國產(chǎn)種植體用于牙列缺損患者4年臨床療效隨訪研究

林宗建，呂成奇，錢明波，郭華艷，張 欣，徐 蒙，袁 赟，瞿曉輝，滕新亞，鄒德榮，曹春花

隨著醫(yī)療水平的逐步改善，人們的口腔健康意識(shí)不斷提高，對(duì)牙齒缺失后固定修復(fù)的需求也日益增強(qiáng)。近些年，口腔修復(fù)材料與技術(shù)更新發(fā)展，口腔種植技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。種植修復(fù)治療以與人體相容性較高的材料作為牙根種植體并將其植入牙槽骨，確保種植體與骨組織發(fā)生骨性結(jié)合，既能使患者牙周狀況得到改善，促使咀嚼與言語功能恢復(fù)，還可提高舒適度與美觀度以及患者的生活質(zhì)量[2-3]。借助于口腔種植固定修復(fù)良好的治療效果，種植牙在臨床廣泛推廣，迅速發(fā)展，然而臨床應(yīng)用的牙種植體約有90%來源于進(jìn)口，國產(chǎn)牙種植體得不到推廣應(yīng)用，這是我國口腔種植行業(yè)存在的問題之一。國產(chǎn)種植體起步晚，缺少足夠的臨床數(shù)據(jù)支撐和學(xué)術(shù)支持，沒有足夠的說服力讓醫(yī)生和患者使用。為了推進(jìn)國產(chǎn)種植事業(yè)的發(fā)展，本研究旨在三家臨床中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某國內(nèi)企業(yè)自主研發(fā)的牙種植體系統(tǒng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，其間共納入了120例受試者，對(duì)其臨床修復(fù)療效的穩(wěn)定性以及安全性進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

募集2017年11月—2018年7月來本文作者所在醫(yī)院要求種植修復(fù)缺失牙的受試者，通過篩查共納入120例，年齡40～60歲，其中58例男性(48.3%)、62例女性(51.7%)，告知相關(guān)試驗(yàn)內(nèi)容。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書；②牙列缺損需實(shí)施種植治療，無全身系統(tǒng)性疾患并能承受種植手術(shù)者；③缺牙區(qū)牙槽窩愈合良好，或者牙齒拔除后3個(gè)月以上；④缺牙區(qū)有足夠的骨高度及骨寬度適于種植體植入；⑤種植區(qū)域有足夠厚度和寬度的健康附著齦；⑥口腔黏膜及軟組織無明顯炎癥或病損；⑦能夠與研究者進(jìn)行良好交流并能夠遵照整個(gè)試驗(yàn)要求并按時(shí)復(fù)查。該研究獲得上海市第六人民醫(yī)院等3家研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 外科與修復(fù)過程

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前對(duì)受試者進(jìn)行全面的檢查記錄，包括登記基本資料、相關(guān)的全身系統(tǒng)性病史、口腔病史等?？谇痪植繖z查包括缺失牙部位、數(shù)量、缺牙間隙以及咬合關(guān)系等。拍攝CBCT，對(duì)種植位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量分析，并檢查上頜竇底、頦孔、下頜神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)，確定種植體的規(guī)格，簽署知情同意書。

1.2.2 外科手術(shù) 術(shù)前對(duì)缺牙區(qū)部位行2%斯康杜尼(Septodont，美國)2 mL局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開剝離黏骨膜瓣，生理鹽水冷卻下球鉆定位，逐級(jí)備洞，攻絲，植入種植體(江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司)，扭矩20～35 N·cm，采用埋入或穿齦式愈合，齦瓣復(fù)位縫合(圖1)。術(shù)后囑受試者預(yù)防性用藥，勿咬硬物，禁煙酒，保持口腔衛(wèi)生。

A：牙槽嵴頂作水平切口；B：種植窩預(yù)備；C：探查種植窩周圍骨量情況；D：埋入式愈合

1.2.3 二期手術(shù)和修復(fù)階段 經(jīng)過3個(gè)月的骨結(jié)合，形成繼發(fā)穩(wěn)定性，進(jìn)行二期手術(shù)或修復(fù)治療。采用開放式或閉合式方法制取印模，修復(fù)體在口內(nèi)達(dá)到被動(dòng)就位，調(diào)整咬合關(guān)系，封孔固位，影像學(xué)檢查確認(rèn)修復(fù)基臺(tái)就位情況(圖2)。

A：修復(fù)體戴入固位(頰面觀)；B：修復(fù)完成后影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.4 隨訪觀察 種植義齒隨訪是維持其口內(nèi)長期穩(wěn)定的重要保證，因此，我們?cè)谑茉囌叽餮佬迯?fù)后1、3、6、12個(gè)月以及4年進(jìn)行定期隨訪復(fù)診。臨床檢查內(nèi)容包括種植體周圍骨吸收情況、種植體周圍軟組織(探診深度、探診出血)、口腔衛(wèi)生狀況、咬合檢查及影像學(xué)檢查等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 軟組織愈合情況 術(shù)后軟組織愈合可以反映種植手術(shù)的預(yù)后情況。觀察并記錄術(shù)后7、14、30、50、90 d創(chuàng)口愈合。①甲級(jí)：愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合；②乙級(jí)：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等；③丙級(jí)：創(chuàng)口化膿，需切開引流。

1.3.2 種植體周圍骨吸收情況 種植體周圍骨吸收情況是影響種植體長期穩(wěn)定性和成功率的主要因素。隨訪4年中，在修復(fù)后1、3、12個(gè)月及4年拍攝口腔曲面斷層片，種植體修復(fù)后1個(gè)月余基本達(dá)到比較穩(wěn)定的狀態(tài)，故將其作為基線評(píng)估種植體周圍骨吸收情況。

1.3.3 種植體穩(wěn)定性 種植體穩(wěn)定性可以反映牙種植系統(tǒng)的臨床有效性，種植體在植入后1、3個(gè)月、牙冠修復(fù)后12個(gè)月以及4年分別利用穩(wěn)定性測(cè)量儀(Osstell ISQ，瑞典)在種植體的近遠(yuǎn)端、頰腭側(cè)以及軸向進(jìn)行ISQ值測(cè)量，并記錄數(shù)值。

1.3.4 種植體周圍探診深度(peri-implant probing depth，PPD) PPD可以反映種植體周圍軟組織健康狀況。采用普通牙周探針在修復(fù)后1、3、6、12個(gè)月以及4年對(duì)種植體周圍進(jìn)行探診檢查，記錄唇頰面、近中面、遠(yuǎn)中面、腭舌面這4個(gè)位點(diǎn)的PPD值，數(shù)值精確到1 mm。牙周探針工作端為Williams 0刻度，圓錐形尖端，尖端直徑0.5 mm(Hu-Friedy，上海)[4]。以上探診檢查均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周醫(yī)師完成。

1.3.5 種植體成功率 作為本臨床試驗(yàn)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，種植體成功率參照Buser提出的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床檢查種植體無松動(dòng)；②X線片檢查種植體周圍無透光區(qū)；③種植后無持續(xù)性和/或不可逆的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)過敏、感覺異常及神經(jīng)管損傷等；④修復(fù)后美學(xué)效果滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有受試者的療效指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，種植體成功率、術(shù)后愈合情況以及種植體穩(wěn)定性均采用構(gòu)成比(頻數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。骨吸收情況和種植體周圍探診深度采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SAS 9.4，所有統(tǒng)計(jì)分析將在0.05顯著性水平下進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后愈合情況

151枚種植體在術(shù)后7 d愈合過程中，2枚(1.32%)種植體周圍軟組織發(fā)生紅腫積液等炎癥反應(yīng)，屬于乙級(jí)愈合，經(jīng)過及時(shí)積極的抗感染治療，均恢復(fù)健康。其余149枚(98.68%)的種植體在整個(gè)愈合過程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，均屬于甲級(jí)愈合。

2.2 種植體周骨吸收情況

在受試者隨訪檢查中，X線片顯示種植體周圍均無透光區(qū)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，以修復(fù)后1個(gè)月為基線，第1個(gè)螺紋與牙槽嵴頂?shù)木嚯x近中和遠(yuǎn)中位點(diǎn)在修復(fù)后3個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月與修復(fù)后1個(gè)月比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，修復(fù)后4年和修復(fù)后1個(gè)月比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05(表1)。

表1 患者種植體周圍骨吸收情況

2.3 種植體穩(wěn)定性

利用共振頻率測(cè)定儀對(duì)151枚種植體ISQ值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示100%種植體ISQ≥65，說明所有種植體的骨結(jié)合穩(wěn)定性良好。

2.4 PPD

在修復(fù)后1、3、6、12個(gè)月以及4年分別對(duì)種植體周圍深度進(jìn)行探診，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，以修復(fù)后1個(gè)月為基線，PPD在修復(fù)后3、6、12個(gè)月與修復(fù)后1個(gè)月進(jìn)行比較，結(jié)果4個(gè)測(cè)量位點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，修復(fù)后4年與修復(fù)后1個(gè)月比較中4個(gè)測(cè)量位點(diǎn)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖3)。

將所有隨訪數(shù)據(jù)與基線進(jìn)行比較，*：P<0.05

2.5 種植體成功率

按照成功率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床綜合評(píng)價(jià)為成功的受試者117例，另有3例受試者失訪視為未成功，種植體成功率為97.5%。

3 討 論

在口腔種植領(lǐng)域中，種植體的表面處理和形態(tài)設(shè)計(jì)一直都是研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。其中有些表面處理技術(shù)關(guān)注度比較高，研究也比較深入，并且還在不斷改進(jìn)，比如噴砂酸蝕、藥物表面涂層等，使種植體表面具有良好的親水性，有利于細(xì)胞黏附、增殖和分化，促進(jìn)種植體的骨結(jié)合[6-8]。常規(guī)表面處理方式需要較長的骨結(jié)合時(shí)間，以及種植體相關(guān)性感染發(fā)生率高。經(jīng)前期研究證實(shí)，石墨烯極易官能化，擁有良好的生物相容性、抗菌性、引導(dǎo)骨再生能力，對(duì)于更好更快的骨結(jié)合以及抑制感染的發(fā)生具有重要意義[9-13]。種植體表面引入石墨烯進(jìn)行結(jié)構(gòu)改性，促進(jìn)種植體早期骨整合，阻礙菌斑形成，抑制感染的發(fā)生，可以為種植體表面處理技術(shù)提供新思路。傳統(tǒng)形態(tài)的牙種植體大多圓鈍頂端、柱形外形、寬螺紋、密螺距等，自攻性能較弱或幾乎沒有，針對(duì)目前口腔種植臨床上即刻種植即刻修復(fù)、all-on-x以及頜骨骨量不足、頜骨骨質(zhì)條件較差等情況下的手術(shù)需求，傳統(tǒng)形態(tài)的牙種植體限制了操作的可能性，不能滿足口腔種植醫(yī)生和患者的治療要求。本研究中使用的新型強(qiáng)自攻型種植體能更好地適應(yīng)口腔種植領(lǐng)域的新發(fā)展和新需求，依靠種植體錐狀外形、頂端切割刃、自攻槽溝、雙線大螺距螺紋等新型設(shè)計(jì)拓展口腔種植適應(yīng)證及修復(fù)方案，從而促進(jìn)口腔種植學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

近些年，隨著我國對(duì)口腔種植行業(yè)的重視和投入，種植體不斷研發(fā)與改進(jìn)，國產(chǎn)種植體在臨床中逐漸展開應(yīng)用。研究顯示國產(chǎn)ZDI種植體修復(fù)5年后未發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)、脫落、斷裂等現(xiàn)象，種植體頸部邊緣骨平均吸收高度為0.63 mm，5年成功率達(dá)100%[14-15]。鄭新樂等[16]分析國產(chǎn)CDIC牙種植系統(tǒng)88例患者128枚種植牙臨床應(yīng)用情況，結(jié)果表明CDIC種植牙2年觀察臨床成功率達(dá)93.0%，失敗率7.0%。研究表明種植體的成功率與周圍軟硬組織狀態(tài)受多方面因素影響，包括種植體形態(tài)結(jié)構(gòu)、種植位點(diǎn)的局部解剖條件、骨結(jié)合、口腔衛(wèi)生維護(hù)和負(fù)載等。本次臨床試驗(yàn)采用江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Trausim種植體，同樣通過分析這些影響因素初步評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用有效性，并主要聚焦在種植體的成功率和頸部骨改建、周圍軟組織的健康狀態(tài)，結(jié)果可以看出，本次研究的種植體修復(fù)后4年的成功率及種植體周圍軟硬組織狀況與國內(nèi)現(xiàn)有種植體具有相似的臨床修復(fù)效果，患者滿意度較高。

本次試驗(yàn)由3家三甲醫(yī)院共同完成的多中心研究，在各中心的臨床研究中均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)和修復(fù)過程。修復(fù)4年后臨床檢查發(fā)現(xiàn)117例受試者種植體無松動(dòng)，種植體成功率為97.5%，符合目前國際公認(rèn)的種植牙成功標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。在隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)有2例患者存在食物嵌塞、口腔衛(wèi)生不良等情況，種植體周圍出現(xiàn)探針出血、黏膜輕度紅腫，但未探及種植體深周圍袋。種植體周軟組織健康和骨組織健康有著同等重要的作用，保證形成穩(wěn)定的生物學(xué)封閉，對(duì)預(yù)防牙槽骨吸收，維持植體遠(yuǎn)期療效有重要意義[19-20]。就患者而言，修復(fù)完成并不意味著完成所有的診療過程，種植義齒的維護(hù)與隨訪往往是決定種植義齒長期成功率的關(guān)鍵因素，應(yīng)該予以高度重視。研究結(jié)果表明，Trausim國產(chǎn)種植體用于牙列缺損治療和修復(fù)中符合臨床需求，且種植體性能良好，但仍需要進(jìn)行更加長期持續(xù)的臨床觀察。

現(xiàn)階段我國種植行業(yè)的核心種植體主要由國外品牌壟斷，在臨床使用的種植體大部分為進(jìn)口產(chǎn)品，國產(chǎn)牙種植系統(tǒng)的使用甚少。然而近幾年來民族品牌研發(fā)進(jìn)程不斷加快，逐漸向國際領(lǐng)先技術(shù)靠近，因此需要進(jìn)一步促進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院的臨床緊密結(jié)合，鼓勵(lì)國內(nèi)醫(yī)院使用國產(chǎn)產(chǎn)品，為其應(yīng)用開辟通道。目前國產(chǎn)化種植體的臨床運(yùn)用開展范圍小，臨床應(yīng)用時(shí)間短，需要大量的臨床療效數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。我們堅(jiān)信隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，臨床需求反饋到種植體的創(chuàng)新改良，必將提供價(jià)格適中、質(zhì)量保證、療效肯定的國產(chǎn)種植體，增大國產(chǎn)種植體的臨床使用率，使我國中低收入群體的普通老百姓也能真正享受國產(chǎn)化植體帶來的好處，享受國家自主研發(fā)帶來的紅利，創(chuàng)造出巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。