疏血通聯(lián)合低分子右旋糖酐抗凝對(duì)斷指再植術(shù)后凝血功能及血管危象的影響

胡志華，李邦良，龔浩

（江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，上饒 334000）

斷指再植術(shù)的目的在于修復(fù)離斷手指的神經(jīng)、血管和其他組織，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于重建血管循環(huán)[1]。但部分患者術(shù)后易發(fā)生血液凝固性升高、血管痙攣，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致患者發(fā)生血管危象，甚至造成再植指體壞死[2-3]。低分子右旋糖酐具有抗紅細(xì)胞、血小板聚集、改善微循環(huán)、促進(jìn)血漿膠體滲透壓維持正常等作用，斷指再植術(shù)后常用擴(kuò)容藥物，能夠預(yù)防血管吻合口形成血栓，但單一治療效果欠佳[4]。疏血通具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用，是臨床常用的抗凝藥物。本研究分析疏血通聯(lián)合低分子右旋糖酐抗凝對(duì)斷指再植術(shù)后血管危象、凝血功能影響，以指導(dǎo)臨床制定更合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2017年11月至2020年3月期間行急診斷指再植術(shù)治療患者86例，按治療方式不同分為治療組（44例）和對(duì)照組（42例）。治療組年齡25~56歲，平均年齡（39.89±6.48）歲；性別：男28例，女16例；損傷原因：撕脫傷10例，切割傷26例，壓榨傷8例。對(duì)照組年齡23~57歲，平均年齡（39.96±6.37）歲；性別：男29例，女13例；損傷原因：壓榨傷6例。撕脫傷8例，切割傷28例。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《手指再植與再造》[5]中斷指再植診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲；ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；受傷6 h內(nèi)送醫(yī)；患者或家屬簽署知情同意書；2~4指中近節(jié)單平面、單指完全斷離。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全；嚴(yán)重顱腦損傷；過(guò)敏體質(zhì)；凝血功能障礙；并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤；血液系統(tǒng)疾??；急慢性感染。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 同一組醫(yī)生對(duì)兩組患者行斷指再植術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，即肌肉注射30 mg鹽酸罌粟堿注射液，每6 h給藥1次，第4 d后改為每12 h給藥1次，連用7 d；在5%葡萄糖注射液250 mL中加入0.6 g鹽酸克林霉素注射液行靜脈滴注，每12 h給藥1次，連用7 d；在0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入1000 IU肝素鈉注射液行靜脈滴注，每日1次，連用7 d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用低分子右旋糖酐（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44025313）治療，靜脈注射10 mL/kg，每日1次，連用7 d。治療組加用疏血通（牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20010100）聯(lián)合低分子右旋糖酐抗凝治療，在0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入0.6 mL/kg疏血通行靜脈滴注，每日1次，連用7 d；靜脈注射500 mL，每日1次，連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組臨床療效、再植指體存活率、術(shù)后72 h血管危象發(fā)生率、凝血功能和不良反應(yīng)（腹痛、皮膚黏膜淤斑、鼻出血等）發(fā)生率。（1）術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組臨床療效[6]。術(shù)后無(wú)感染、無(wú)血管危象、傷口Ⅰ期愈合為優(yōu)；術(shù)后指體顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈、張力接近正常，血液循環(huán)障礙較輕，傷口Ⅰ期愈合，無(wú)感染為良；術(shù)后存在明顯血液循環(huán)障礙，需給予特殊處理為可；再植肢體壞死，或出現(xiàn)血管危象，需再次手術(shù)治療為差。優(yōu)率+良率+可率=治療總有效率。（2）再植指體存活。再植指體顏色紅潤(rùn)、溫度正常、指腹張力和毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)正常。（3）血管危象。靜脈危象：再植指體呈紫色，溫度下降，指腹張力顯著上升，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)消失，指?jìng)?cè)方切開后，先有暗紫色血液流出，后流出鮮紅色血液。動(dòng)脈危象：再植指體呈蒼白色，指體萎縮，指腹張力、溫度下降，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)消失。指?jìng)?cè)方切開無(wú)鮮紅色血液流出。（4）凝血功能。術(shù)后第1 d、第8 d，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組相比，治療組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 再植指體存活、血管危象發(fā)生情況 兩組再植指體存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組相比，治療組血管危象發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組再植指體存活、血管危象發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 凝血功能 術(shù)后第1 d兩組各凝血功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后第8 d時(shí)APTT、PT、TT高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s，s）

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s，s）

組別APTT術(shù)后第1 d 術(shù)后第8 d PT術(shù)后第1 d 術(shù)后第8 d TT術(shù)后第1 d 術(shù)后第8 d對(duì)照組（n=42）治療組（n=44）t P 27.89±5.64 27.75±5.60 0.116 0.908 29.75±5.87 33.84±6.01 3.193 0.002 10.87±1.67 10.75±1.70 0.330 0.742 11.65±2.48 13.54±2.50 3.519 0.001 14.21±3.26 14.18±3.17 0.043 0.966 15.56±4.21 18.49±3.08 3.669 0.000

2.4 不良反應(yīng) 治療組術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚黏膜淤斑，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.27%（1/44），對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)皮膚黏膜淤斑2例，鼻出血3例，腹痛4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.923，P=0.006）。

3 討論

斷指再植術(shù)是治療手指離斷的主要手段，能夠?qū)乃澜M織清除至彈性血管露出為止，再修復(fù)神經(jīng)、血管和其他組織，盡可能保留患指的手指功能和血管功能[7-8]。但因創(chuàng)傷所致的血管局部損傷，會(huì)引起凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)成分改變，使患者機(jī)體和創(chuàng)傷局部處于高凝狀態(tài)[9-10]。針對(duì)上述情況，術(shù)后多使用抗凝、抗血管痙攣藥物治療，其中低分子右旋糖酐能使機(jī)體血漿滲透壓升高，降解血小板、血紅細(xì)胞，改善血流灌注和組織微循環(huán)，減少血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)凝血因子Ⅰ、Ⅷ活性抑制，保護(hù)血管內(nèi)膜，消除或預(yù)防血栓形成和血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集，還能擴(kuò)充血容量，能夠有效發(fā)揮抗凝作用[11-12]。但抗凝效果仍有待提升且不良反應(yīng)多。

中醫(yī)認(rèn)為血管危象屬于血瘀證，脈絡(luò)瘀阻、氣血受損、血失榮養(yǎng)、筋脈離斷、脈通不暢、經(jīng)脈攣縮是其病機(jī)。斷指再植術(shù)給予疏血通治療能夠預(yù)防吻合口血栓形成，“氣為血帥、血為氣母”，氣血流暢則指體榮養(yǎng)。本研究中，治療組治療總有效率、術(shù)后第8 d時(shí)APTT、PT、TT較對(duì)照組高，血管危象發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組再植指體存活率比較無(wú)明顯差異，提示疏血通聯(lián)合低分子右旋糖酐抗凝能夠有效改善斷指再植術(shù)后凝血功能，降低血管危象和不良反應(yīng)發(fā)生率。疏血通注射液屬于中藥復(fù)方注射劑，具有活血通絡(luò)、破血逐瘀功效，是由地龍和水蛭提取精制而成，前者主要成分為蚓激酶，能夠延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間，降低血管阻力，增加血流量，發(fā)揮溶栓、抗凝作用，同時(shí)具有改善微循環(huán)、抑制血栓形成、血小板聚集等多種作用；后者主要成分為水蛭素，能作用于機(jī)體凝血過(guò)程，抑制纖維蛋白溶酶及凝血酶，阻止其凝血反應(yīng)，起到抗凝的作用，還具有降低血小板聚集率、改善血液流變性等作用[13-14]。疏血通注射液與凝血酶能直接結(jié)合，對(duì)其活性形成抑制，阻斷纖維蛋白合成，發(fā)揮抗凝作用；對(duì)凝血因子I、纖維蛋白溶解，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織纖溶酶原激活酶（t-PA），激活纖維蛋白溶酶原，對(duì)纖維蛋白溶解，起到溶栓作用；可清除氧自由基、降低多種氨基酸、微量元素，減輕組織缺血再灌注損傷；提高血清白蛋白含量，降低血脂，延長(zhǎng)PT、TT、APTT，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[15]。疏血通、低分子右旋糖酐兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用能將各自藥效發(fā)揮到最大，作用效果更好，提高治療效果。

綜上所述，斷指再植術(shù)后使用疏血通聯(lián)合低分子右旋糖酐抗凝治療效果顯著，能夠改善患者凝血功能，減少血管危象和不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。