基于住院藥師勝任力的模擬教學(xué)體系構(gòu)建與效果評價(jià)Δ

董淑杰，鄭思騫，徐曉涵，石偉龍，李慧博，趙榮生，楊麗 （北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191）

住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)是藥師畢業(yè)后藥學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)院藥師的重要途徑，也是銜接藥學(xué)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和醫(yī)院藥學(xué)工作實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)[1]。我國住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，培訓(xùn)模式尚不完善[2]。由于醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療環(huán)境等限制，住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)中授課方式多采用傳統(tǒng)理論授課和老師示教的形式，臨床實(shí)踐機(jī)會相對較少，導(dǎo)致住院藥師的理論知識與臨床藥學(xué)服務(wù)脫節(jié)，同時(shí)缺少了溝通與應(yīng)變能力的鍛煉。此外，目前住院藥師培訓(xùn)過程中存在具體培訓(xùn)目標(biāo)不明確、培訓(xùn)內(nèi)容重調(diào)劑操作輕藥學(xué)服務(wù)、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，從而導(dǎo)致住院藥師臨床勝任力不高。如何確保住院藥師在完成培訓(xùn)后能勝任藥師工作，是當(dāng)前住院藥師培訓(xùn)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。

模擬教學(xué)是解決這一問題的重要手段。通過模擬臨床藥學(xué)服務(wù)過程及標(biāo)準(zhǔn)化操作，可再現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)場景，用實(shí)例詮釋概念，以模擬規(guī)避臨床實(shí)踐的資質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，可為住院藥師提供充足的臨床實(shí)踐，已被證明是一種效果顯著的臨床人才培養(yǎng)方法[3—4]。北京大學(xué)第三醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地（以下簡稱“培訓(xùn)基地”）在北京市衛(wèi)生健康委項(xiàng)目支持下，著手構(gòu)建基于住院藥師勝任力的模擬教學(xué)體系，通過強(qiáng)化模擬實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)和模擬考核環(huán)節(jié)，將理論知識與臨床操作技能相結(jié)合，注重住院藥師臨床綜合能力的培養(yǎng)，旨在提升住院藥師勝任力。

1 模擬教學(xué)體系構(gòu)建

1.1 打造模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)

培訓(xùn)基地首先打造模擬教學(xué)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，設(shè)置臨床帶教準(zhǔn)入和理論帶教準(zhǔn)入條件，以確保教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。實(shí)踐帶教師資必須是中級及以上職稱，有至少2年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并通過臨床帶教準(zhǔn)入考核后，才具備模擬教學(xué)的臨床帶教資格。理論授課師資準(zhǔn)入考核必須在通過臨床帶教準(zhǔn)入考核2年后才能申請，通過后才具備模擬教學(xué)的理論授課資格。同時(shí)，培訓(xùn)基地舉辦“模擬考核實(shí)景模擬考核工具學(xué)習(xí)營”，使帶教老師熟悉客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試（objective structured clinical examination，OSCE）方法的應(yīng)用，掌握通過角色互換為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的方法與要點(diǎn)。

1.2 加強(qiáng)模擬教學(xué)管理

培訓(xùn)基地將教學(xué)查房制度貫徹到教學(xué)管理中，采用真實(shí)病例作為模擬教學(xué)內(nèi)容，以住院藥師為主，兼以師生互動的形式進(jìn)行臨床教學(xué)活動。教學(xué)查房的實(shí)施過程包括列入計(jì)劃、時(shí)間保證、資料準(zhǔn)備、模擬教具、確定人員、組織協(xié)調(diào)、模擬討論、評估反饋等環(huán)節(jié)。培訓(xùn)基地邀請臨床醫(yī)生和藥劑科多個(gè)部門的帶教老師參與教學(xué)查房，通過對帶教老師模擬教學(xué)能力的考察和反饋，提升和鍛煉師資綜合教學(xué)能力，并進(jìn)行整體質(zhì)控，提高團(tuán)隊(duì)的整體教學(xué)質(zhì)量。此外，培訓(xùn)基地對住院藥師實(shí)行建班管理，采用導(dǎo)師制、座談制搭建科室與學(xué)員之間的溝通平臺，每季度收集學(xué)員對模擬教學(xué)和帶教老師的意見，及時(shí)反饋給輪轉(zhuǎn)部門，促進(jìn)模擬教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 修訂模擬教學(xué)大綱

根據(jù)中國藥師協(xié)會對于藥師勝任力的要求[5]，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，參考美國住院藥師培訓(xùn)體系及培訓(xùn)方法[6]，培訓(xùn)基地從理論和實(shí)踐要求入手對基地住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱進(jìn)行修訂。各輪轉(zhuǎn)部門根據(jù)培訓(xùn)要求，分階段、分模塊制定規(guī)范化的培訓(xùn)目標(biāo)與學(xué)習(xí)內(nèi)容，更新教學(xué)手冊，使得教學(xué)目標(biāo)更貼合綜合崗位勝任力的要求，形成各個(gè)輪轉(zhuǎn)部門《住院藥師培訓(xùn)大綱》，輪轉(zhuǎn)部門包括門診藥房（時(shí)長10個(gè)月）、急診藥房（時(shí)長2個(gè)月）、住院藥房（時(shí)長7個(gè)月）、靜脈配置中心（時(shí)長4個(gè)月）、藥庫（時(shí)長1個(gè)月）和臨床藥學(xué)組（時(shí)長12個(gè)月）等。以臨床藥學(xué)部門的培訓(xùn)為例：培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)崗位需求，設(shè)置治療藥物監(jiān)測、藥物咨詢、患者用藥教育、文獻(xiàn)檢索與信息支持、藥物不良反應(yīng)報(bào)告等內(nèi)容，每個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容均匹配相應(yīng)的理論授課和實(shí)踐操作，詳見表1。

表1 臨床藥學(xué)部門的模擬教學(xué)大綱

1.4 設(shè)置模擬教學(xué)課程

住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)模擬教學(xué)課程分為理論授課和技能授課兩大部分，模擬教學(xué)方式充分融入理論授課和技能授課中，貫穿住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)的3年時(shí)長中。其中，理論授課設(shè)置《醫(yī)院藥學(xué)概論》課程和各輪轉(zhuǎn)部門理論授課課程。《醫(yī)院藥學(xué)概論》從宏觀角度概述醫(yī)院藥學(xué)各個(gè)班組的工作內(nèi)容和工作要求，使住院藥師對醫(yī)院藥學(xué)具備整體概念。住院藥師進(jìn)入各輪轉(zhuǎn)部門后，各部門采用模擬教學(xué)的方式，結(jié)合實(shí)際工作崗位要求和管理流程等進(jìn)行理論授課。技能授課與理論授課相互匹配，各輪轉(zhuǎn)部門在教學(xué)實(shí)踐過程中，應(yīng)用模擬教學(xué)的方法，在處方審核、調(diào)劑操作、患者教育、用藥咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)中采用經(jīng)典案例作為實(shí)踐案例，采用帶教老師模擬、學(xué)員模擬等形式，使得住院藥師在實(shí)習(xí)操作過程中能夠掌握藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范和要點(diǎn)。

1.5 實(shí)施模擬教學(xué)方法

模擬教學(xué)通過“六個(gè)模擬”開展實(shí)施，具體包括模擬授課、模擬處方、模擬調(diào)劑、模擬場景、模擬病例和模擬溝通。“模擬授課”以案例模擬臨床情景，如藥品不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)與上報(bào)；“模擬處方”以處方案例培養(yǎng)住院藥師的審方能力；“模擬調(diào)劑”以藥品包裝模擬藥房調(diào)劑工作場景；“模擬場景”包括處方審核、處方調(diào)劑、用藥交代、患者教育、用藥咨詢、藥師會診、“醫(yī)-藥-護(hù)-患”溝通等；“模擬病例”通過設(shè)定問題開展患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路培訓(xùn)；“模擬溝通”通過與“標(biāo)準(zhǔn)化患者”溝通來鍛煉協(xié)調(diào)能力，以提升住院藥師人文溝通與應(yīng)急處理能力。住院藥師以小組為單位，使用模擬道具進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)模擬操作，并在場景變化時(shí)做出判斷及處置。在模擬教學(xué)結(jié)束后，帶教老師對住院藥師的模擬操作和表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評、分析，并解答相關(guān)問題。通過模擬教學(xué)，帶教老師對住院藥師的知識、操作、服務(wù)和溝通進(jìn)行全方位培訓(xùn)。

1.6 應(yīng)用OSCE進(jìn)行模擬考核

培訓(xùn)基地引進(jìn)OSCE[7]，應(yīng)用于“五站式”模擬教學(xué)考核[藥學(xué)服務(wù)綜合能力、審核處方（醫(yī)囑）與調(diào)配藥品、發(fā)藥與患者教育、藥物治療管理、人文與溝通]。各輪轉(zhuǎn)部門的帶教老師根據(jù)班組培訓(xùn)目標(biāo)建立“模擬考核題庫”，針對每道考核題目設(shè)計(jì)相應(yīng)的OSCE評分表，包括專業(yè)知識和技能評分標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可設(shè)置附加獎勵分，力求考核評價(jià)更為客觀真實(shí)。考核老師根據(jù)考核關(guān)鍵問題設(shè)置考試失敗點(diǎn)，如果出現(xiàn)了影響患者用藥安全、導(dǎo)致患者身體損害的操作和回答，則判定考核不合格。由考核老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者，對不同考生給予標(biāo)準(zhǔn)化反饋和互動，使考核過程盡可能模擬真實(shí)臨床場景。教學(xué)質(zhì)控組提前審核OSCE考核題目，并參與不同班組的每次考核工作，力求模擬考核的標(biāo)準(zhǔn)化。

2 實(shí)施效果評價(jià)

2.1 評價(jià)對象

以2018年我院傳統(tǒng)教學(xué)模式下的7名住院藥師作為對照組；以2019、2020年我院模擬教學(xué)模式下的6、9名住院藥師作為試驗(yàn)組。

2.2 評價(jià)方法

本研究采用混合研究方法，使用定性和定量的研究方法收集分析數(shù)據(jù)和信息[8]。（1）成績對比：比較傳統(tǒng)教學(xué)模式和模擬教學(xué)模式下住院藥師的北京市結(jié)業(yè)考核通過率和輪轉(zhuǎn)期間日常OSCE階段考核成績。同時(shí)，通過對住院藥師進(jìn)入模擬考核前進(jìn)行基線調(diào)查，比較其參加模擬教學(xué)培訓(xùn)前后的自身成績。選擇SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；（2）問卷調(diào)查：針對模擬教學(xué)模式下的學(xué)員開展問卷調(diào)查，了解模擬教學(xué)對自身能力提升的作用；（3）質(zhì)性訪談：采用訪談形式收集住院藥師對模擬教學(xué)體系的反饋意見，訪談提綱經(jīng)過文獻(xiàn)檢索與小組討論確定，包括：①您覺得與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，模擬教學(xué)的優(yōu)勢是什么？②您對模擬教學(xué)的態(tài)度是什么？③您覺得模擬教學(xué)在哪些方面需要改進(jìn)？訪談前與住院藥師進(jìn)行溝通，說明本次訪談的目的和意義，并承諾資料以匿名形式呈現(xiàn)，用數(shù)字代替姓名，在保護(hù)隱私的前提下進(jìn)行錄音。訪談結(jié)束后由研究者將錄音資料和現(xiàn)場記錄整理為文本資料，并進(jìn)行總結(jié)提煉。

2.3 評價(jià)結(jié)果

2.3.1 成績對比 在北京市規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中，2018年規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員理論考試通過率為100%，技能考試通過率為71.4%。2019、2020年規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員理論考試和技能考試通過率均為100%，相較2018年有顯著提升。2018年7次理論和實(shí)踐技能出科考核中，學(xué)員平均分為（76.2±7.8）分。2019年5次理論和實(shí)踐技能出科考核中，學(xué)員平均分為（88.6±5.8）分。2020年12次理論和實(shí)踐技能出科考核中，學(xué)員平均分為（90.4±4.9）分。與2018年相比，2019、2020年成績均顯著提高（P＜0.05）。模擬教學(xué)培訓(xùn)前學(xué)員的基線成績平均值為（72.5±9.1）分，進(jìn)行模擬教學(xué)培訓(xùn)后學(xué)員的平均成績?yōu)椋?9.3±5.4）分，平均成績顯著提高（P＜0.05）。由此可知，模擬教學(xué)實(shí)施后，學(xué)員考核成績呈上升趨勢。

2.3.2 問卷調(diào)查結(jié)果 通過針對住院藥師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.0%的住院藥師認(rèn)為模擬教學(xué)體系“非常有必要”，40.0%認(rèn)為“有必要”；26.7%的住院藥師“非常希望”自己經(jīng)常有被考核的機(jī)會，40.0%的住院藥師“一般希望”自己經(jīng)常有被考核的機(jī)會；住院藥師認(rèn)為模擬教學(xué)體系增強(qiáng)了理論知識（86.7%），提高了溝通交流能力（73.3%）和專業(yè)自信（73.3%），提升了藥學(xué)技能（66.7%），改善了思維模式（60%）。

針對帶教老師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.5%的帶教老師認(rèn)為模擬教學(xué)體系“非常有必要”，12.5%的帶教老師認(rèn)為模擬教學(xué)體系“有必要”。帶教老師認(rèn)為模擬教學(xué)體系提高了住院藥師的溝通交流能力（100%），提高了住院藥師的思維能力（75.0%），提升了住院藥師的藥學(xué)技能（62.5%），提高了住院藥師的專業(yè)自信（50.0%），強(qiáng)化了理論知識（50.0%），縮短了學(xué)習(xí)周期（25.0%）等。調(diào)查問卷同時(shí)考察了模擬教學(xué)體系對帶教工作的影響，帶教老師認(rèn)為模擬教學(xué)體系增加了帶教系統(tǒng)性（87.5%），更有助于發(fā)現(xiàn)住院藥師的學(xué)習(xí)需求（62.5%），增加了帶教積極性（50.0%）。

2.3.3 質(zhì)性訪談結(jié)果 針對住院藥師在模擬教學(xué)過程中的收獲進(jìn)行開放式訪談。結(jié)果顯示，針對模擬教學(xué)的優(yōu)勢，反饋主要集中在如下幾方面：（1）增強(qiáng)同理心——例如住院藥師認(rèn)為，“通過自己模擬患者，更能換位思考患者的需求”“比之前更能設(shè)身處地感受到醫(yī)生和患者的想法”；（2）增加了實(shí)踐機(jī)會——例如住院藥師認(rèn)為，“通過模擬考核就能提前體驗(yàn)到窗口發(fā)藥的實(shí)景感覺”“模擬教學(xué)避免了用藥差錯(cuò)可能造成的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)”；（3）可重復(fù)性高——例如住院藥師認(rèn)為，“在模擬教學(xué)中錯(cuò)了可以再來一遍”“看到其他同學(xué)對老師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化患者的不同處理方式，增加了新思路”。關(guān)于對模擬教學(xué)的態(tài)度，住院藥師的反饋都很積極，認(rèn)為可以繼續(xù)采用該教學(xué)形式。關(guān)于模擬教學(xué)需要改進(jìn)的地方，意見主要集中在OSCE模擬題庫和模擬教具——例如住院藥師認(rèn)為，“希望OSCE題庫能再豐富一點(diǎn)，場景可以再多元化一些”“模擬教具有點(diǎn)少，人多的時(shí)候用起來不太方便”。

3 討論

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師制體系建設(shè)的通知》指出，臨床藥師培養(yǎng)需重點(diǎn)關(guān)注培訓(xùn)效果和質(zhì)量的提升[9]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法重點(diǎn)在于理論授課，在指導(dǎo)住院藥師時(shí)注重書面化和理論知識，但常忽略藥學(xué)技能的培養(yǎng)，導(dǎo)致住院藥師缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無法滿足臨床需求。因此需要改變住院藥師培養(yǎng)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，在此背景下構(gòu)建基于住院藥師勝任力的模擬教學(xué)體系意義重大。模擬教學(xué)具有可重復(fù)性、高仿真性、不涉及患者安全、無隱私和倫理問題等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以考核住院藥師對理論知識的掌握程度，還可以考核其采集信息和分析能力、臨床思維能力、解決問題能力和協(xié)調(diào)溝通能力[3—4，10]，符合提高藥師勝任力的要求[5]。我國住院藥師培訓(xùn)體系可應(yīng)用OSCE模擬教學(xué)的方法，形成適用于我國住院藥師上崗要求的培訓(xùn)體系，特別是引入模擬培訓(xùn)理念和模擬培訓(xùn)方法，在課程設(shè)計(jì)上形成模擬培訓(xùn)教材或臨床案例的模擬教學(xué)資源庫，以及模擬考核和評估等有效措施，以提升住院藥師的綜合崗位勝任力。通過模擬授課、模擬處方、模擬調(diào)劑、模擬場景、模擬病例和模擬溝通等教學(xué)資源和手段，模擬教學(xué)有助于有效實(shí)施自我評估和及時(shí)糾錯(cuò)，對教師、住院藥師和患者三方提供一定的保護(hù)，避免不合理處方、錯(cuò)誤用藥推薦、錯(cuò)誤溝通方式對患者造成傷害，對保障患者用藥安全具有重要意義。同時(shí)，模擬教學(xué)由于具有可重復(fù)性的特點(diǎn)，能增加培訓(xùn)鍛煉機(jī)會，增強(qiáng)住院藥師的信心和同理心。

通過模擬教學(xué)模式的開展，我科多名住院藥師獲得“北京大學(xué)優(yōu)秀住院醫(yī)師”的稱號，教學(xué)項(xiàng)目先后于2018、2021年獲得北京市衛(wèi)生健康委北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高項(xiàng)目及其推廣項(xiàng)目，教學(xué)成果獲得“2021年北京大學(xué)教學(xué)成果二等獎”和“2021年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)成果二等獎”。模擬教學(xué)體系具有可推廣性，可通過模擬考核體系標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、模擬考核題庫建設(shè)、統(tǒng)一培訓(xùn)教材、培訓(xùn)帶教和考核老師等方式開展具體工作。在試行單位采用模擬教學(xué)體系，開展同質(zhì)化教學(xué)，可以提高住院藥師勝任力，從而適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的要求。

本研究也有一定的局限性。首先，由于北京市住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量減少、首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)系統(tǒng)在校實(shí)習(xí)與在職規(guī)范化培訓(xùn)互認(rèn)等原因，導(dǎo)致本單位后續(xù)新增學(xué)員人數(shù)逐年下降，因此本研究的試驗(yàn)組和對照組的人數(shù)有限。其次，模擬教學(xué)體系的構(gòu)建是循序漸進(jìn)的過程，不能一蹴而就。我院實(shí)施模擬教學(xué)的時(shí)間較短，因此效果評價(jià)無法全面系統(tǒng)地反映模擬教學(xué)的優(yōu)勢和劣勢，需要更多時(shí)間去驗(yàn)證。再者，OSCE模擬考核題庫還需要進(jìn)一步充實(shí)和完善，豐富多元化場景，以提高考核質(zhì)量和效率。最后，調(diào)查問卷由于設(shè)置的問題較少，并未做信效度調(diào)查，可能會對調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，北京大學(xué)第三醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地立足于住院藥師勝任力的提高，應(yīng)用模擬教學(xué)模式和方法，從課程設(shè)計(jì)、實(shí)施、評估、效果評價(jià)等方面，構(gòu)建了住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)模擬教學(xué)體系。該模擬教學(xué)體系能提高教學(xué)質(zhì)量，并全方位提升住院藥師的勝任力。與國際接軌的基于住院藥師勝任力的模擬教學(xué)體系的構(gòu)建，將促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化。模擬教學(xué)體系可以進(jìn)一步推廣，為醫(yī)院藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展提供有力依據(jù)和支撐。