沉浸式“做中學(xué)”提高非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師在麻醉科的學(xué)習(xí)效果

包芳萍 周鳳 張操 邱雨婷 馬冬梅 徐建紅

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生將專業(yè)知識(shí)和技能與臨床實(shí)踐結(jié)合的重要階段。在臨床中，外科年輕醫(yī)生常因缺乏麻醉及危重病知識(shí)和急救技能而影響整體救治水平[1]。麻醉科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中的重要一環(huán)，是非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師（輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）畢業(yè)后唯一學(xué)習(xí)麻醉知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)。如何讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師經(jīng)過短短1～2 個(gè)月的麻醉科培訓(xùn)就能掌握更多的麻醉學(xué)和危重病知識(shí)及搶救技能，使其成為有勝任力的臨床醫(yī)師，已逐漸引起各大麻醉教學(xué)基地的關(guān)注[2～4]。

本次研究以“提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在麻醉科學(xué)習(xí)效果”為中心，探討原有的培養(yǎng)模式中常見的問題，并針對(duì)問題做出改進(jìn)，以期能提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)效果，有效提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床工作能力和勝任力。

1 原有的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師“跟隨式”培養(yǎng)模式及存在的問題

1.1 原有的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師“跟隨式”培養(yǎng)模式 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)入麻醉科后跟隨教師參與臨床工作和教學(xué)活動(dòng)，通過臨床實(shí)踐將所學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到今后的臨床工作中[5]。根據(jù)我科的實(shí)際條件，我們制定了如下教學(xué)模式：①針對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師成立專門的教學(xué)小組，定期討論和改進(jìn)教學(xué)方法；②實(shí)施導(dǎo)師制，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師跟隨導(dǎo)師進(jìn)入臨床工作和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和老師的交流和溝通，保障輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的操作機(jī)會(huì)和對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握；③明確輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)，將所學(xué)的麻醉學(xué)知識(shí)和技能應(yīng)用在今后的臨床工作中；④模擬教學(xué)結(jié)合理論知識(shí)學(xué)習(xí)[6]；輪轉(zhuǎn)醫(yī)師每天參加科室晨會(huì)，學(xué)習(xí)麻醉計(jì)劃制定和參與討論；以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師了解患者術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備（心功能評(píng)估、高血壓等管理）、術(shù)中管理要點(diǎn)和術(shù)后常見并發(fā)癥等知識(shí)[7]；⑤出科考核：參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出科時(shí)操作考核（氣管插管和心肺復(fù)蘇），并進(jìn)行基礎(chǔ)的理論知識(shí)考核。

1.2 原培訓(xùn)模式中存在的問題 ①輪轉(zhuǎn)醫(yī)師跟隨導(dǎo)師進(jìn)入臨床工作，但導(dǎo)師在臨床工作中常常負(fù)責(zé)2～3 個(gè)手術(shù)間的麻醉管理，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師多跟隨麻醉科住院醫(yī)師身后負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者并進(jìn)行麻醉管理，常常僅準(zhǔn)備藥物和學(xué)習(xí)氣管插管，對(duì)監(jiān)護(hù)患者、調(diào)節(jié)藥物和麻醉管理并不用心。學(xué)習(xí)主動(dòng)性差的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師覺得無事可做，躲在角落里看書、玩手機(jī)，其在麻醉科的學(xué)習(xí)就是走馬觀花、流于形式，并不能真正實(shí)現(xiàn)“做中學(xué)”，沒有達(dá)到培訓(xùn)效果[4]。②輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)目標(biāo)并不明確，認(rèn)為自己只是單純學(xué)習(xí)氣道管理（面罩通氣和氣管插管）和心肺復(fù)蘇，對(duì)術(shù)前訪視評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容并不關(guān)心且缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。③麻醉科老師對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師帶教積極性較差，認(rèn)為其今后不從事麻醉相關(guān)工作，不必要掌握太多麻醉知識(shí)。這使得主動(dòng)學(xué)習(xí)能力差的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更難獲得好的學(xué)習(xí)效果。

從以上問題我們發(fā)現(xiàn)：當(dāng)有麻醉科住院醫(yī)師可以依賴時(shí)，“惰性”易導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)醫(yī)師放棄主動(dòng)去做、去學(xué)，不能達(dá)到“做中學(xué)”的效果，從而收獲有限。因此，我們考慮將輪轉(zhuǎn)醫(yī)師放到麻醉科住院醫(yī)師的位置上，讓他們直接參與患者的麻醉管理工作，使其沉浸在“麻醉醫(yī)師”的工作崗位中實(shí)現(xiàn)“做中學(xué)”，臨床工作中遇到的各種問題促使其主動(dòng)學(xué)習(xí)麻醉相關(guān)的知識(shí)和技能，從而獲得更好的培訓(xùn)效果。

2 沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式

為防止輪轉(zhuǎn)醫(yī)師淪為“旁觀者”，本次研究采用沉浸式“做中學(xué)”的培訓(xùn)模式：第1 周，跟隨導(dǎo)師和助教老師（麻醉科住院醫(yī)師）參與臨床麻醉工作。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主要在助教老師帶領(lǐng)下熟悉麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備，儀器設(shè)備檢查和準(zhǔn)備，氣道管理和各種操作技能，麻醉科文書管理和工作流程，了解各類藥物和麻醉方法的適應(yīng)證和禁忌證。注重術(shù)前訪視、術(shù)中監(jiān)測(cè)和麻醉管理的學(xué)習(xí)，為后期的工作打好基礎(chǔ)。第2 周，開始直接跟隨導(dǎo)師從事麻醉科工作。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師將成為發(fā)現(xiàn)臨床問題的“第一人”，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下分析問題并解決問題。臨床工作中遇到的各種問題，促使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，不懂就問，從而獲得發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。新的沉浸式“做中學(xué)”的培訓(xùn)模式更強(qiáng)調(diào)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師重視麻醉前評(píng)估、訪視和準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)麻醉基本操作和術(shù)中監(jiān)測(cè)，熟悉各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)儀器，并了解全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證和并發(fā)癥，從而獲得更好的學(xué)習(xí)效果。

3 沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式實(shí)踐

3.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 選擇2020 年11 月至2022 年5 月期間完成原有培訓(xùn)模式的18 名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式的35 名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，及16 名教師進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查輪轉(zhuǎn)醫(yī)師經(jīng)過1～2 個(gè)月麻醉科學(xué)習(xí)后，其在患者基礎(chǔ)疾病的管理、麻醉知識(shí)和麻醉技能、術(shù)后患者生命體征和并發(fā)癥管理、危重患者搶救意識(shí)和能力等方面的自我評(píng)價(jià)。同時(shí)調(diào)查教師評(píng)價(jià)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自身教學(xué)積極性和對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)效果（麻醉知識(shí)、技能和搶救能力）的關(guān)注度等評(píng)價(jià)。

3.2 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師調(diào)查反饋結(jié)果見表1

表1 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)后的收獲/名（%）

由表1 可見，兩種培訓(xùn)模式下，大部分輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在患者基礎(chǔ)疾病的管理、麻醉知識(shí)和麻醉技能、術(shù)后患者生命體征和并發(fā)癥管理、危重患者搶救意識(shí)和能力等方面均有明顯收獲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.08、0.15、1.78、0.67、0.34，P均＞0.05）。

3.3 教師調(diào)查反饋結(jié)果見表2

由表2 可見，新培訓(xùn)模式下，更多的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師能非常主動(dòng)學(xué)習(xí)，自身非常積極地教學(xué)和非常關(guān)注教學(xué)效果的教師數(shù)量也有增加，但兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、教師自身教學(xué)積極性和對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)效果（麻醉知識(shí)、技能和搶救能力）的關(guān)注度比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=2.87、2.10、4.95、3.18、3.60，P均＞0.05）。

表2 教師對(duì)培訓(xùn)模式的反饋/名（%）

3.4 討論 無論是原培訓(xùn)模式還是新的沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式，大部分輪轉(zhuǎn)醫(yī)師經(jīng)過麻醉科培訓(xùn)后在麻醉知識(shí)和技能、患者基礎(chǔ)疾病的管理、術(shù)后患者生命體征和并發(fā)癥管理、危重患者搶救意識(shí)和能力等方面都有收獲。該結(jié)果與Kovatch 等[8]報(bào)道相似，肯定了麻醉科培訓(xùn)的效果和必要性。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科一直非常重視教學(xué)工作。在最初制定輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培養(yǎng)模式時(shí)，就引入各教學(xué)中心優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)和方法，將導(dǎo)師制、模擬教學(xué)[6]、以案例為基礎(chǔ)教學(xué)[7]等引入培養(yǎng)模式，66.67%～77.78%的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師表示在知識(shí)、技能和能力等方面有所收獲，獲得良好的培訓(xùn)效果。但同時(shí)在教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)一些問題，并針對(duì)這些問題提出改進(jìn)方案，實(shí)施新的沉浸式“做中學(xué)”的培養(yǎng)模式。新模式實(shí)施后，相對(duì)應(yīng)的74.29%～88.57%輪轉(zhuǎn)醫(yī)師反饋有收獲，各方面數(shù)據(jù)均略有增加。雖然因?yàn)闃颖纠龜?shù)較少，兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)上無明顯差異（P＞0.05），但教學(xué)效果一點(diǎn)點(diǎn)的提高，都將有深遠(yuǎn)影響。

新培訓(xùn)模式下可以看到更多的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，更多的教師積極教學(xué)并關(guān)注教學(xué)效果?！爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”在畢業(yè)后教育中起到非常重要的作用，是獲取知識(shí)的主要來源[9]。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性和教師教學(xué)積極性的提高，都會(huì)相應(yīng)地提升教學(xué)效果。長此以往，必將顯著提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床知識(shí)和能力，最終為患者提供更好、更安全的醫(yī)療服務(wù)。雖然因?yàn)闃颖玖啃《鵁o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但這一點(diǎn)點(diǎn)的提高應(yīng)用在全國范圍，將產(chǎn)生巨大影響。

沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式有助于提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的培訓(xùn)效果。但該種培訓(xùn)模式中仍存在一些問題：雖經(jīng)過不斷強(qiáng)化培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在麻醉科工作期間仍會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)：4 名（11.43%）未能正確評(píng)估困難氣道，12 名（34.29%）未進(jìn)行術(shù)前儀器設(shè)備檢查，15 名（42.86%）麻醉前或術(shù)中監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備未到位。在導(dǎo)師的監(jiān)管下，這些錯(cuò)誤都被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正后進(jìn)行正常的麻醉管理。如果這些錯(cuò)誤未被導(dǎo)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重不良后果或傷害。為了更好地保障醫(yī)療安全，針對(duì)這些問題，仍要不斷改進(jìn)教學(xué)方法和模式，以提高教學(xué)質(zhì)量并減少臨床工作中的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究在單一的教學(xué)醫(yī)院中進(jìn)行，樣本例數(shù)偏少，使得所有數(shù)據(jù)在兩組間比較時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國內(nèi)一些教學(xué)醫(yī)院也采用這種沉浸式“做中學(xué)”的培訓(xùn)模式，但未見相關(guān)報(bào)道。新模式的進(jìn)一步推廣，應(yīng)用在更多教學(xué)醫(yī)院對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的培養(yǎng)中，將更能凸顯培訓(xùn)效果，也將擴(kuò)大輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的受益范圍。

4 總結(jié)

經(jīng)過麻醉科培訓(xùn)后，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師可收獲麻醉相關(guān)知識(shí)和能力。沉浸式“做中學(xué)”培訓(xùn)模式可進(jìn)一步促使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)和提高教師教學(xué)積極性，從而進(jìn)一步提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在理論知識(shí)、技能水平、臨床診療和危重癥搶救等方面的能力，提高其在麻醉科的學(xué)習(xí)效果，使其成為更有勝任力的醫(yī)師。