張興瑜 李永紅 陳 菊 馬應(yīng)坪 王 利 陳 瑤
口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌癥患者放化療中常見的并發(fā)癥之一[1],主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、紅斑、潰瘍等[2]。OM發(fā)生率高達90%以上,其中重度OM可達66%,常導致患者口腔疼痛、營養(yǎng)不良、體重減輕、生活質(zhì)量下降,甚至降低患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性,延遲或停止治療,增加醫(yī)療費用,降低抗腫瘤治療效果[3-5]。研究表明,OM可以使用非藥物或藥物方法預防,降低OM的發(fā)生率及嚴重程度[6]。目前,國內(nèi)外已公開發(fā)表了大量關(guān)于如何防治腫瘤放化療患者OM的文獻,包括臨床實踐指南和專家共識等,但針對腫瘤放化療患者OM的非藥物預防與管理方面尚缺乏具體的、綜合性的護理規(guī)范措施,各臨床實踐之間也缺乏統(tǒng)一性。本研究旨在通過系統(tǒng)文獻檢索、文獻質(zhì)量評價,提取腫瘤放化療患者OM非藥物預防與管理的最佳證據(jù),以期為臨床護理實踐提供參考。
按照金字塔“6S ”證據(jù)模型,依次檢索Up To Date、BMJ最佳臨床實踐、The Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國臨床技術(shù)研究院、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(luò)、美國臨床腫瘤協(xié)會、腫瘤護理學會、多國癌癥支持護理協(xié)會、PubMed、 Web of Science、醫(yī)脈通中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方知識服務(wù)平臺。檢索時限為2011年10月31日-2021年 10 月31日。英文檢索詞為“tumor/cancer”“Chemotherapy/Chemoradiotherapy”“stomatitis/oral mucositis/oral ulcer/mouth ulcer/”“radiotherapy/Chemotherapy/Chemoradiotherapy”。中文應(yīng)用主題詞檢索,檢索詞為“腫瘤/癌癥”“口腔黏膜炎或黏膜炎/口腔黏膜反應(yīng)/口腔潰瘍/口炎/口腔黏膜損傷”“放療/放射療法/化療/化學療法/放化療”。
1.1.1納入標準 納入關(guān)于腫瘤患者(年齡≥18歲)因放療或化療所致口腔黏膜炎非藥物預防、管理、健康教育、評估、護理等方面的指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)和臨床實踐;語言限中、英文;同一主題內(nèi)容,若有更新則納入最新發(fā)表的研究。
1.1.2排除標準 相同內(nèi)容重復發(fā)表、不能下載全文、信息不完整且文獻質(zhì)量評價為C級的文獻。
由2名及以上通過循證護理培訓且具有腫瘤專業(yè)背景的研究人員根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準獨立完成文獻質(zhì)量評價。(1)指南的質(zhì)量評價標準,采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[7]進行。(2)系統(tǒng)評價和專家共識采用JBI 2016評價工具[8]進行質(zhì)量評價,評價過程中若有爭議,研究人員之間可協(xié)商討論,或由相關(guān)領(lǐng)域?qū)<医槿胗懻摚敝吝_成共識。
由2名研究人員獨立完成文獻的閱讀與證據(jù)提取,如有爭議,由第3名循證護理人員進行討論共同決定,并結(jié)合腫瘤科專業(yè)人員的判斷進行證據(jù)匯總。證據(jù)的級別及推薦強度采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)[9]確定,根據(jù)證據(jù)的設(shè)計類型將證據(jù)等級劃分為5級,即Level 1~Level 5,研究設(shè)計越嚴謹證據(jù)等級越高。并根據(jù)證據(jù)的合理性、適宜性、臨床意義、有效性決定證據(jù)的推薦強度,將證據(jù)推薦為A 級推薦(強推薦)和 B 級推薦(弱推薦)。
本研究共檢索獲得文獻747篇,經(jīng)去重和刪除不相關(guān)文獻,最終納入指南4篇[2, 10-12],專家共識2篇[6, 13],循證實踐1篇[14],系統(tǒng)評價6篇[15-20],共13篇文獻。
表1 納入文獻一般資料(n=13)
2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果,表2
表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果
2.2.2專家共識質(zhì)量評價結(jié)果,表3
表3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果
2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果,表4
表4 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果
2.2.4本研究納入循證實踐[14]1篇,共提取4條證據(jù)。
表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預防與管理證據(jù)總結(jié)
續(xù)表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預防與管理證據(jù)總結(jié)
第1~7條證據(jù)中描述了OM的風險因素評估,包括患者年齡、是否吸煙、放療劑量、放療方式等;明確口腔評估的對象、時間、頻率、內(nèi)容、評估工具??谇辉u估及時、評估準確對于OM的防治和預后有著重要的意義。醫(yī)護人員應(yīng)使用標準有效的評估工具,自放化療準備期開始至治療結(jié)束后2周,對患者每天進行口腔評估,及時發(fā)現(xiàn)危險因素,采取預防措施。研究[21]分析,放化療患者口腔評估狀況不樂觀的原因與評估工具種類多、無統(tǒng)一標準、評估內(nèi)容不全面、耗時長及護士評估缺乏連續(xù)性、動態(tài)性有關(guān)。未來建議將多種評估工具聯(lián)合使用或開發(fā)內(nèi)容全面、耗時短、動態(tài)性評估的工具;同時,結(jié)合患者自身、醫(yī)療方案、醫(yī)院環(huán)境等因素,制定適合放化療患者的評估標準和流程。
第8~9條證據(jù)中描述了醫(yī)護人員應(yīng)在放療前對患者進行OM教育和心理健康教育。清潔的、健康的口腔衛(wèi)生能夠有效預防或減少OM的發(fā)生及其嚴重程度[22-24]。對患者進行早期口腔健康知識宣教, 增強患者對口腔護理重要性的認識,促使患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣,提高自身口腔護理能力,減少黏膜炎的發(fā)生[25]。此外,約66.7%的OM患者存在顯著的心理痛苦[26],對患者進行心理疏導幫助其建立積極、樂觀的心態(tài),不僅能有效緩解頭頸部腫瘤放療患者的負性情緒,對降低患者OM嚴重程度,提高其生活質(zhì)量也起到了積極的作用[27]。建議未來加強OM相關(guān)知識和護理技能培訓,提高臨床護士綜合護理能力。同時,建立科學的、規(guī)范的OM健康教育方案,優(yōu)化健康教育方式。
口腔護理目的是保持口腔清潔,減少口腔內(nèi)微生物的滋生, 減少因黏膜損傷引起的疼痛、出血和感染機會[28],同時減少口腔并發(fā)癥[29]。2020年MASCC/ISOO臨床實踐指南指出,對于所有年齡組和所有抗腫瘤治療的患者,均提倡采取口腔護理措施,預防OM。第10~15條證據(jù)中詳細描述了標準口腔護理的方法,如刷牙、使用牙線、漱口以及義齒的處理等;該循證證據(jù)與史博慧等[30]提出的循證證據(jù)一致,均認為口腔護理是預防和減少口腔損傷的關(guān)鍵。
第16~19條證據(jù)總結(jié)了物理性預防OM的方法,包括冷凍療法、低劑量激光治療、蜂蜜和蜂膠。冷凍療法通過收縮口腔血管,降低口腔黏膜的耗氧量和代謝率,從而降低黏膜組織對放射線的敏感性,達到減輕黏膜損傷的作用,具有低風險、低成本且實用性強的優(yōu)點[31]。但口腔冷療容易受季節(jié)、患者耐受情況、某些藥物禁忌的影響。關(guān)于采用何種用冷形式、每天用冷的次數(shù)和每次用冷時間仍沒有統(tǒng)一的標準,在臨床應(yīng)用時應(yīng)綜合評估后應(yīng)用。低劑量激光治療已被證實可以減緩口腔癌患者OM的進展、避免治療中斷、顯著降低重度OM的發(fā)生率,減輕疼痛[32]。但由于設(shè)備昂貴,需要相關(guān)操作技術(shù)人員,沒有確定最佳治療能量和治療時間,在國內(nèi)應(yīng)用較少。蜂蜜是一種容易獲得且價格便宜的天然物質(zhì),其預防OM的機制是利用高滲性、高糖性、PH呈酸性、含低濃度過氧化氫和豐富的營養(yǎng)特性抑制細菌和真菌生長[33]。但由于蜂蜜種類多,產(chǎn)地來源各異,使用的濃度、劑量、方法不同等,對于選擇何種蜂產(chǎn)品的效果最佳仍缺乏高質(zhì)量、大樣本的多中心研究。
第20~22條證據(jù)總結(jié)了放化療期間飲食與營養(yǎng)的建議,包括營養(yǎng)的篩查、積極的營養(yǎng)支持與營養(yǎng)指導、應(yīng)避免的食物。專家共識推薦,對于惡性腫瘤放療的患者應(yīng)常規(guī)采用NRS 2002行營養(yǎng)風險篩查,PG-SGA行營養(yǎng)評估[34],綜合評估患者營養(yǎng)狀況,采取個體化的營養(yǎng)教育或聯(lián)合口服營養(yǎng)補充(ONS)保證抗腫瘤治療患者營養(yǎng)素的攝入[35]。避免食用可能引起OM損害的食物,如熱、堅硬、粗糙、辛辣、酸性等食物,而且由于酒精和煙草可加重口干,因此患者需戒煙和限制飲酒。
第23~24條證據(jù)描述了系統(tǒng)護理和循證護理在預防OM中的應(yīng)用。系統(tǒng)護理是指在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予患者心理、飲食、運動、社會支持、隨訪護理等健康教育,使患者在身體、心理和社會適應(yīng)能力等方面達到最佳狀態(tài),加速患者放射性口腔黏膜炎恢復,減輕痛苦和提高生活質(zhì)量。循證護理則是臨床護士通過尋找并評估可以使用的有效證據(jù),并用于患者的護理實踐中。侯睿等[16]Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),循證護理能夠降低或延緩頭頸部放化療患者嚴重OM的發(fā)生。由于研究質(zhì)量低、樣本量小等,綜合性護理干預方法需要進一步深入的研究。
本研究共匯總了腫瘤放化療患者非藥物預防OM的最佳證據(jù),旨在為臨床醫(yī)護人員提供非藥物預防OM的循證依據(jù),降低OM的發(fā)生率,減少患者醫(yī)療費用,提高患者生活質(zhì)量。此外,本研究未納入OM非藥物預防的原始研究,且現(xiàn)有證據(jù)是由開展循證臨床實踐和多學科醫(yī)療團隊合作的醫(yī)療機構(gòu)所制定,可能存在一定的偏倚。建議臨床醫(yī)護人員在應(yīng)用最佳證據(jù)時,要充分考慮臨床情景、患者病情和意愿、經(jīng)濟與成本效益等多方面因素,結(jié)合可能存在的障礙因素,制定可行性高、適用性強的個性化護理干預措施,不斷獲取和更新證據(jù),合理進行臨床實踐,降低腫瘤放化療患者OM的發(fā)生率及其嚴重程度。