25G微創(chuàng)高速玻璃體切割治療孔源性視網(wǎng)膜脫離療效分析

王紅平，何建中，賴偉，邱艷飛

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337000）

視網(wǎng)膜脫離是常見的眼病之一。經(jīng)睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)自1971年首次報道以來，在臨床運用中不斷得到改進。23G在國內(nèi)已普遍開展，大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥。目前25G在國內(nèi)已初步開展。我省開展25G高速玻璃體切割手術(shù)治療眼后段病變的醫(yī)院不多。我院自2018年6月份以來，通過對比25G與普通23G玻璃體切割治療孔源性視網(wǎng)膜病變的臨床分析，比較兩者的優(yōu)缺點，探討25G玻璃體切割治療孔源性視網(wǎng)膜病變療效及安全情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院眼科2018年6月至2021年4月行玻璃體切割術(shù)患者158眼(158例)。納入標準:不能使用扣帶手術(shù)獲得成功的孔源性視網(wǎng)膜脫離。并排除晶狀體嚴重混濁影響眼底觀察及操作、青光眼及玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離及其他眼外傷手術(shù)史患者。合并有嚴重心肺疾患者不納入。158例患者中，男92例，女66例，年齡13~70(平均51)歲，病史7天~12月不等。術(shù)前最佳矯正視力＜0.05者71眼，0.05~0.1者28眼，＞0.1者9眼，所有觀察病例隨機分層分為2組，每組79眼。術(shù)前常規(guī)作視力、裂隙燈、三面鏡、B超等檢查?；颊咝g(shù)前情況兩組間無顯著差異。本研究遵照赫爾辛基宣言的人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南，通過醫(yī)院倫理委員會的審查，患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)由同一醫(yī)師完成。手術(shù)過程：兩組分別采用博士倫微套管25G+、23G+手術(shù)系統(tǒng)，將結(jié)膜前后或橫向移動使結(jié)膜鞏膜切口錯位，穿刺刀以30°斜行刺入形成鞏膜隧道將套管固定于鞏膜上。利用型號BL1433美國博士倫高速玻璃體切割設(shè)備(吸力:200~500 mmHg，切割頻率:1000~5000次/min)。在非接觸廣角鏡下行手術(shù)操作：切除四周機化或積血的玻璃體，分解、剝除玻璃體纖維增生膜及皮質(zhì)。必要時配合鞏膜壓陷切除基底部玻璃體，徹底剝膜或視網(wǎng)膜切開解除視網(wǎng)膜的牽拉因素，需要時注入重水壓平視網(wǎng)膜，激光光凝視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，氣液交換置換出重水。對于眼內(nèi)新生血管膜或活動性視網(wǎng)膜出血點給予電凝或光凝。對于視網(wǎng)膜纖維增生無法剝除的患者采取增殖膜部分切除或小片狀保留的方式。玻璃體積血、增殖膜清除后，補充視網(wǎng)膜光凝。最后根據(jù)患者的眼部情況選擇合適的填充物:視網(wǎng)膜徹底松解但較小、較少裂孔的患者，使用全氟丙烷填充;視網(wǎng)膜較多或者較大裂孔的患者，使用硅油填充。鞏膜切口預(yù)置及關(guān)閉切口的縫線采用8-0可吸收縫線。

術(shù)后1~3 d每日監(jiān)測眼壓，裂隙燈檢查眼前節(jié)，間接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況。對眼壓升高者及時進行降眼壓及對癥處理。如果眼壓在20~25 mmHg可繼續(xù)觀察，眼壓在26~30 mmHg局部用0.5%噻嗎心安滴眼液，2次/日，眼壓在31~40 mmHg，加用碳酸酐酶抑制劑如布林佐胺滴眼液，2次/日，如眼壓大于40 mmHg，使用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，藥物治療無效者做前房穿刺放液。

1個月以內(nèi)每周門診隨訪，1個月以上每月復(fù)查1次，隨訪2~3個月。常規(guī)作視力、眼壓檢查、裂隙燈檢查眼前節(jié)、間接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜復(fù)位及PVR等情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 for Windows進行統(tǒng)計分析。兩組術(shù)后第1天、7天、半個月、1個月及3個月病人術(shù)后視力、角膜反應(yīng)、眼內(nèi)壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及前段增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變情況比較采用卡方檢驗。檢驗水準，取P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時間 所有病例治療過程均順利。術(shù)中患者配合良好，25G玻璃體切割灌注系統(tǒng)組患者平均手術(shù)時間（50±5）min，23G玻璃體切割灌注系統(tǒng)組患者平均手術(shù)時間（60±8）min，兩組差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。術(shù)后最佳矯正視力提高2行以上者79眼(100%)，見表3。各組內(nèi)及兩組間差別無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 25G和23G玻璃體切割灌注系統(tǒng)組患者平均手術(shù)時間

表3 患者術(shù)后最佳轎正視力情況

2.2 角膜反應(yīng)情況25G組術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫者0例。23G組角膜內(nèi)皮水腫1例，2天后水腫消退，見表2。兩組差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組均無一例角膜內(nèi)皮失代償。見表2。

表2 角膜反應(yīng)情況

2.3 患者術(shù)后最佳轎正視力情況 采用25G組患者術(shù)后最佳矯正視力提高2行以上者79眼(100%)(包括矯正視力由HM或FC變?yōu)?.02或更好者，視力在0.1以下者以變化0.02為一行)。采用23G

2.4 一過性高眼壓情況 采用25G組患者術(shù)后5眼出現(xiàn)發(fā)生一過性高眼壓(6.33%)，最高眼壓為35 mmHg。采用23G術(shù)后10眼發(fā)生一過性高眼壓(12.66%)，最高眼壓為40 mmHg，見表4。一過性高眼壓兩組差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組高眼壓患者中大多數(shù)降壓藥物治療有效，經(jīng)治療后12眼在7 d內(nèi)恢復(fù)正常，不需持續(xù)用藥，占高眼壓眼的80%。無1例做硅油取出或放氣，術(shù)后7 d眼壓仍持續(xù)在較高水平者，采用23G有2例，采用高速玻切灌注系統(tǒng)25G組患者組有1例，但眼壓控制在25~30 mmHg范圍。3個月后，眼壓不用藥物，均在25 mmHg以下，兩者無顯著性差異(P＜0.05)。

表4 一過性高眼壓情況

2.5 PVR等情況 隨訪期間所有患者術(shù)后7 d內(nèi)視網(wǎng)膜均伏貼良好，未發(fā)現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎。玻璃體腔清晰，玻璃體腔氣體填充者氣體填充良好，氣體多在2個月左右吸收。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離或增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)等 并 發(fā) 癥。25G組1例發(fā)生PVR，而23G組：5例視網(wǎng)膜脫離病變術(shù)后20天有前段PVR形成，見表5。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 VR等情況

2.6 視網(wǎng)膜再脫離情況 術(shù)后3個月隨訪，采用25G組患者術(shù)后1眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離(1.27%)。采用23G組術(shù)后4眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離(5.06%)，見表6，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表6 視網(wǎng)膜再脫離情況

3 討論

2002 年Fujii等[1]設(shè)計出25G TSV，使用特制的套管針，手術(shù)切口僅有0.5 mm，做到了微創(chuàng)免縫合，標志著玻璃體手術(shù)在微創(chuàng)上取得了突破性進展，廣泛應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜病變治療[2-4]。2005年Eckardt[5]應(yīng)用于臨床的23G TSV，做到微創(chuàng)結(jié)膜免縫合。

3.1 文獻報道術(shù)后高眼壓的發(fā)生率有較大差異[6-7]術(shù)后高眼壓與病例納入標準，術(shù)前眼內(nèi)情況，手術(shù)過程，眼內(nèi)填充物及手術(shù)技巧等多種因素有關(guān)。但我們采取隨機分層分組，由同一個操作熟練醫(yī)師完成手術(shù)，則這些影響對兩組病例是相等效的，而術(shù)后一過性高眼壓，兩組有顯著性差異，說明對于一過性眼壓影響，25G優(yōu)于23G。

3.2 高速玻璃體切割治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的優(yōu)勢 （1）高速玻切的切割速度最高可達到5000次/分，甚至更高。切割頭套管運動方式的改進即平行咬切機制——切割套管運動方向平行于視網(wǎng)膜，消除了切割時的擾動或牽拉。提供了更為徹底的切割效能，提高了切割的安全性，增強了難切部位的處理能力，減少了對眼內(nèi)顯微剪的需求和依賴。計算機控制下的開合比例，提高了切割的安全性和準確性。（2）在全玻璃體切割手術(shù)中，通過高速玻切頭可以非常簡單、快速的切除玻璃體基質(zhì)，減少術(shù)后前段玻璃體視網(wǎng)膜增殖的發(fā)生，而玻切術(shù)后PVR已引起所有眼底病醫(yī)生的重視，為減少術(shù)后PVR作了各種努力，我們采用高速玻切術(shù)后3個月內(nèi)一例前段PVR，也就減少了視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，從而減少了再次手術(shù)的可能，防止了視力及視野進一步的下降可能。（3）在巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中，對玻璃體腔中飄動的視網(wǎng)膜表面的玻璃體能快速有效的切除，不容易切割或吸附到視網(wǎng)膜，大大的縮短了切割時間和降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 與23 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)相比較優(yōu)勢 對于23微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)目前存在不足：有部分病例手術(shù)結(jié)束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術(shù)有鞏膜瘢痕的患者，這些患者的切口不易自行閉合[8-9]。

23G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)鞏膜切口直徑約0.75 mm，比25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)的鞏膜切口0.62 mm明顯較大，術(shù)后鞏膜切口的自閉性較差，易切口滲漏引起視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)炎、術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血等系列并發(fā)癥，往往需縫合切口，增加手術(shù)時間和術(shù)后不適感[10]。

3.4 25 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)目前存在不足 （1）在切割濃厚的積血和增生膜的流速比23G系統(tǒng)的慢，玻切頭容易發(fā)生堵塞；（2）眼內(nèi)操作的效率沒有傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)的高，進行眼內(nèi)復(fù)雜操作較困難[11]；（3）一些配套器械還不完善，所以對于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)適應(yīng)證受到一定限制[12-15]；（4）有部分病例手術(shù)結(jié)束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術(shù)有鞏膜瘢痕的患者，這些患者的切口不易自行閉合，所以要慎做微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)。（5）配套的手術(shù)器械還有待于改進和完善，不易推廣[16]。

近期發(fā)展的超高速25G+玻璃體切割系統(tǒng)器械硬度較以往的25G明顯提高，完全可以轉(zhuǎn)動眼球和進行鞏膜外壓陷等較復(fù)雜的眼內(nèi)操作。而獨具特色可調(diào)控開合比的切割頭，在超高速率5000 r/min切割玻璃體時不僅液流更加平穩(wěn)，而且對玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉和擾動更小，手術(shù)更安全；同時切割效率也較常規(guī)切割速率l500 r/min有大幅提升[17]。此外，切割口至頂端的距離較以往的25G更短，可更安全貼近視網(wǎng)膜進行精細處理裂孔周圍黏連牽引的玻璃體及黏稠的基底部玻璃體，甚至能部分代替視網(wǎng)膜鉤、視網(wǎng)膜剪及笛針使用，減少了器械的更換和眼內(nèi)進出，縮短手術(shù)時間[18]。

高速玻璃體切割結(jié)合25G系統(tǒng)，具有高速率玻切的優(yōu)點，且比23G系統(tǒng)所用的壓力更低，這樣在黃斑部附近的切割時，對其牽引更小，從而對黃斑部的保護較23G系統(tǒng)和單純的傳統(tǒng)20G系統(tǒng)要好的多，而黃斑部是視力的最好部位，保護了黃斑，也就保護了視力。

本著越來越小的原則，2010年日本學者Oshima與荷蘭眼科中心（Dutch Ophthalmic Research Center，DORC）合作，在Ophthalmology首次正式報道了27G玻璃體切割系統(tǒng)[19]。國內(nèi)也已開展，并有相關(guān)報道[20]。但27G還有很多不足，配套器械不完善。適應(yīng)證窄而受到限制。

得益于非接觸廣角鏡的使用，目前23G、25G微創(chuàng)高速玻璃體切割治療視網(wǎng)膜脫離成為主流，傳統(tǒng)的20G基本退出舞臺。本研究通過采用25G微創(chuàng)高速玻璃體切割手術(shù)實驗組具有明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢，未觀察到與高速玻璃體切割手術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。雖然術(shù)后長期眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生率兩組無顯著性差異，但還有待大樣本臨床對照研究和長時間的隨訪觀察。因不影響常規(guī)手術(shù)操作，因此，我們認為高速玻璃體切割結(jié)合25G系統(tǒng)手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后復(fù)位良好,明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用于臨床玻璃體切割術(shù)。