占位性惡性大腦中動(dòng)脈梗死治療的研究進(jìn)展

唐建勛

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦血管病科，廣西 桂林 541199）

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，而早期診斷、預(yù)防，并對(duì)發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是提高該類(lèi)疾病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。占位性惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）是最具有破壞性的腦梗死類(lèi)型之一，目前，對(duì)于占位性mMCAI患者，臨床常采用保守或手術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)，即使早期進(jìn)行及時(shí)的保守治療，其死亡率仍可以達(dá)到80%；而行早期去骨瓣減壓術(shù)可明顯降低病死率，改善患者的功能預(yù)后，但仍有較高的致殘率，尤其對(duì)于老年患者[2-3]。因此，本文就目前占位性mMCAI的治療現(xiàn)狀作一綜述，以期為提高該病的臨床治療效果，改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 占位性mMCAI的臨床特征和診斷方法

占位性mMCAI是指大腦中動(dòng)脈近端主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性大面積梗死，若短期內(nèi)未建立有效的側(cè)支循環(huán)，可導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全性梗死，隨后即可出現(xiàn)嚴(yán)重的占位效應(yīng)，如腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，最終形成腦疝，導(dǎo)致患者死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)患有惡性急性缺血性卒中的患者大多發(fā)于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的中老年人群，但隨著當(dāng)代社會(huì)飲食、生活作息等環(huán)境、習(xí)慣的變化，在惡性急性缺血性卒中的患者當(dāng)中，mMCAI的患者年齡逐漸趨于年輕化，且明顯低于惡性急性缺血性卒中患者的平均年齡[4]。對(duì)于發(fā)病部位方面，占位性mMCAI較常見(jiàn)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；基于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)占位性mMCAI患者進(jìn)行臨床評(píng)估，患者在優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球均存在不同嚴(yán)重程度的梗死[5]。有報(bào)道稱(chēng)，在優(yōu)勢(shì)半球發(fā)生的mMCAI，其N(xiāo)IHSS評(píng)分通常會(huì)在16～20分之間；而在非優(yōu)勢(shì)半球發(fā)生的mMCAI，其N(xiāo)IHSS評(píng)分也會(huì)達(dá)到15分以上，且由于患者在發(fā)病1～5 d內(nèi)，其腦組織會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致原本健康的部分腦組織也會(huì)被壓迫，因此該病的預(yù)后較差[6]。

占位性mMCAI的診斷及確診手段主要是顱腦CT，通常在發(fā)病后的1～3 d內(nèi)多次行CT檢查從而確認(rèn)梗死發(fā)生區(qū)域，同時(shí)以中線(xiàn)位移的距離，來(lái)評(píng)估梗死發(fā)生的嚴(yán)重程度；同時(shí)也有一些學(xué)者利用多層CT、CT血管造影、CT灌注和MRI等技術(shù)手段來(lái)進(jìn)行早期疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展情況[7-8]。CT提示腦梗死面積會(huì)大于2/3的大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)域，MCA梗死并伴有其分支脈絡(luò)前后動(dòng)脈梗死，涵蓋顳葉腦回，表現(xiàn)出局部區(qū)域腦水腫快速進(jìn)展并形成腦疝[9]。mMCAI可發(fā)生于同側(cè)的前腦動(dòng)脈或后腦動(dòng)脈，MRI上顯示的確定性梗死體積明顯表現(xiàn)為流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列上的高強(qiáng)度病變。但在超急性期，如果病變體積大于145 cm3，即使是彌散加權(quán)序列也可以用來(lái)可靠地預(yù)測(cè)占位性mMCAI[10]。另外，有報(bào)道稱(chēng)，正電子發(fā)射斷層-X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層組合系統(tǒng)（PET-CT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等技術(shù)手段也可以用來(lái)進(jìn)行疾病的預(yù)后評(píng)估與轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)[11]。

2 mMCAI的保守治療

目前，導(dǎo)致占位性mMCAI的病理機(jī)制尚不完全明確，但與其他腦梗死疾病一樣，是由缺血引起的一系列惡性反應(yīng)，如細(xì)胞去極化、炎癥、細(xì)胞凋亡等，最終形成水腫。針對(duì)mMCAI患者，往往需要在專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房立即進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，其常用保守治療藥物有甘露醇、低溫療法、甘油等，主要通過(guò)緩解腦水腫、降低顱內(nèi)壓來(lái)維持腦灌注壓，是治療腦梗死的關(guān)鍵。

2.1 甘露醇治療甘露醇屬于脫水藥物，在治療期間，此藥物是以小分子單糖形式進(jìn)入人體內(nèi)，從而使患者體內(nèi)滲透壓升高，起到利尿作用，能夠起到較好的脫水效果。另外，在降壓方面，甘露醇的應(yīng)用也能取得較好療效，但對(duì)于其是否能夠降低顱內(nèi)壓尚不明確，有研究指出，甘露醇不透過(guò)血腦屏障，從而建立滲透壓差于血腦屏障兩側(cè)，促使腦組織間及細(xì)胞內(nèi)水分流向血管內(nèi)，最終于腎臟排出；但腦梗死后期的患者由于血腦屏障受損，會(huì)導(dǎo)致甘露醇逐漸聚積于腦組織間隙中，使腦組織內(nèi)滲透壓增高，血腦屏障兩側(cè)的滲透梯度減小，進(jìn)而喪失脫水效果[12]。

2.2 低溫療法占位性mMCAI患者常伴有高熱體征，有研究認(rèn)為，發(fā)病后高熱體征與該疾病不良預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有著一定的聯(lián)系[13]。因此，使用低溫治療是對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)的有效方案。當(dāng)體溫降低至33～35 ℃時(shí)，能夠減弱腦部細(xì)胞的活躍程度，使各種代謝產(chǎn)物減少并穩(wěn)定血腦屏障，同時(shí)，當(dāng)腦細(xì)胞活躍程度降低時(shí)，也可以減少氧自由基的生成和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕腦組織局部炎癥反應(yīng)和水腫，從而達(dá)到治療mMCAI的目的[14]。此外，也有研究指出，低溫療法的實(shí)施能使腦代謝率降低，對(duì)細(xì)胞凋亡予以抑制，降低自由基及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，促使炎細(xì)胞因子合成分泌降低；而且，其還能將血腦屏障通透性下調(diào)，減少乳酸堆積，控制腦水腫面積，從而發(fā)揮保護(hù)腦功能的作用[15]。

2.3 高滲鹽水高滲鹽水指的是濃度不低于0.9%的氯化鈉溶液，其滲透壓反射系數(shù)（區(qū)間是0～1，完全不能通過(guò)是1，完全通過(guò)是0）是1.0，相比甘露醇的0.9較高，且無(wú)法完全通過(guò)血腦屏障，從理論上來(lái)看，相比于甘露醇，其脫水能力更強(qiáng)[16]。在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，于腦缺血再灌注后24 h，再給予濃度為7.5%高滲鹽水、20%呋塞米或甘露醇干預(yù)，經(jīng)過(guò)對(duì)腦組織干濕重比測(cè)定發(fā)現(xiàn)，在脫水方面，呋塞米和高滲鹽水的效果基本一致，但相比甘露醇，二者相對(duì)較差[17]。經(jīng)臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后不僅會(huì)增加腦組織含水量，還會(huì)增加腸道、肺臟的含水量，而高滲鹽水不但能使腦組織含水量有效降低，而且相較于甘露醇，還能減少腸道、肺的含水量，且不會(huì)影響血腦屏障的完整程度[18]。李莉等[19]以右側(cè)大腦中動(dòng)脈永久梗死的家兔為研究對(duì)象，予以其等體積20%濃度甘露醇或10%濃度高滲鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水的臨床效果高于甘露醇；此外，在治療后18 h，甘露醇組梗死側(cè)含水量降低不明顯，但相對(duì)來(lái)說(shuō)，高滲鹽水組降低顯著，而對(duì)于這一情況的發(fā)生，認(rèn)為和在腦組織中甘露醇聚集而鈉離子不聚集相關(guān)；高滲鹽水可能通過(guò)下調(diào)血管周?chē)切文z質(zhì)細(xì)胞表面水通道蛋白4表達(dá)來(lái)起到脫水效果，而在此過(guò)程中，可減少腦損傷與其細(xì)胞凋亡的發(fā)生。高滲鹽水的脫水作用也和血漿晶體滲透壓、血鈉濃度及腦組織、血漿中鈉離子濃度差值呈負(fù)相關(guān)，而且即便血漿滲透壓不低于350 mOsm/L，也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)[20]。有學(xué)者對(duì)甘露醇、高滲鹽水的降低顱內(nèi)壓作用進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相比甘露醇，高滲鹽水的使用能使顱內(nèi)壓有效降低[21]。對(duì)于高滲鹽水是否能用于臨床，還需更多臨床試驗(yàn)支持，需要進(jìn)一步研究其給藥方式、劑量和濃度，并根據(jù)具體情況提出合理建議。有關(guān)高滲鹽水的不良反應(yīng)，有報(bào)道指出，約有13%（少部分）患者出現(xiàn)短暫性低血壓，未出現(xiàn)心律失常、橋腦中央髓鞘溶解及腎功能衰竭等不良反應(yīng)[22]。

除此之外，還有一些其他方式，如過(guò)度換氣，頭部抬高，應(yīng)用吲哚美辛、類(lèi)固醇和利尿劑等藥物進(jìn)行保守治療，但是這些方式的治療效果均有限，臨床療效不如手術(shù)治療。

3 去骨瓣減壓手術(shù)

mMCAI患者腦水腫占位效應(yīng)明顯，可使顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而發(fā)生腦疝。去骨瓣減壓手術(shù)在切開(kāi)梗死側(cè)部分顱骨后，水腫的腦組織可向外膨出，使顱內(nèi)壓降低，防止腦疝形成，而后切取骨膜顳肌筋膜瓣，減張縫合硬膜，于皮瓣放置引流管，以恢復(fù)局部腦血流；此外，腦血流量的增加，可避免梗死面積的進(jìn)一步增加。應(yīng)用去骨瓣減壓手術(shù)治療mMCAI梗死，主要目的是使顱內(nèi)壓充分降低，缺血性腦組織可以有足夠的空間向外膨脹，由此來(lái)減少中心線(xiàn)位移，使腦血流增加，改善腦灌注壓力，從而改善腦組織的氧合作用。此外，有報(bào)道稱(chēng)，在手術(shù)治療后輔以低溫治療的聯(lián)合方式，能夠在降低死亡率的同時(shí)，改善腦部功能[23]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇mMCAI患者實(shí)施去骨瓣減壓手術(shù)能促使患者獲益，可有效降低患者死亡率，其作用得到臨床廣泛認(rèn)可，但手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇尚未完全統(tǒng)一，由于mMCAI患者病情往往進(jìn)展較快，故常需患者及其家屬迅速做出抉擇[24]。在黃鶴鳴等[25]研究中認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素，其通過(guò)對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)下各組間的病死率進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，≤ 48 h組進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)的患者存活率可達(dá)73.90%，明顯高于＞48 h組的50.00%，其認(rèn)為過(guò)晚進(jìn)行手術(shù)會(huì)存在延誤最佳治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加大患者的致殘率與死亡率，但過(guò)早地進(jìn)行手術(shù)也會(huì)造成不必要的侵襲性操作，因此，其推薦實(shí)施個(gè)體化治療，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察、記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體癱瘓情況等各項(xiàng)臨床指征，以衡量判斷手術(shù)的最佳進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)。從病理生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，早期行去骨瓣減壓手術(shù)能夠通過(guò)降低進(jìn)展性缺血性腦水腫帶來(lái)的顱內(nèi)壓力增高，進(jìn)而避免進(jìn)一步加重腦損傷[26]。但是，腦水腫常發(fā)生于腦梗死后的48 h，對(duì)于此類(lèi)患者，有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間窗。劉慶國(guó)等[27]研究通過(guò)觀察24 h內(nèi)和24～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的預(yù)后無(wú)明顯差異。

3.2 預(yù)后及生存質(zhì)量目前，關(guān)于減壓手術(shù)的個(gè)體適應(yīng)證仍然存在重要的問(wèn)題，特別是在半顱腦切除術(shù)的理想時(shí)機(jī)，手術(shù)的潛在年齡、腦半球的范圍及有關(guān)幸存患者的功能預(yù)后方面，總體而言，在接受手術(shù)和保守治療后，生活質(zhì)量和抑郁情緒相近[28]。雖然，目前為止對(duì)于單純患有mMCAI的患者進(jìn)行手術(shù)減壓治療后效果較理想，且患者術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，但mMCAI患者平均年齡均較高，多數(shù)患者不止僅患有mMCAI一種疾病，而是合并有其他各類(lèi)疾病，如腫瘤、高血壓、糖尿病等，同時(shí)也會(huì)增加中重度殘疾的可能性，受各種因素影響，也可造成患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)心理功能喪失、失語(yǔ)癥及抑郁癥等，影響患者的生存質(zhì)量。因此，對(duì)于該類(lèi)患者，臨床應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估，包括年齡、家庭情況、發(fā)病時(shí)間、梗死區(qū)域、腦組織灌流量改變及臨床神經(jīng)功能各項(xiàng)評(píng)分等，以此來(lái)推斷出患者術(shù)后病死率、致殘率、功能預(yù)后及生活質(zhì)量等。另外，社會(huì)心理環(huán)境、照料家庭負(fù)擔(dān)、家庭支持及經(jīng)濟(jì)支持等因素也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，因此，應(yīng)予以患者相應(yīng)的心理評(píng)估與護(hù)理，積極指導(dǎo)患者行早期康復(fù)訓(xùn)練，以盡可能地防治患者術(shù)后的心理障礙，促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)[29]。

4 小結(jié)與展望

目前，mMCAI的死亡率居高不下。保守治療可通過(guò)藥物治療減輕腦水腫來(lái)降低患者的顱內(nèi)壓，但目前尚缺乏充分證據(jù)說(shuō)明其對(duì)mMCAI患者預(yù)后有利，但可為更有效的治療措施爭(zhēng)取到更充分的時(shí)間。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（在48 h的時(shí)間窗口之前或后）仍是手術(shù)后患者能否得到良好恢復(fù)的關(guān)鍵；同時(shí)，mMCAI術(shù)后所帶來(lái)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，不能僅僅應(yīng)用死亡率這一指標(biāo)對(duì)該手術(shù)方式的優(yōu)劣進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，更多的研究對(duì)象的納入、更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪(fǎng)是接下來(lái)需要迫切進(jìn)行的工作，而更優(yōu)的個(gè)性化手術(shù)方案的制定，也需要接下來(lái)更進(jìn)一步的探討和研究。