TLRs對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的預(yù)測(cè)作用研究

宋耀宗

（河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，洛陽(yáng) 471000）

腦梗死具有極高的致死率和致殘率，是人類(lèi)三大致死疾病之一，全球每年約1500萬(wàn)人發(fā)生腦梗死，對(duì)人們健康造成極大威脅[1-2]。急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）病情危急，變化快，院內(nèi)病死率較高，預(yù)后較差[3]。其防治的關(guān)鍵在于了解患者的病變程度并對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，以采取針對(duì)性治療手段。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)是一種簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用性強(qiáng)的方法，對(duì)于疾病的診療及預(yù)后預(yù)測(cè)有 重 要 作 用[4]。Toll樣 受 體（Toll-like receptors，TLRs）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)能夠參與天然免疫的模式識(shí)別受體，通過(guò)識(shí)別病原微生物相對(duì)保守的某些共有成分，引發(fā)信號(hào)傳導(dǎo)和炎癥介質(zhì)釋放，并最終啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答[5-6]。Toll樣受體2（tolllike receptor2，TLR2）與Toll樣 受體4（toll-like receptor4，TLR4）是TLRs的兩種受體類(lèi)型，能夠通過(guò)介導(dǎo)炎癥信號(hào)通路，加重腦卒中后炎癥損傷。研究顯示[7]，阻斷TLR2與TLR4抗體可誘導(dǎo)腦缺血耐受，避免神經(jīng)損傷，二者可做為AIS的檢測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)，TLRs與AIS的關(guān)系引起重視。本文旨在探討TLRs表達(dá)對(duì)AIS的預(yù)后作用，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月至2020年2月我院收治的120例動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗 塞 （Atherosclerosis Acute Cerebral Infarction，ASACI）患者的臨床資料。其中男78例，女42例，年齡48~82歲，平均（63.4±6.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)畸形缺血性腦卒中診斷指南2014》[8]中有關(guān)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦磁共振或頭顱CT掃描存在斑塊，動(dòng)脈存在伸長(zhǎng)、扭曲、擴(kuò)張，動(dòng)脈狹窄率≥50%，且動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1 mm，確診為ASACI，有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕中度腎功能不全、對(duì)相關(guān)治療藥物過(guò)敏的患者；多次發(fā)病者，不能長(zhǎng)期隨訪者，不配合檢查和治療者。所有患者均于出院后隨訪6個(gè)月，由經(jīng)驗(yàn)豐富的正（副）高級(jí)醫(yī)師按照改良Rankin評(píng)分量表（Modified Rankin scale，mRS）[9]進(jìn)行評(píng)估，（mRS=0分為完全恢復(fù)；mRS=1分為未完全恢復(fù)，但沒(méi)有功能障礙；mRS=2分為輕度殘疾，但可生活自理；mRS=3分為中度殘疾，生活不可完全自理，但可獨(dú)立行走；mRS=4分為重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走；mRS=5分為臥床；mRS=6分為死亡），對(duì)患者評(píng)分并分組：mRS≥3分，為預(yù)后不良組（n=42）；0~3分，為預(yù)后良好組（n=78）。

1.2 方法 于患者住院24 h內(nèi)抽取患者空腹外周靜脈血約5 mL，將其放在EDTA管（試劑盒購(gòu)于濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司）中，3000 r/min（離心半徑20 cm）離心10 min，取上清液并于-20℃環(huán)境中待用。應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)TLR2、TLR4，試劑盒購(gòu)于山東錦沅新材料科技有限公司。所有患者均根據(jù)具體情況實(shí)施溶栓治療、腦血管造影、支架植入術(shù)等對(duì)癥方法支持治療。

預(yù)后影響因素分析：設(shè)計(jì)影響因素調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)可能引起AIS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TLR2、TLR4、吸煙、腦卒中家族史、心臟病。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的mRS評(píng)分。（2）比較預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的TLR2、TLR4水平及其他可能影響因素。（3）Logistic回歸分析明確影響AIS預(yù)后不良的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS公司，美國(guó)）分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（mRS評(píng)分、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TLR2、TLR4）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別、吸煙、腦卒中家族史、心臟?。┮訹n（%）]表示，組間比較采用檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析法分析導(dǎo)致預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組mRS評(píng)分比較 預(yù)后不良組的mRS評(píng)分高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者mRS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者mRS評(píng)分比較（±s）

組別 mRS評(píng)分預(yù)后不良組（n=42）預(yù)后良好組（n=78）t值P值4.501.50 1.000.50 13.438 0.000

2.2 兩組TLR2、TLR4水平及其他可能影響因素比較120例患者，預(yù)后良好患者78例（預(yù)后良好組），預(yù)后不良患者42例（預(yù)后不良組），兩組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、腦卒中家族史、心臟病占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后不良組年齡、TLR2、TLR4、吸煙占比高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 可能影響因素分析[n（%）]

2.3 Logistic回歸分析影響AIS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 以是否預(yù)后不良作為因變量，將單因素分析有差異指標(biāo)：年齡、TLR2、TLR4、吸煙史占比作為自變量，將預(yù)后不良記為1，否則記為0，進(jìn)行Logistis回歸分析賦值。經(jīng)Logistis回歸分析，年齡、TLR2、TLR4、吸煙均是影響AIS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

AIS中又稱(chēng)腦梗死，是較常見(jiàn)的因供血不足而引起的大腦組織缺血性壞死的腦血管疾病，病情變化快，具有較高的致殘率和病死率[10]。ASACI是AIS的一種特殊病理變化及病理類(lèi)型，以動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）為主要臨床表現(xiàn)。研究顯示AS是由于脂質(zhì)代謝障礙，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層逐漸鈣化的一類(lèi)病變，在AIS發(fā)病和病情進(jìn)展過(guò)程中有著十分重要的作用[11]。AS可導(dǎo)致動(dòng)脈壁異常增厚變硬、血管腔狹窄，累及多處動(dòng)脈，可造成組織或器官壞死，嚴(yán)重者可危及生命[12]。TLR2、TLR4是重要的模式識(shí)別受體，是監(jiān)視與識(shí)別各種疾病的免疫因子，與多種免疫相關(guān)疾病的發(fā)生相關(guān)，參與ASACI的發(fā)病過(guò)程。在ASACI臨床治療過(guò)程中，通過(guò)有效的方式對(duì)預(yù)后情況做出判斷對(duì)于治療方案的確定有重要意義，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有操作簡(jiǎn)單、方便簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)，是臨床常用的預(yù)后輔佐判斷方法之一。

本研究顯示，120例ASACI患者的預(yù)后不良率為35.00%，與既往研究相符[13-14]，說(shuō)明AIS的預(yù)后不良發(fā)生率較高；另外預(yù)后不良組年齡、TLR2、TLR4、吸煙的占比高于預(yù)后良好組，且經(jīng)Logistic回歸分析顯示均為影響ASACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ASACI的預(yù)后受多種因素影響，而TLR2、TLR4是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者可作為預(yù)測(cè)ASACI預(yù)后的指標(biāo)。TLRs是在人細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的一種介導(dǎo)天然免疫的跨膜信號(hào)傳遞受體家族，是啟動(dòng)炎癥與免疫反應(yīng)的“門(mén)戶”[15-16]。TLR2、TLR4是非特異性免疫細(xì)胞因子，在天然免疫中具有重要作用，在ASACI的發(fā)生發(fā)展和最后斑塊表面破裂并發(fā)血栓形成的所有階段均發(fā)揮重要作用[17-18]。研究[19-21]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后壞死的腦組織細(xì)胞會(huì)釋放過(guò)氧化物酶家族蛋白，進(jìn)而通過(guò)TLR2、TLR4信號(hào)通路促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加重ASACI的炎癥反應(yīng)及組織損傷，二者水平的異常升高是ASACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。另外年齡是ASACI發(fā)生的主要原因之一，隨著年齡的增加，血液流動(dòng)逐漸緩慢，血管壁的脆性增加，易引起腦血栓的形成，因此，年齡越高的患者預(yù)后不良發(fā)生率更高[22]；吸煙患者煙草中含有的尼古丁等有害物質(zhì)，對(duì)血管壁的內(nèi)表皮細(xì)胞造成損害，會(huì)導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，血管內(nèi)皮的直接破壞，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[23]。因此，吸煙患者預(yù)后不良發(fā)生率更高。

綜上所述，影響AIS預(yù)后不良的因素較多，而TLR2、TLR4是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為AIS預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。