艾司西酞普蘭治療抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià) Δ

李會(huì)全，李小江，張雪娟（濟(jì)源市第六人民醫(yī)院精神二科，河南 濟(jì)源 454650）

抑郁癥是一種以長(zhǎng)期心情抑郁、思維遲緩、興致缺乏、意識(shí)活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損害為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙性疾病，患者常伴有失眠、食欲不振、胸悶、多汗、體質(zhì)量減輕等軀體不適的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生自殘或自殺行為[1]。隨著人們生活與工作節(jié)奏的加快以及壓力的逐步增大，抑郁癥的發(fā)病率也呈逐年上升態(tài)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，2012年全球約有3.5億人患有抑郁癥，而我國(guó)是抑郁癥患者最多的國(guó)家，發(fā)病率約為6.8%，其中約3.4%為重度抑郁患者[2—3]。長(zhǎng)期的抑郁情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的生活、學(xué)習(xí)與工作，給患者的生理與心理帶來(lái)極大的痛苦。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抑郁癥以抗抑郁藥物治療為主，選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥物[4]。艾司西酞普蘭是選擇性最強(qiáng)的SSRI類(lèi)藥物，可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取，增強(qiáng)5-HT的功能而起到抗抑郁作用[5]。目前已有相當(dāng)數(shù)量的艾司西酞普蘭治療抑郁癥的臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)表，但結(jié)果存在不一致之處[6—7]，且尚無(wú)艾司西酞普蘭治療抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量、證據(jù)質(zhì)量尚不清楚，其對(duì)臨床的指導(dǎo)意義也有待進(jìn)一步的明確。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具2（a measure tool to assess systematic reviews 2，AMSTAR 2）、系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）與推薦的分級(jí)、評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）系統(tǒng)對(duì)艾司西酞普蘭治療抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)，評(píng)估其方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量，以期為艾司西酞普蘭治療抑郁癥的臨床應(yīng)用提供強(qiáng)有力的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、SinoMed、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中艾司西酞普蘭治療抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年5月17日。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括艾司西酞普蘭、抑郁癥、抑郁狀態(tài)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、Meta分析、薈萃分析等；英文檢索詞包括Escitalopram、depression、depressive、systematic evaluation、systematic assessment、systematic review、meta-analysis、tristimania等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：艾司西酞普蘭治療抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；（2）研究對(duì)象：符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[8]中抑郁癥診斷的患者；不限年齡、性別、種族、病程等；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用艾司西酞普蘭治療，對(duì)照組采用安慰劑或其他抗抑郁藥物治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：所有納入研究的有效性與安全性指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究對(duì)象為抑郁癥合并或并發(fā)其他疾??；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）會(huì)議摘要；（4）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用NoteExpress V3.0管理文獻(xiàn)資料，機(jī)器剔重后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選及資料提取工作，并進(jìn)行交叉核對(duì)；如遇分歧，可由第3名研究者協(xié)助裁定。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、納入文獻(xiàn)數(shù)量、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具等。

1.5 評(píng)價(jià)方法

1.5.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用AMSTAR 2量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)、極低級(jí)4個(gè)等級(jí)。AMSTAR 2量表共計(jì)16個(gè)條目，其中有7個(gè)關(guān)鍵條目（條目2、4、7、9、11、13和15），沒(méi)有關(guān)鍵條目不符合且≤1條非關(guān)鍵條目不符合者為高級(jí)，沒(méi)有關(guān)鍵條目不符合且＞1條非關(guān)鍵條目不符合者為中級(jí)，只有1條關(guān)鍵條目不符合者即被評(píng)為低級(jí)，＞1條關(guān)鍵條目不符合者則評(píng)為極低級(jí)[9]。

1.5.2 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用PRISMA聲明對(duì)納入研究進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。PRISMA聲明共27條評(píng)價(jià)條目，每條條目完整報(bào)告計(jì)1分，部分報(bào)告計(jì)0.5分，未報(bào)告計(jì)0分，滿(mǎn)分共27分[10]。得分≤15分認(rèn)為信息缺失嚴(yán)重，15～21分認(rèn)為報(bào)告有一定缺陷，≥21分認(rèn)為報(bào)告相對(duì)完整[11]。

1.5.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用GRADE系統(tǒng)對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行局限性、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚5個(gè)方面的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。高級(jí)表示確信效應(yīng)估計(jì)值接近真實(shí)情況；中級(jí)表示確信效應(yīng)估計(jì)值接近真實(shí)情況，但也有可能存在較大差異；低級(jí)表示對(duì)效應(yīng)估計(jì)值信心不足，其與真實(shí)情況可能相差較大；極低級(jí)表示對(duì)效應(yīng)估計(jì)值沒(méi)有信心，其與真實(shí)情況可能大不相同[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索式進(jìn)行檢索，結(jié)果共獲得中文文獻(xiàn)132篇，英文文獻(xiàn)148篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)81篇，閱讀題目及摘要初篩獲得文獻(xiàn)26篇；進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除非系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)1篇、會(huì)議摘要1篇、研究對(duì)象不符合的文獻(xiàn)6篇、干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)1篇及重復(fù)文獻(xiàn)1篇，最終納入文獻(xiàn)16篇[6—7，13—26]，其中中文文獻(xiàn)14篇，英文文獻(xiàn)2篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的16篇文獻(xiàn)均為期刊文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2010-2022年，每篇文獻(xiàn)納入研究數(shù)量最少為3項(xiàng)，最多為26項(xiàng)，樣本量為294～2 621例；有3篇文獻(xiàn)未規(guī)定對(duì)照組抗抑郁藥物，有3篇文獻(xiàn)對(duì)照組采用西酞普蘭，各有2篇文獻(xiàn)對(duì)照組分別采用度洛西汀、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林，各有1篇文獻(xiàn)對(duì)照組采用米氮平、文拉法辛。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR 2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有文獻(xiàn)均有2個(gè)以上的關(guān)鍵條目未報(bào)道，均評(píng)為極低質(zhì)量。其中所有文獻(xiàn)基于研究對(duì)象、干預(yù)措施、比較措施、結(jié)局指標(biāo)及研究類(lèi)型（patient or population、intervention、comparison、outcome and study，PICOS）構(gòu)建研究問(wèn)題與制定納入標(biāo)準(zhǔn)、采用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方面的描述較為完善，但均未描述前期研究方案的注冊(cè)、納入研究類(lèi)型的理由、納排清單及基金資助信息等，僅有2篇文獻(xiàn)[17，26]補(bǔ)充檢索了參考文獻(xiàn)及臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)，1篇文獻(xiàn)[26]未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，11 篇文獻(xiàn)[6—7，13—15，18—19，21，23—25]未報(bào)告是否具有選擇性報(bào)告偏倚，僅有2篇文獻(xiàn)[18，26]在討論中評(píng)估了納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果的影響，僅有8篇文獻(xiàn)[6，15—16，21—25]評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用PRISMA聲明對(duì)納入研究進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，文獻(xiàn)評(píng)分在12～23分之間。得分＞21分的有5篇文獻(xiàn)，報(bào)告相對(duì)完整；得分在15～21分的有10篇文獻(xiàn)，報(bào)告具有一定的缺陷；得分≤15分的有1篇文獻(xiàn)，信息缺失嚴(yán)重。報(bào)告信息缺失主要存在于以下幾個(gè)條目：方案和注冊(cè)、方法中的研究選擇、資料條目、其他分析等。具體報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 納入文獻(xiàn)的PRISMA報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.5 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

采用GRADE系統(tǒng)對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，共包含160個(gè)結(jié)局指標(biāo)，其中69個(gè)指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，64個(gè)指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)，27個(gè)指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。主要結(jié)局指標(biāo)評(píng)級(jí)結(jié)果見(jiàn)表4（部分指標(biāo)略）。

表4 主要結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果

續(xù)表4

2.5.1 HAMD評(píng)分 共有7項(xiàng)研究關(guān)注了 HAMD評(píng)分。其中楊黎等[21]研究表明，艾司西酞普蘭與帕羅西汀相比更能降低老年抑郁癥患者HAMD評(píng)分；張雄等[22]研究表明，艾司西酞普蘭與舍曲林相比更能降低抑郁癥患者HAMD評(píng)分，但在老年抑郁癥患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；歐陽(yáng)凈等[15]研究表明，療程為1周時(shí)，艾司西酞普蘭組與其他抗抑郁藥組相比HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；易峰等[18]研究表明，療程為6周時(shí)，艾司西酞普蘭降低老年抑郁癥患者HAMD評(píng)分的療效優(yōu)于氟西汀；萬(wàn)盼婷等[20]研究表明，在降低老年抑郁癥患者HAMD評(píng)分方面，艾司西酞普蘭與米氮平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；范玲等[24]研究亦表明，艾司西酞普蘭與西酞普蘭在降低HAMD評(píng)分、提高HAMD評(píng)分差值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Maneeton等[17]研究表明，艾司西酞普蘭與度洛西汀在提高HAMD評(píng)分差值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量2個(gè)為低級(jí)[17—18]，5 個(gè)為極低級(jí)[15，20—22，24]。

2.5.2 總有效率 共14項(xiàng)研究關(guān)注了總有效率。張雄等[22]研究顯示，艾司西酞普蘭可明顯提高抑郁癥患者總有效率，療效優(yōu)于舍曲林；但張杰等[7]研究顯示，在改善老年抑郁癥患者總有效率方面，艾司西酞普蘭與舍曲林療效相當(dāng)；范玲等[24]研究顯示，艾司西酞普蘭在提高抑郁癥患者總有效率方面優(yōu)于西酞普蘭，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但曹志會(huì)等[25]研究顯示，艾司西酞普蘭與西酞普蘭相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；王權(quán)鳴等[13]研究顯示，艾司西酞普蘭與安慰劑相比，更能提高兒童和青少年抑郁癥的總有效率。共9項(xiàng)研究顯示在改善抑郁癥患者總有效率方面，艾司西酞普蘭與度洛西汀[16]、氟西汀[18—19]、米氮平[20]、帕羅西汀[6，21]、文拉法辛[23]及其他抗抑郁藥物[14—15]的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量6個(gè)[6，14—16，21—22]為中級(jí)，8個(gè)[7，13，18—20，23—25]為低級(jí)。

2.5.3 痊愈率 共10項(xiàng)研究關(guān)注了痊愈率。張雄等[22]研究顯示，相較于舍曲林，艾司西酞普蘭更能提高抑郁癥患者的痊愈率，但張杰等[7]研究顯示，在提高老年抑郁癥患者痊愈率方面，艾司西酞普蘭與舍曲林療效相當(dāng)；楊黎等[21]研究顯示，艾司西酞普蘭比帕羅西汀更能提高老年抑郁癥的痊愈率，但張杰等[6]研究顯示，艾司西酞普蘭與帕羅西汀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；范玲等[24]研究顯示，艾司西酞普蘭在提高抑郁癥患者痊愈率方面優(yōu)于西酞普蘭。共5項(xiàng)研究顯示在提高抑郁癥患者痊愈率方面，艾司西酞普蘭與度洛西汀[16]、氟西汀[18—19]、米氮平[20]及其他抗抑郁藥物[14]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量 7 個(gè)[6—7，14，16，18—19，22]為中級(jí)，2 個(gè)[20—21]為低級(jí)，1 個(gè)[24]為極低級(jí)。

2.5.4 不良反應(yīng)總發(fā)生率 共有6項(xiàng)研究關(guān)注了不良反應(yīng)總發(fā)生率，3項(xiàng)研究表明艾司西酞普蘭治療抑郁癥不良反應(yīng)總發(fā)生率低于帕羅西汀[21]、文拉法辛[23]及其他抗抑郁藥物[15]；3項(xiàng)研究表明艾司西酞普蘭與氟西汀[18]、西酞普蘭[25]、安慰劑[13]治療抑郁癥的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量4個(gè)[15，18，21，25]為中級(jí)，2 個(gè)[13，23]為低級(jí)。

3 討論

近年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸上升，將成為世界上自殺的首要因素，如何安全有效地防治本病至關(guān)重要。大量研究表明，艾司西酞普蘭在治療抑郁癥方面效果顯著[22，24]，相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析也逐年增多，但其結(jié)論的可信度容易受到納入的原始研究質(zhì)量、自身設(shè)計(jì)等因素的影響[27]，能否足以支持臨床醫(yī)師的決策仍需進(jìn)一步的綜合評(píng)估。

AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，關(guān)鍵條目的缺失是其主要原因。7條關(guān)鍵條目中，僅條目11為完全滿(mǎn)足。所有研究均未提供前期研究方案的相關(guān)信息，而提前制定研究計(jì)劃書(shū)并在系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中嚴(yán)格遵守是控制研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)的重要條件[8]，需引起研究者的重視；所有研究均未提供排除文獻(xiàn)清單，無(wú)法判斷是否根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)排除文獻(xiàn)或篩選遺漏的可能性；87.5%的研究未對(duì)臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、納入研究的參考文獻(xiàn)等灰色文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)表偏倚的產(chǎn)生；50.0%的研究未評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，這可能高估艾司西酞普蘭的有效性；僅25.0%的研究采用了合適的工具評(píng)價(jià)了納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，僅12.5%的研究在討論研究結(jié)果時(shí)綜合了納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在納入的原始文獻(xiàn)質(zhì)量高低不等時(shí)，若忽視偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果的影響，可能會(huì)降低最終結(jié)論的可信度。此外，所有文獻(xiàn)均未說(shuō)明選擇納入研究類(lèi)型的理由及資金來(lái)源，多數(shù)文獻(xiàn)利益沖突不透明，未說(shuō)明異質(zhì)性的來(lái)源及對(duì)結(jié)果的影響。這些因素也均在一定程度上降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性及結(jié)論的客觀性。

文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量結(jié)果顯示，納入的16篇文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量總體較低，其中5篇文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量較好，10篇文獻(xiàn)報(bào)告有一定缺陷，1篇文獻(xiàn)信息嚴(yán)重缺失。所有文獻(xiàn)均未滿(mǎn)足PRISMA聲明所要求的結(jié)構(gòu)式摘要，均未提及前期研究方案和項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)，僅1篇文獻(xiàn)[17]在摘要中提及了背景；所有研究均只提供了檢索的主題詞與自由詞，未說(shuō)明詳細(xì)的檢索策略，81.3%的文獻(xiàn)未詳細(xì)說(shuō)明納入研究被選擇的過(guò)程，43.8%的文獻(xiàn)未說(shuō)明資料提取的方法及資料條目，這使得操作的可重復(fù)性較差，無(wú)法判斷文獻(xiàn)納入、篩選及信息提取過(guò)程中是否存在偏倚；分別有62.5%、81.3%的文獻(xiàn)未報(bào)告或未完整報(bào)告研究間偏倚及其他分析的方法與結(jié)果，未能很好解釋異質(zhì)性的來(lái)源。50%的研究表明有基金支持，但僅有2篇文獻(xiàn)[17，26]報(bào)告了資助者在完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中所起的作用，無(wú)法判斷其余文獻(xiàn)結(jié)論的可靠性是否受到了資助者的影響。

GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入本研究的160個(gè)結(jié)局指標(biāo)中，除69個(gè)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)外，其余指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量均為低級(jí)或極低級(jí)，證據(jù)質(zhì)量整體偏低。評(píng)價(jià)為中級(jí)質(zhì)量的主要結(jié)局指標(biāo)提示，在提高總有效率方面，艾司西酞普蘭療效優(yōu)于舍曲林，與度洛西汀及帕羅西汀相比效果相當(dāng)；在提高痊愈率方面，艾司西酞普蘭與帕羅西汀、度洛西汀及氟西汀無(wú)顯著差異；在降低不良反應(yīng)總發(fā)生率方面，艾司西酞普蘭優(yōu)于帕羅西??；但也有證據(jù)表明艾司西酞普蘭與氟西汀及西酞普蘭在改善不良反應(yīng)發(fā)生率方面效果相當(dāng)。以上證據(jù)級(jí)別較高，可為臨床決策提供一定的參考價(jià)值，但仍需要高質(zhì)量的方法學(xué)研究加以支持。艾司西酞普蘭與舍曲林在提高痊愈率方面的比較均未能得出一致的結(jié)論，這可能與納入原始研究數(shù)量及質(zhì)量有關(guān)，需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。評(píng)價(jià)為低級(jí)或極低級(jí)質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)降級(jí)因素主要在于研究的局限性及不精確性。納入的原始研究多數(shù)未報(bào)告隨機(jī)分組方式、分配隱藏、盲法等信息，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在不同程度的偏倚。多數(shù)研究樣本量小，置信區(qū)間較寬，導(dǎo)致精確性降低。除此之外，漏斗圖不對(duì)稱(chēng)、只報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果，存在發(fā)表偏倚的可能也是證據(jù)質(zhì)量減弱的原因之一。這提示在未來(lái)研究中，需進(jìn)一步規(guī)范RCT設(shè)計(jì)方案，提高研究質(zhì)量，規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的研究方法，增強(qiáng)結(jié)果的可信度及利用價(jià)值。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究只對(duì)中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，未檢索其他語(yǔ)種及灰色文獻(xiàn)，檢索結(jié)果可能不夠全面；（2）納入研究數(shù)量較少，且整體報(bào)告質(zhì)量較低，評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在偏倚；（3）AMSTAR 2量表、PRISMA聲明及GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果皆為評(píng)價(jià)人員主觀選擇完成，對(duì)研究結(jié)果的客觀性可能存在一定的影響。

綜上所述，艾司西酞普蘭治療抑郁癥具有一定的優(yōu)勢(shì)：在提高總有效率方面，其療效不劣于舍曲林，與度洛西汀、氟西汀及帕羅西汀效果相當(dāng)；其在提高痊愈率方面，與帕羅西汀、度洛西汀及氟西汀效果相當(dāng)；相較于帕羅西汀，艾司西酞普蘭更具有安全性。但文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量普遍偏低，臨床可信度有待更多強(qiáng)有力的證據(jù)支撐。