄，雖然不能縮短手術(shù)時(shí)間，但可以減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥率和縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，且體表無明顯手術(shù)疤痕，值得推廣。