改良低位前鋸肌平面阻滯與腰方肌阻滯在腹腔鏡腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果研究

敖家駒，鐘慧，石慧，張杰，鐘聲宏

（江西省九江市第一人民醫(yī)院麻醉科，九江 332000）

目前，腹腔鏡腎切除手術(shù)是國內(nèi)外腎癌治療的主要方案[1]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，該方式雖極大程度的減少了手術(shù)巨大切口所帶來的疼痛，但手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、CO2氣腹對腹壁感受器的刺激以及術(shù)中的牽拉等均會(huì)造成患者手術(shù)后不同強(qiáng)度的疼痛，情況嚴(yán)重的會(huì)給患者的身心健康帶來不利的影響[2]。因此如何有效地減少患者術(shù)后疼痛，提供更為舒適的圍術(shù)期體驗(yàn)成為臨床醫(yī)生們關(guān)注的重點(diǎn)。腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于腎臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。但由于其目標(biāo)位置靠近腎臟及椎體，對操作者要求較高，且有文獻(xiàn)表明可能具有下肢感覺減退的并發(fā)癥。前鋸肌平面阻滯（SAPB）是Blanco[3]于2013年提出的一種新型的胸壁區(qū)域阻滯技術(shù)。SAPB可有效降低乳腺手術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量且不良反應(yīng)少[4]。該方法是將局麻藥注入到前鋸肌淺層或深層筋膜間隙，位置表淺，不易誤傷血管及周圍臟器。近年來，低位SAPB已成功應(yīng)用于上腹部及腎臟手術(shù)的圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛[5]。目前，國內(nèi)外尚無腰方肌阻滯與低位前鋸肌平面阻滯用于腹腔鏡腎切除術(shù)（LPN）后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)質(zhì)量的影響對比研究，因此，本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌平面阻滯與腰方肌阻滯用于LPN后鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛療效，為腎切除患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬的同意。選取2021年1月至2022年4月?lián)衿谛懈骨荤R腎切除手術(shù)的患者共40例，性別不限。ASA分級：Ⅰ~Ⅱ級，年齡18~65歲，體重指數(shù)18.5~28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合進(jìn)行VAS評分及問卷調(diào)查的患者，存在神經(jīng)阻滯禁忌者，心肺功能不全者。

1.2 研究方法 分組與處理：隨機(jī)將40例患者按1∶1比例分為兩組：低位前鋸肌平面組（S組）和前路腰方肌阻滯組（Q組）。Q組全麻前行L2水平的前路腰方肌平面阻滯?；颊卟扇?cè)臥位，選用凸陣探頭，將探頭垂直脊柱放置在L2椎體上，將探頭向腹側(cè)移動(dòng)，直到顯露出豎脊肌、橫突、腰方肌、腰大肌。平面內(nèi)由外向內(nèi)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖抵達(dá)腰方肌前側(cè)與腰大肌之間的筋膜間隙，回抽未見回血后，注射生理鹽水確定針尖位置后推注30 mL濃度為0.25%的羅哌卡因。低位前鋸肌平面阻滯組（S組）采取仰臥位，使用線陣探頭，探頭以矢狀位置于腋中線T8-9肋間，采用平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針朝向尾側(cè)，緩慢進(jìn)針當(dāng)針尖到達(dá)第8肋骨上肋緣處，回抽未見回血，注射生理鹽水確認(rèn)針尖位置后，推注濃度為0.25%的羅哌卡因15 mL，當(dāng)兩層筋膜分離后回退穿刺針改變進(jìn)針方向當(dāng)針尖到達(dá)第8肋下肋緣處，再次回抽未見回血后，推注0.25%羅哌卡因15 mL。阻滯完成后，觀察20~30 min，每10分鐘用冰塊擦拭皮膚測試溫度覺阻滯范圍。

麻醉方法：入室后開放通路，接心電監(jiān)護(hù)（脈搏氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓），貼腦電傳感器連接監(jiān)護(hù)儀。在局麻下行健側(cè)橈動(dòng)脈置管測壓。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持：瑞芬太尼0.15~0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4~6 mg/（kg·h）。根據(jù)手術(shù)情況追加順阿曲庫銨0.08 mg/kg。若圍術(shù)期出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)值的20%，根據(jù)情況補(bǔ)充容量或泵注去甲腎上腺素。若血壓高于基礎(chǔ)值的20%，給予烏拉地爾10~25 mg靜脈推注。若心率值低于45次/min時(shí)，視情況靜注阿托品注射液0.5 mg。維持PETCO2在35~45 mmHg，BIS值40~60之間。手術(shù)結(jié)束前30 min靜推托烷司瓊5 mg，結(jié)束前15 min靜脈推注舒芬太尼10 μg。手術(shù)結(jié)束接PCIA泵，配方為舒芬太尼100 μg和托烷司瓊10 mg，使用生理鹽水稀釋，總量100 mL。參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間20 min，追加量單次2 mL。

1.3 觀察指標(biāo)及處理 記錄患者術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量（QoR-15）評分；術(shù)后1、2、4、6、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)的靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評分。記錄神經(jīng)阻滯操作時(shí)間；神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間；感覺平面消失范圍；術(shù)中麻醉藥物用量；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（氣胸、血胸、感染、出血、局麻藥中毒、肌力減退等）；術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布資料以（±s）表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）M（P25,P75）表示。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者一般情況無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別Q組S組統(tǒng)計(jì)值P值A(chǔ)SA分級（I/II）6/14 2/18 χ2=1.406 0.236性別（男/女，例）10/10 9/11 χ2=0.100 0.752年齡（歲）M(P25,P75)51.50（37.50，60.75）54.00（51.00，63.75）Z=1.409 0.159身高（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，cm）165.35±7.07 163.90±7.99 t=0.608 0.547體重（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg）59.15±9.82 60.30±10.14 t=0.364 0.718 BMI（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg/m2）21.54±2.54 22.34±2.65 t=0.979 0.334手術(shù)時(shí)長（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，min）155.20±22.14 155.05±23.95 t=0.021 0.984

2.2 兩組患者阻滯操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間對比 兩組患者完成神經(jīng)阻滯的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間對比

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量對比 兩組患者對比手術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量

2.4 兩組患者感覺阻滯平面比較Q組患者麻醉前測試皮膚感覺阻滯的平面集中在T9~L1之間，平面最廣頭端可達(dá)T7水平，尾端可達(dá)L2水平，S組阻滯感覺平面的集中在T7~T11，平面最廣頭端可達(dá)T5水平，尾端可達(dá)T12水平。

2.5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分對比 兩組患者手術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分對比

2.6 兩組患者QoR-15評分情況的對比 兩組患者術(shù)前一天的QoR-15評分的總分及五個(gè)維度的評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與Q組患者相比，S組患者術(shù)后24 h的總分以及身體舒適度和自理能力兩個(gè)維度的得分相對更高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者QoR-15評分情況的對比

2.7 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Q組出現(xiàn)2例患者下肢肌力減退，見表6。

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

目前臨床中常用的腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是以阿片類藥物為主的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式。但由于阿片類藥物常發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢和嗜睡等并發(fā)癥致患者滿意度較低，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法，因操作難度大，對凝血要求高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高也漸少在臨床中應(yīng)用。而區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、局部麻醉等技術(shù)可以減少阿片類藥物的使用，這不僅可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且通過借用超聲技術(shù)能更好的辨別神經(jīng)血管等組織提高安全性的同時(shí)為患者提供更佳的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)[6]。多模式鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后疼痛程度，增強(qiáng)術(shù)后活動(dòng)的積極性，減少肺部并發(fā)癥，有利于病人術(shù)后恢復(fù)[7]。近年來腹橫肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯，腰方肌平面阻滯，椎板后路阻滯及前鋸肌平面阻滯等技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床。諸多學(xué)者已證實(shí)QLB在LPN術(shù)后疼痛治療中效果確切，并發(fā)癥較少[8]。而SAPB因其位置表淺，操作簡單，無內(nèi)臟損傷出血，硬膜外腔注射等并發(fā)癥已安全應(yīng)用于乳腺手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[9]。國內(nèi)也有學(xué)者證實(shí)SAPB可有效用于LPN手術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。

有研究表明前路阻滯相對于其它路徑的阻滯方法，其皮感阻滯區(qū)域更廣，最大可達(dá)T4~L2[10]，其機(jī)制可能是麻醉藥物通過胸腰筋膜（TLF）擴(kuò)散至椎旁間隙，注射藥液從腰部給藥點(diǎn)在腰方肌和腰大肌之間向頭顱擴(kuò)散，順著胸內(nèi)筋膜阻滯低位胸段的軀體神經(jīng)和胸椎旁交感干[11]，本研究選擇在L2椎體平面行前路QLB阻滯，結(jié)果顯示阻滯范圍最廣可達(dá)T7-L2平面，而主要阻滯區(qū)域集中在T9-L1，這與Lu[12]等人的結(jié)果非常相似。侯雪琦等研究的菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯的方法[5]，其機(jī)制是通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的疼痛傳導(dǎo)，結(jié)果顯示可有效提高腎切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果。本研究通過早期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腋中線T8肋進(jìn)行單點(diǎn)注射局麻藥，液體擴(kuò)散的方向會(huì)優(yōu)先向腹側(cè)和背側(cè)擴(kuò)散，其次再向頭端擴(kuò)散，于是本研究將穿刺方式進(jìn)行了改良，通過在第8肋骨頭端和尾端分別注入15 mL局麻藥，使用超聲機(jī)觀察液體擴(kuò)散情況發(fā)現(xiàn)此種方法較單點(diǎn)注射法藥液更易向尾端擴(kuò)散。這點(diǎn)與Biswas等[13]人的研究結(jié)果相似。本研究阻滯范圍大部分為在T6-T11水平，且術(shù)后VAS評分較低，因此前路QLB和改良低位SAPB均可有效減輕LPN患者術(shù)后疼痛。

QoR-15評分量表主要通過五個(gè)維度來評價(jià)患者的恢復(fù)質(zhì)量，具有良好的區(qū)分度及信效度[14]。本研究發(fā)現(xiàn)Q組患者中PONV發(fā)生率高于S組。此外，該組有2例患者阻滯平面達(dá)到L2水平并出現(xiàn)了下肢肌力減退的情況，這與Ueshima等[15]報(bào)道稱前路QLB的下肢肌力減退的發(fā)生率高達(dá)90%結(jié)論相符。有部分患者對腰方肌阻滯的穿刺部位、方法及并發(fā)癥有一定的恐懼感，增加了患者的焦慮，這些因素對患者情感心理、術(shù)后自理能力等產(chǎn)生了不利的影響，這均可能是Q組評分較低的原因。而S組患者不僅并發(fā)癥極少，且操作時(shí)間及起效時(shí)間要明顯短于Q組這大大提高了患者的舒適度。

本文的不足之處：首先術(shù)后無法準(zhǔn)確測出阻滯平面，這具有很大的主觀性，再者QLB的穿刺路徑有很多種，其他入路阻滯方法研究結(jié)果是否不同。另外，由于時(shí)間受限，未進(jìn)行術(shù)后長時(shí)間多次的恢復(fù)質(zhì)量評估，無法對比術(shù)后長期的影響。

綜上所述，兩種神經(jīng)阻滯都能安全的運(yùn)用于LPN的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，但相對來說SAPB更加簡便高效，并且可以提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，值得在臨床上推廣。