上頜交替快速擴(kuò)縮結(jié)合前牽的研究進(jìn)展

胡文靜，余 飛，弓國梁，鄒明媛，林新平,

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是正畸治療中一項(xiàng)棘手的問題。它常表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足，下頜前突或兩者的結(jié)合，其中57%的患者表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足[1]。面罩(facial mask,FM)是治療生長期上頜后縮常用的方法，上頜快速擴(kuò)弓(rapid maxillary expansion，RME)常與面罩前牽聯(lián)合治療上頜發(fā)育不足的橫向和矢狀向不調(diào)，但RME促進(jìn)上頜前牽效果尚未獲得肯定的證據(jù)[2]，Liou等[3]于2005年引入了一種新的方法，他們提出了進(jìn)行交替擴(kuò)張和收縮上頜骨(alternate rapid maxillary expansions and constrictions，Alt-RAMEC)的方案，可以更大程度地松解上頜周圍骨縫來提高上頜前移效果，但是這種較為激進(jìn)方案的臨床效果在正畸醫(yī)生中受到爭議。十多年來Alt-RAMEC在國內(nèi)外已有初步的臨床應(yīng)用研究，它的臨床效果，長期穩(wěn)定性、氣道變化和牙周副作用等是常見的研究關(guān)鍵問題，本文綜述上述相關(guān)研究及進(jìn)展，為臨床中的Alt-RAMEC推廣應(yīng)用提供參考。

1 擴(kuò)弓方法及裝置介紹

1.1 上頜交替式擴(kuò)縮方法介紹

Liou和Tsai在2005年提出了上頜交替式擴(kuò)縮的方案，這種擴(kuò)弓方法為在第1周每天擴(kuò)弓1 mm,第2周每天收縮1 mm，第3周繼續(xù)擴(kuò)弓，如此循環(huán)至第9周，累計(jì)擴(kuò)弓量達(dá)到了28 mm，更大程度地松解上頜周圍骨縫從而促進(jìn)上頜前牽的效果，這種原理類似于拔牙過程中反復(fù)頰舌向搖動(dòng)牙齒使得其從牙槽窩內(nèi)脫位。

Liou的研究中使用雙絞鏈擴(kuò)弓器作為擴(kuò)弓裝置，這種擴(kuò)弓器前部為中央螺旋，后部為兩個(gè)鉸鏈，兩側(cè)為向前伸展的連接臂，雙絞鏈的設(shè)計(jì)特點(diǎn)為推動(dòng)左右半側(cè)上頜骨圍繞上頜結(jié)節(jié)向外向前旋轉(zhuǎn)，有利于上頜周圍骨縫的松解。前牽的裝置為一對β-鎳鈦螺旋彈簧，連接上頜尖牙處牽引鉤和下頜磨牙帶環(huán)，閉口時(shí)彈簧壓縮至100°～120°對上頜產(chǎn)生400～500 g的前牽力，這種口內(nèi)牽引裝置的優(yōu)點(diǎn)是不需要患者配合，24 h使用從而增強(qiáng)前牽效果[3](圖1)。

A:上頜雙鉸鏈擴(kuò)弓器;B、C:口內(nèi)上頜前牽彈簧

Liou首先把這種新的擴(kuò)弓方法用于唇腭裂患者，上頜總前移量為5.8 mm,擴(kuò)縮期間前牽量為3.0 mm,通過前牽后前移2.9 mm，治療兩年后上頜沒有明顯復(fù)發(fā)。學(xué)者認(rèn)為獲得如此顯著的上頜前移量有三方面因素：雙絞鏈擴(kuò)弓器，交替擴(kuò)縮和24 h的口內(nèi)前牽裝置。但唇腭裂患者的骨骼結(jié)構(gòu)與普通人不同，會(huì)造成上頜前牽效果的差異。

1.2 上頜交替擴(kuò)縮的原理

上頜快速擴(kuò)弓除了解決橫向?qū)挾葐栴}之外，還用于前牽前松解上頜周圍骨縫促進(jìn)上頜前移，但是達(dá)到多少擴(kuò)弓量可以足夠松解骨縫存在爭議，過大的擴(kuò)弓量在臨床上是不合理的，會(huì)導(dǎo)致上下頜寬度的不協(xié)調(diào)。上頜交替擴(kuò)縮增加擴(kuò)弓頻率，放大松解骨縫效果，最后多余的擴(kuò)弓量達(dá)到解決橫向?qū)挾炔徽{(diào)即可結(jié)束。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4-5]顯示，5周的擴(kuò)縮可以有效打開矢狀向和冠狀向的上頜周圍骨縫，但預(yù)計(jì)需要7～9周時(shí)間才能充分打開冠狀向的額頜縫、顴頜縫、鼻額縫，冠狀向骨縫分離才有助于上頜復(fù)合體前移。

1.3 骨支抗的聯(lián)合應(yīng)用

一些學(xué)者嘗試結(jié)合骨支抗裝置的優(yōu)勢與Alt-RAMEC聯(lián)合使用增加矯正骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的效果，2011年Kaya等在上頜鼻側(cè)壁植入微鈦板與面罩進(jìn)行彈性牽引，結(jié)合Alt-RAMEC。2014年Wilmes等[6]提出了使用腭前部兩枚微種植釘輔助的混合支持式hyrax擴(kuò)弓器進(jìn)行擴(kuò)縮。之后學(xué)者結(jié)合混合支持式hyrax擴(kuò)弓器與骨性支抗Ⅲ類牽引[7-9]。骨性支抗與Alt-RAMEC聯(lián)合應(yīng)用一定程度增加上頜前移量，減小牙齒代償，有利于控制垂直高度，但樣本量相對較少和缺乏對照組，并且需要更多隨機(jī)對照研究明確其遠(yuǎn)期效果。

2 臨床效果

2.1 前牽效果

快速擴(kuò)弓聯(lián)合面具前牽常用于治療生長期患者上頜發(fā)育不足并取得不錯(cuò)的短期效果[10]，同時(shí)也產(chǎn)生上切牙唇傾，磨牙前移和伸長，下頜后下旋轉(zhuǎn)，從而引起垂直高度增加[11]。為了減少牙齒傾斜移動(dòng)和牙周損害，增加骨性效應(yīng)，骨性支抗裝置廣泛應(yīng)用于上頜前牽，微種植釘輔助擴(kuò)弓前牽(microimplant assisted rapid palatal expansion，MARPA)和鼻側(cè)壁微鈦板裝置聯(lián)合前牽(skeletal anchorage facemask,SA/FM)可以減小牙性代償，增加骨骼效應(yīng)，骨性Ⅲ類牽引(bone-anchored Class Ⅲ elastics，BAC3E)不僅可以顯著前移上頜并能更好控制垂直高度[12]，但這些需要外科手術(shù)介入具有一定創(chuàng)傷性，考慮支抗釘穩(wěn)定性，一般不早于10歲使用，另一方面年齡越大，矯形效果越差和復(fù)發(fā)的可能性越大。

研究表明，Alt-RAMEC比RME促進(jìn)上頜前移效果更大，覆蓋和側(cè)貌改善更好，由于面罩對頦部力的作用，同樣存在上前牙唇傾，下切牙舌傾，上頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，與快速擴(kuò)弓相比沒有明顯差異[13-14]。因此Alt-RAMEC最大的特點(diǎn)就是促進(jìn)上頜前牽效果顯著，甚至接近于骨性支抗輔助前牽。Buyukcavus等[15]對比RME/FM，Alt-RAMEC/FM和SA/FM，結(jié)果顯示：上頜前移量分別為2.67 mm，3.65 mm和4.01 mm。Alt-RAMEC/FM骨性和牙性效應(yīng)占84.91%和15.09%，僅次于SA/FM的87.37%和12.63%，而RME/FM為79.65%和20.35%。一項(xiàng)Meta分析比較5種不同的前牽方式，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類牽引在控制牙性代償和垂直高度上效果最好，更適合高角患者[11]。但在ANB角改變上Alt-RAMEC/FM與SA/FM和骨性Ⅲ類牽相似，需要更多隨機(jī)對照研究進(jìn)一步比較這三者改善矢狀關(guān)系的效果。

對于替牙列晚期或恒牙早期患者，使用面罩治療骨骼變化減少，若允許適當(dāng)?shù)那醒来鷥敽拖骂M骨旋轉(zhuǎn)，Alt-RAMEC/FM作為非侵入性治療方式，是不錯(cuò)的替代方案。此外，Alt-RAMEC/FM上頜前牽速度快(0.61 mm/月)，明顯縮短治療時(shí)間[15]。上頜前牽與交替擴(kuò)縮同時(shí)進(jìn)行不會(huì)影響治療效果，有助于提高前牽效率[16]。

目前研究的上頜前移量在2～6 mm范圍內(nèi)，擴(kuò)縮時(shí)間從4～9周不等，每日擴(kuò)弓量在0.4～1.0 mm之間，使用的擴(kuò)弓裝置有雙絞鏈擴(kuò)弓器，樹脂牙合墊式擴(kuò)弓器和hyrax擴(kuò)弓器，前牽裝置分為面罩和口內(nèi)前牽裝置。因研究異質(zhì)性較大，無法比較哪種擴(kuò)縮方式最為合理，將來需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，以及不同骨齡患者治療效果的差異。

2.2 面中部變化

Sitaropoulou等[17]利用錐形束CT和三維面部影像系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)Alt-RAMEC/FM后鼻骨前移2.91 mm,顴骨前移，其中顴上頜縫區(qū)前移1.91 mm,向上至顴顳縫區(qū)前移量減少，鼻腔寬度增加1.79 mm,顴骨寬度增加呈金字塔樣。面頰部、鼻部、上唇軟組織向前方向兩側(cè)擴(kuò)展，鼻翼寬度增加影響面部美觀需注意醫(yī)患溝通。這些變化也證明了上頜交替擴(kuò)縮可以打開上頜周圍骨縫從而移動(dòng)鼻上頜復(fù)合體，在治療過程中，患者會(huì)出現(xiàn)鼻和顴骨的不適反應(yīng)。

2.3 氣道變化

上頜交替式擴(kuò)縮前牽可以增加鼻咽氣道體積、上頜竇體積，降低舌骨位置[18-20]，或許可以幫助減小鼻通氣阻力，促進(jìn)鼻呼吸。氣道及舌骨位置的變化與頜骨的變化有關(guān)，Kale和Buyukcavus[21]對比RME、Alt-RAMEC 和鼻側(cè)壁骨支抗分別結(jié)合面罩前牽的氣道變化，結(jié)果報(bào)道：三組均發(fā)現(xiàn)鼻咽尺寸增加，口咽和喉咽尺寸減小，上下氣道尺寸變化與上頜前移量和下頜旋轉(zhuǎn)度相關(guān)，骨支抗面罩前牽的上頜前移最大，鼻咽尺寸增加最多，其次為Alt-RAMEC 組，RME組下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)最多，下氣道尺寸減小和氣道垂直長度增加最顯著。另一項(xiàng)研究報(bào)道Alt-RAMEC治療后鼻腔體積的增大，鼻腔生理功能改善，鼻腔黏膜纖毛清除能力發(fā)生增強(qiáng)，從而提高上呼吸道的防御功能，這效果比RME組變化更明顯[22]。但Alt-RAMEC對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)呼吸道通氣功能改善的臨床效果，目前尚缺乏此方面的近一步研究。

3 牙及牙周副作用

擴(kuò)弓會(huì)將較大的矯形力傳遞至支抗牙，可能導(dǎo)致的牙根吸收，頰側(cè)骨開窗和骨開裂等損害，其中常做為支抗牙的上頜第一磨牙近中頰根的牙根吸收最為嚴(yán)重[23-24]。上頜交替式擴(kuò)縮累計(jì)擴(kuò)弓次數(shù)為快速擴(kuò)弓的數(shù)倍，可能產(chǎn)生更嚴(yán)重的牙根吸收和牙周組織損害。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Alt-RAMEC組上頜第一恒磨牙的頰側(cè)牙槽骨高度平均降低5.09 mm，頰側(cè)牙槽骨高度和厚度均比RME組降低程度更大，骨開窗、骨開裂及頰側(cè)牙根暴露現(xiàn)象更明顯[25]。然而，另兩項(xiàng)研究報(bào)道上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽骨厚度減小，腭側(cè)牙槽骨厚度增加，牙槽骨高度降低，上頜磨牙和牙槽骨頰向傾斜，但沒有設(shè)立對照組，與以往快速擴(kuò)弓的研究結(jié)果相似[26-27]。

快速擴(kuò)弓是否抑制混合牙列期牙根發(fā)育存在爭議[28-29]，大部分Ⅲ類矯形治療病例處于混合牙列時(shí)期，擴(kuò)弓力從乳牙傳遞至牙槽骨內(nèi)的恒牙胚以及直接作用于上頜第一恒磨牙，影響牙根發(fā)育過程[30]。一項(xiàng)研究顯示Alt-RAMEC治療組上下頜未萌恒牙及第一磨牙牙根持續(xù)發(fā)育，但最終發(fā)育形態(tài)是否受到影響不能得知[31]。綜上，Alt-RAMEC對恒牙牙根發(fā)育，牙根吸收，萌出方向及牙周損害值得未來進(jìn)一步探索。

4 長期穩(wěn)定性

Ⅲ類治療的長期穩(wěn)定性是至關(guān)重要的問題，然而研究顯示上頜面罩前牽無論是否輔助快速擴(kuò)弓都難以保持長期穩(wěn)定[10,32]。Meazzini等[33-34]于2019年和2021年分別報(bào)道單側(cè)唇腭裂患者和普通骨性Ⅲ類患者Alt-RAMEC聯(lián)合骨性Ⅲ類牽引的長期穩(wěn)定性研究，發(fā)現(xiàn)上頜矢狀向顯著前移長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。最新研究中對42例9.4～15.9歲患者使用雙絞鏈擴(kuò)弓器并在上頜第一磨牙和第二前磨牙間以及下頜尖牙和側(cè)切牙間植入4枚微螺釘，進(jìn)行頜間彈性牽引(300 g/每側(cè)，24 h/d)，結(jié)果顯示上頜前移5.4 mm，隨訪觀察至17.2～26.9歲，上頜位置保持穩(wěn)定，A點(diǎn)僅矢狀向后退0.57 mm，僅3例患者復(fù)發(fā)至切對切咬合，排除患者進(jìn)行正頜手術(shù)的可能性需要更長的觀察，與未進(jìn)行任何生長干預(yù)措施的骨性Ⅲ類對照組相比，Alt-RAMEC組下頜B點(diǎn)水平前移更少[33]。

Alt-RAMEC聯(lián)合骨性支抗Ⅲ類牽引獲得顯著的短期和長期骨性效果，上頜前移量沒有復(fù)發(fā)。而Ⅲ類問題的復(fù)發(fā)多是由于青春期后的下頜向前過度生長，盡管上述研究不能證明下頜生長受到抑制，但骨性Ⅲ類牽引可以明顯改變下頜骨生長模式，重塑髁突、關(guān)節(jié)窩，減小下頜角和下頜向前生長[35-37]，這也是其保持長期穩(wěn)定的原因之一。

5 結(jié) 語

Alt-RAMEC聯(lián)合前牽是治療生長期Ⅲ類錯(cuò)牙合的有效方法，回顧研究表明Alt-RAMEC比RME更有效促進(jìn)上頜前移，與骨性支抗的聯(lián)合應(yīng)用有助于減小牙性代償和控制垂直高度。在長期穩(wěn)定性，牙根及牙周副作用方面樣本較少或存在爭議，需要更多的大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。