分析激光在治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變中的應(yīng)用價(jià)值

劉經(jīng)秋，李 飛

（淄博市張店區(qū)第二人民醫(yī)院牙周科，山東 淄博 255033）

牙周 - 牙髓聯(lián)合病變?yōu)榕R床常見(jiàn)的口腔疾病及多發(fā)病，在解剖學(xué)中，牙周組織和牙髓組織是互通的，因此，一旦發(fā)生感染、病變，其可通過(guò)神經(jīng)、血管、根尖孔等組織互相影響，進(jìn)而導(dǎo)致聯(lián)合病變的發(fā)生。目前，根管治療是緩解牙周 - 牙髓聯(lián)合病變的常用方法，同時(shí)采用地塞米松與甲硝唑糊劑作為根管封藥劑，可起到抗炎、殺菌的作用，而后進(jìn)行齦下刮治，以促進(jìn)牙周組織修復(fù)，但難以消除深部骨下袋和根分叉區(qū)的牙菌斑，致使治療不徹底[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，激光在牙周疾病的應(yīng)用中越來(lái)越廣泛，通過(guò)激光光束照射到生物組織中產(chǎn)生的光熱效應(yīng)、光化學(xué)反應(yīng)，從而進(jìn)一步發(fā)揮抗菌、消炎作用，其次，其還能夠插入根管至根尖區(qū)，可有效清除牙石和菌斑，消除臨床癥狀[2]。故此，本研究旨在分析激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變對(duì)患者疼痛、齦溝液巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α（MIP-1α）、齦溝液分泌蛋白（DKK-1）表達(dá)水平與齦下菌群變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將淄博市張店區(qū)第二人民醫(yī)院2020年4月至2022年1月收治的60例牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。對(duì)照組中男、女患者分別為16、14例；年齡27～64歲，平均（44.28±7.34）歲；病情嚴(yán)重程度[3]：輕度20例，中度7例，重度3例；病程1～5年，平均（2.58±0.38）年。觀察組中男、女患者分別為17、13例；年齡28～62歲，平均（44.25±7.34）歲；病情嚴(yán)重程度：輕度20例，中度6例，重度4例；病程1～5年，平均（2.54±0.42）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔科疾病臨床診斷與治療方案》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查與牙片影像學(xué)檢查確診者；3個(gè)月內(nèi)未接受牙周治療且未使用抗生素或非甾體抗炎藥者；牙髓活力測(cè)試[5]為陰性者；口腔內(nèi)至少1顆患牙的一個(gè)位點(diǎn)探診深度≥ 6 mm，臨床附著喪失水平≥ 5 mm，探診出血，牙槽骨吸收大于或等于根長(zhǎng)的1/2者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他口腔疾病者；患有自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重高血壓、腦血管疾病者等。淄博市張店區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)本研究，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者實(shí)施牙周常規(guī)治療：給予患者局部麻醉，暴露根管后首先應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗根管，同時(shí)對(duì)患處進(jìn)行干燥和消毒處理，而后將1.5 mg地塞米松片（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024618，規(guī)格：0.75 mg/片）和1 g甲硝唑片[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021947，規(guī)格：0.2 g/片]配制成粉劑，封藥時(shí)以丁香油酚調(diào)拌成糊劑填充根管。根管治療1周后，根據(jù)患者個(gè)體牙周情況通過(guò)超聲潔牙機(jī)[桂林市啄木鳥醫(yī)療器械有限公司，桂食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2230086號(hào)，型號(hào)：UDS-E]對(duì)患者進(jìn)行齦上潔治，齦下刮治，在達(dá)到根面平整以后，通過(guò)雙氧水和0.9%氯化鈉溶液交替法對(duì)牙周袋進(jìn)行消毒和沖洗處理。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予Er, Cr:YSGG激光治療：根管預(yù)備方式同對(duì)照組，然后通過(guò)醫(yī)用激光器（LAMBDA S.P.A.，國(guó)械注進(jìn)20163243056，型號(hào)： LA5D0001.1）先照射根管，設(shè)置為SP模式，光纖直徑、波長(zhǎng)、功率、脈沖分別為200 μm、830 mm、2.5 W、900 mV，而后于根管中插入光纖至根尖1 mm的部位，并由根尖部位出發(fā)，朝向牙冠方向移動(dòng)掃描，對(duì)每個(gè)根管進(jìn)行至少15 s的照射后立即進(jìn)行根管填充，在完成根管治療后，將光纖直徑調(diào)整為320 μm，波長(zhǎng)不變，功率設(shè)置為1.0 W，光纖能順利插入牙周袋內(nèi)后，調(diào)整光纖頭照射牙周袋壁，時(shí)長(zhǎng)設(shè)為15 s，然后按常規(guī)刮除牙石，并進(jìn)行根面平整。上述操作均由2名醫(yī)師進(jìn)行，兩組患者均于治療后隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者治療后2個(gè)月的臨床療效，其中顯效：牙齦出血、紅腫消失，牙周袋明顯變淺，咀嚼功能恢復(fù)正常，經(jīng)X線檢查顯示根尖正常或病變范圍縮小且可見(jiàn)牙槽骨骨質(zhì)重建；有效：牙齦出血、紅腫緩解，牙周袋深度有所變淺，咀嚼功能有所改善，經(jīng)X線檢查顯示根尖病變范圍縮小，牙槽骨無(wú)骨質(zhì)重建；無(wú)效：牙周溢膿或膿腫，牙周袋加深且有明顯的咀嚼障礙，X線檢查顯示根尖病變范圍擴(kuò)大[4]?？傆行?顯效率+有效率。②對(duì)比兩組患者治療1周后的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。③對(duì)比兩組患者治療前與治療后2個(gè)月的齦溝液MIP-1α、DKK-1表達(dá)情況，常規(guī)去除牙齦菌斑、污垢，隔濕吹干牙面，將Whatman試紙插入齦溝底部，留置30 s取出，置入有0.3 mL的磷酸鹽緩沖液的離心管中，振蕩1 h，離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)齦溝液中MIP-1α、DKK-1的含量。④對(duì)比兩組患者治療前與治療后2個(gè)月的齦下菌群變化，以無(wú)菌刮勺刮取患者齦下菌斑置于玻片上，用2%的剛果紅染色制成涂片，油鏡下觀察并記錄乳桿菌、梭桿菌、擬桿菌數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后2個(gè)月觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者疼痛情況比較治療1周后觀察組患者疼痛總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者齦溝液MIP-1α、DKK-1表達(dá)情況比較治療后2個(gè)月兩組患者齦溝液MIP-1α、DKK-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者齦溝液MIP-1α、DKK-1表達(dá)情況 比較( μg/L， ±s )

表3 兩組患者齦溝液MIP-1α、DKK-1表達(dá)情況 比較( μg/L， ±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。MIP-1α：巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α；DKK-1：齦溝液分泌蛋白。

組別例數(shù) MIP-1α DKK-1治療前治療后2個(gè)月 治療前 治療后2個(gè)月對(duì)照組30 16.88±3.52 6.14±1.42*284.52±40.62 205.42±56.21*觀察組30 16.82±3.14 4.11±0.87*284.51±40.82 174.52±43.52*t值 0.070 6.677 0.001 2.381 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者齦下菌群變化比較治療后2個(gè)月兩組患者齦下擬桿菌、梭桿菌、乳桿菌均較治療前顯著減少，且觀察組顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者齦下菌群變化比較( CFU/mL， ±s )

表4 兩組患者齦下菌群變化比較( CFU/mL， ±s )

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 擬桿菌 梭桿菌 乳桿菌治療前 治療后2個(gè)月 治療前 治療后2個(gè)月 治療前 治療后2個(gè)月對(duì)照組 30 7.21±1.11 5.11±0.87* 9.14±1.32 6.14±0.88* 8.14±1.24 5.14±1.08*觀察組 30 7.24±1.02 4.68±0.42* 9.15±1.34 4.21±0.72* 8.16±1.11 4.32±1.02*t值 0.109 2.438 0.029 9.297 0.066 3.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

牙周 - 牙髓聯(lián)合病變可原發(fā)于牙周病、牙髓病，常表現(xiàn)為患牙疼痛松動(dòng)，臨床常通過(guò)根管治療、手工潔治、刮治治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者[7]。而本研究中根管治療采用了地塞米松+甲硝唑糊劑填充根管，其中地塞米松具有抗過(guò)敏、抗炎及免疫抑制的作用，局部應(yīng)用可有效抑制炎癥介質(zhì)的生成，從而減輕水腫與疼痛；而甲硝唑具有較強(qiáng)的抗菌作用，不僅可直接殺滅厭氧微生物，而且其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)仍具有抗厭氧菌的作用，可干擾細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖；此外，對(duì)患者齦下采取手工潔治、刮治，雖具有一定的效果，但會(huì)加重患者的疼痛，導(dǎo)致患者的接受度較低[8-9]。

近年來(lái)，隨激光技術(shù)的不斷發(fā)展，該方式成為治療牙周病的重要方式，可利用激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)直接殺死牙周的病原菌，起到清除病原菌的作用；此外，激光還可以對(duì)牙周袋內(nèi)壁的肉芽組織進(jìn)行切除、清創(chuàng)，從而減輕局部炎癥反應(yīng)及充血癥狀，達(dá)到改善牙周癥狀的目的[10]。本研究中，采取Er, Cr: YSGG激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變，觀察組患者治療后2個(gè)月臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，且治療1周后的疼痛總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)了采用激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者的療效顯著，且可減輕患者的痛感，患者更易接受。MIP-1α可趨化T淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞穿透血管內(nèi)皮細(xì)胞與特異性受體結(jié)合，進(jìn)一步釋放炎癥調(diào)節(jié)因子，使局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；DKK-1表達(dá)水平與牙周病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其可受炎癥因子的刺激，抑制牙周韌帶細(xì)胞中由Wnt介導(dǎo)的成骨活動(dòng)，進(jìn)而破壞牙周組織[11]。本研究中，觀察組患者治療后2個(gè)月的齦溝液MIP-1α、DKK-1水平均較對(duì)照組均顯著降低，表示激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變，可有效抑制MIP-1α趨化的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制炎癥因子激活的DKK-1的破骨活動(dòng)。這可能也與激光可通過(guò)增強(qiáng)病原菌清除效果，降低病原菌及其代謝產(chǎn)物的刺激，從而降低炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。

牙周 - 牙髓聯(lián)合病變多由牙周細(xì)菌滋生引起，堆積在牙周的細(xì)菌可以引發(fā)牙齦出現(xiàn)炎癥和腫脹，破壞牙周微生態(tài)環(huán)境，而被破壞的牙周微生態(tài)環(huán)境會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致炎癥向牙齦下擴(kuò)散[12]。本研究中，治療后2個(gè)月兩組患者齦下擬桿菌、梭桿菌、乳桿菌均較治療前均顯著減少，表明激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變均可有效改善牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者的口腔微生態(tài)環(huán)境；同時(shí)在本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后齦下各菌群數(shù)量均顯著少于對(duì)照組，表明采用激光輔助治療的效果更佳。這也是由于激光可通過(guò)高動(dòng)能、高能量的激光水束有效清除牙菌斑，進(jìn)而改善了牙周的微生態(tài)環(huán)境，因此效果更佳。

綜上，采用激光輔助治療牙周 - 牙髓聯(lián)合病變，可有效增強(qiáng)牙菌斑的清除效果，減輕病原菌及其代謝產(chǎn)物的刺激，從而抑制MIP-1α、DKK-1的釋放，改善牙周微生態(tài)環(huán)境及牙周 - 牙髓聯(lián)合病變癥狀，進(jìn)而緩解其疼痛程度。但受試驗(yàn)條件和時(shí)間限制，本研究選取例數(shù)較少，而且術(shù)后隨訪時(shí)間也不長(zhǎng)，仍需臨床更科學(xué)、長(zhǎng)期地觀察該種治療方式的臨床療效。