早期霧化吸入布地奈德對緩解無痛電子支氣管鏡檢查后不良反應(yīng)的臨床療效研究

王實(shí)慧，歐陽志成，漆招，李小玲，董利民，肖丹

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院1.MDT管理辦；2.呼吸科；3.麻醉科，萍鄉(xiāng) 337000）

電子支氣管鏡檢查是呼吸科臨床工作中常用的技術(shù)手段，是該專科疑難、復(fù)雜疾病診治的重要方法[1]，而無痛電子支氣管鏡檢查由于氣管插管和氣管鏡的雙重侵入操作，在插管、拔管過程中均可能出現(xiàn)不同程度上的氣道高反應(yīng)性；黏膜充血、水腫、出血甚至喉、氣管痙攣等并發(fā)癥[2]。另外由于麻醉藥、肌松藥的聯(lián)合使用，不僅促進(jìn)了炎性介質(zhì)釋放，造成肺水清除率及肺順應(yīng)性降低，還影響了肺功能恢復(fù)，抑制了呼吸中樞[3]。故無痛電子支氣管鏡檢查后患者易出現(xiàn)不同程度的咽痛、聲嘶、咳嗽、痰液難以咳出、咯血等[4]不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)14.4%~65%[5-8]。

霧化吸入糖皮質(zhì)激素是圍手術(shù)期氣道管理藥物治療的核心用藥[9]，既能迅速緩解咽部并發(fā)癥，也可在一定程度上避免因全身用藥而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。但對于全麻插管且行電子支氣管鏡檢查者，能否改善氣道侵入性操作引起的并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道甚少。我國無痛電子支氣管鏡檢查前后，臨床上并未做特殊干預(yù)，檢查后患者刺激性咳嗽、聲嘶、咽痛、支氣管痙攣、咯血或血性痰等癥狀常見，本文就我院2019年5月至2021年5月期間行無痛電子支氣管鏡檢查的患者，術(shù)前及術(shù)后給予霧化吸入布地奈德，觀察早期霧化吸入布地奈德對緩解無痛電子支氣管鏡檢查后咽喉部不良反應(yīng)的影響，并為其提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例選擇與分組 選取2019年5月至2021年5月收治我院呼吸與危重癥科住院的90例行無痛電子支氣管鏡檢查的成人患者為研究對象，按入院順序進(jìn)行編號并隨機(jī)分為研究A組、研究B組和對照C組各30例。具體納入、排除標(biāo)準(zhǔn)如下。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18~79歲之間；首次行電子支氣管鏡檢查的患者；心功能、凝血功能、血常規(guī)、生化電解質(zhì)等均正常，無傳染性疾?。ㄈ缫腋?、丙肝、梅毒、HIV等）；能夠理解、完成實(shí)驗(yàn)步驟。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞80歲；嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重心律失常、近期發(fā)生的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、不能糾正的出血傾向；全身營養(yǎng)狀況差；大氣道狹窄等腫瘤疾患；COPD、哮喘病史；近期曾使用過糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

研究A組30例，男14例、女16例，年齡23~89歲；研究B組30例，男12例、女18例，年齡26~85歲；對照C組30例，男19例、女11例，年齡28~87歲。三組患者性別構(gòu)成比、平均年齡、BMI、氣管插管帶管時(shí)間等分別按t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 各組一般資料及帶管時(shí)間

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 氣管鏡消毒、檢查步驟及操作規(guī)范均按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組制定的《纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南》(2008)進(jìn)行操作。術(shù)前講解檢查過程可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,提高患者耐受性；所有患者簽知情同意書,檢查過程需家屬陪同；術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史,測量血壓、心率等；患者需攜帶胸部CT片,必要時(shí)需行強(qiáng)化CT檢查；支氣管鏡檢查前8 h開始禁食；完善術(shù)前檢查。

1.2.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁水8 h,麻醉前平靜休息5 min,充分放松,避免緊張。用相同的麻醉方法，進(jìn)入支氣管鏡室后為患者接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路同時(shí)面罩給氧。麻醉師依次給予依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg,、鹽酸瑞芬太尼0.7 μg/kg靜脈緩慢注射行麻醉誘導(dǎo)，約2分鐘后插入喉罩接麻醉機(jī)控制呼吸。待支氣管鏡進(jìn)入聲門、氣管、支氣管時(shí)，分次經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因約5 mL行局部黏膜表面麻醉后開始支氣管檢查。

1.2.3 干預(yù)方法 通過病房壁式氧氣驅(qū)動(dòng)方式，霧化用藥為：吸入用布地奈德混懸液2 mL∶1 mg(Astra Zeneca，1 mg/支)。研究A組:檢查前1 h、檢查安返病房后1 h、8 h和24 h，分別給予布地奈德混懸液霧化吸入，時(shí)間為5 min；研究B組：檢查安返病房后1 h、8 h和24 h，給予布地奈德混懸液霧化吸入，時(shí)間為5 min；對照C組:檢查前1 h、檢查安返病房后1 h、8 h和24 h，分別給予生理鹽水10 mL進(jìn)行霧化吸入，時(shí)間為5 min。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 自擬問卷進(jìn)行一般情況調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、身高和體重。為保障本課題評價(jià)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，評估均采用雙盲法，先由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組人員對患者進(jìn)行詳細(xì)講解，使患者充分了解課題意義和評分方法后，于各組霧化結(jié)束后即刻進(jìn)行評分。評分表內(nèi)容包括:（1）咽部不適評估；（2）相應(yīng)時(shí)段動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、心率、氣道痙攣等指標(biāo)。

1.2.5 咽部不適評估：（1）咽痛評估：常用視覺模擬評分法（表2），但該法因同一區(qū)域內(nèi)相鄰分值界限模糊且主觀性強(qiáng)，即使安排統(tǒng)一培訓(xùn)的評估人員，使用統(tǒng)一的詳細(xì)講解模式，也易因評估人員語言傾向、表達(dá)語氣或患者自身理解能力不同及評估時(shí)的情緒狀態(tài)等因素而造成評估數(shù)據(jù)偏差。故采用視覺模擬評分法為主，結(jié)合Prince-Henry評分法（表3）為輔的方法進(jìn)行咽痛程度的評估。（2）聲音嘶啞及咽部異物感評估（表4）。

表2 視覺模擬評分法

表3 Prince-Henry評分法

表4 聲音嘶啞及咽部異物感評分表

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無痛電子支氣管鏡檢查后患者咽痛、聲嘶及咽部異物感的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為98.89%、74.4%和98.89%。

2.1 療效主要觀察指標(biāo)比較

2.1.1 咽喉疼痛 術(shù)后1、8、24 h，兩種咽喉疼痛評分法均提示A組小于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h各組咽喉疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

2.1.2 聲音嘶啞 術(shù)后1、8和24 h，A組聲音嘶啞評分小于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后24 h，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與C組比較，A組與B組評分均小于C組且存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

2.1.3 咽部異物感 術(shù)后1、8和24 h，A組咽部異物感評分均小于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 h，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 h和24 h，B組評分小于C組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）(表5)。

表5 各組患者不同時(shí)間咽部不適評估指標(biāo)

2.2 整個(gè)住院期間相應(yīng)時(shí)段動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、心率和氣道痙攣指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 各組患者不同時(shí)間動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、心率和氣道痙攣評估指標(biāo)

2.3 各組完全緩解率比較 術(shù)后24 h，A組46.67%(14/30)的患者、B組33.33%(10/30)的患者和C組6.67%(2/30)的患者咽部不適情況完全緩解，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是圍術(shù)期氣道管理藥物治療的核心用藥，因其較全身使用糖皮質(zhì)激素親脂性更強(qiáng)，能更好的與激素受體親和，延長解離時(shí)間，故更有利于發(fā)揮糖皮質(zhì)激素在局部的抗炎活性。也因其較強(qiáng)的親脂性，ICS與肝臟微粒體酶親和力增強(qiáng)，首過效應(yīng)增加，能很好地減少全身性作用。布地奈德混懸液是新合成的非鹵化糖皮質(zhì)激素，是目前唯一的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素，收縮微小血管，減少毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕炎癥滲出，在改善和消除充血水腫的同時(shí)還有較強(qiáng)的局部抗炎效果，既能迅速緩解咽部并發(fā)癥也可在一定程度上避免因全身使用藥物而產(chǎn)生的副作用。氣管插管后，咽部黏膜急性炎癥初期，霧化吸入ICS能減少毛細(xì)血管的通透性，減輕充血和咽部黏膜炎性滲出、水腫；另外ICS通過抑制白細(xì)胞的浸潤及吞噬，減少局部組織釋放各種炎癥介質(zhì)從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。王群等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 h霧化吸入布地奈德聯(lián)合硫酸沙丁胺醇可減少硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)中并發(fā)癥，提高術(shù)后2 h內(nèi)的SaO2，減輕氣管痙攣。但并未對緩解術(shù)后其它不良反應(yīng)做進(jìn)一步研究。YAN等[11]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)患者全麻插管前霧化吸入布地奈德能明顯預(yù)防和降低術(shù)后咽部疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率。但對全麻插管且行電子支氣管鏡雙重侵入性操作者，能否改善咽部不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)道甚少。另有研究[12-13]顯示，霧化吸入布地奈德6 mg/d與口服強(qiáng)的松30 mg/d療效相當(dāng)。在等效價(jià)的情況下，霧化吸入用布地奈德能夠替代口服強(qiáng)的松或甲強(qiáng)龍，用于治療中、重度哮喘急性發(fā)作。同時(shí)有研究認(rèn)為[14]氣管插管拔管后氣道炎性改變，與哮喘患者氣道炎癥改變類似，均存在著氣道高反應(yīng)性。支氣管鏡檢查與氣管插管對氣道的機(jī)械刺激也是同理[15]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，對行無痛電子支氣管鏡的患者給予霧化吸入布地奈德混懸液，可明顯減少支氣管鏡檢查術(shù)后咽部疼痛、聲嘶及咽部異物感等不適的發(fā)生，尤其是術(shù)前1 h給藥的A組患者，術(shù)后咽喉部不適的主訴輕、緩解快，其中46.67%的患者在術(shù)后24 h已完全緩解，明顯優(yōu)于其他兩組患者。

綜上所述，早期霧化吸入布地奈德混懸液對緩解無痛電子支氣管鏡檢查后引起的咽喉疼痛、聲音嘶啞、咽部異物感等不良反應(yīng)能起到一定的預(yù)防作用，但其具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。