慢性心力衰竭病人恐懼疾病進(jìn)展的現(xiàn)狀及影響因素分析

曹園園，孫國珍,，劉 靜，王 潔，陳寧婕，黃亞廷，亢子鳳

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、乏力、食欲減退、水腫等癥狀[1]。目前全世界約有6 430萬心力衰竭病人，發(fā)達(dá)國家成年人心衰患病率為1%～2%[2]，我國最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，35歲以上居民的心衰患病率達(dá)1.3%，估計(jì)現(xiàn)有890萬心衰病人[3]，CHF已成為嚴(yán)重影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。由于CHF具有病情反復(fù)加重的特點(diǎn)，其預(yù)后與惡性腫瘤相當(dāng)，病人容易出現(xiàn)精神心理問題，影響生活質(zhì)量，甚至減少生存時(shí)間[4-5]。目前對CHF病人心理狀態(tài)的研究多集中在抑郁、焦慮等方面[6-8]，很少關(guān)注病人對疾病進(jìn)展的恐懼。DANKERT等[9]提出恐懼疾病進(jìn)展(fear of disease progression,FoP)的概念，是指個(gè)體對于一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理，具體定義為對疾病進(jìn)展的恐懼所帶來的各種生物社會心理后果或者恐懼疾病的再次復(fù)發(fā)，不同于傳統(tǒng)意義的心理問題。國內(nèi)外對癌癥病人研究[10-13]顯示，如果長期處于FoP的狀態(tài)，病人診療的依從性會降低，生命質(zhì)量和社會功能受到影響。本研究旨在調(diào)查分析CHF病人FoP的現(xiàn)狀，并進(jìn)一步探究其影響因素，為制定針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年2-7月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的CHF病人198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)符合美國心臟病學(xué)會及美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)心功能分期B～D期；(3)基礎(chǔ)病變?yōu)楣谛牟?、高血壓、瓣膜性心臟病、心肌病等；(4)年齡≥18歲，具有正常溝通能力；(5)病人知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHF急性發(fā)作；(2)合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的軀體性疾??；(3)合并有精神障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料填寫不完整；(2)因病情加重未完成調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻、居住地、吸煙史、飲酒史、職業(yè)、收入等人口社會學(xué)資料，病程、心功能分期、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、住院次數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式、生活自理能力等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 慢病病人健康素養(yǎng)量表 采用孫浩林等[14]漢化的慢性病病人健康素養(yǎng)量表評估病人健康素養(yǎng)水平，該量表共4個(gè)維度，24個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～5分，總分范圍為24～120分，參照J(rèn)ORDAN教授設(shè)定的評分標(biāo)準(zhǔn)，得分<96分為低健康素養(yǎng)，≥96分為健康素養(yǎng)充足。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.2.3 慢性病自我效能量表 采用美國斯坦福大學(xué)LORIG等[15]研制的慢性病自我效能量表評估CHF病人的自我效能水平，該量表共有6個(gè)條目，分癥狀管理與疾病共性管理2個(gè)維度，每個(gè)條目得分在1～10分，其中1分代表“完全沒有信心”，10分代表“絕對有信心”。自我效能的得分為6個(gè)條目的平均分，范圍為1～10分，得分越高反映病人自我效能水平越高，得分≥7分為高自我效能水平，得分<7分為低自我效能水平。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.891。

1.2.4 社會支持量表 采用肖水源[16]編制的社會支持量表來評估病人的社會支持狀況，該量表包含客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分66分，得分≤22分表明社會支持較少，>22～<45分顯示社會支持一般，得分≥45分表明社會支持較多。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.887。

1.2.5 FoP簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF) 由吳奇云等[17]漢化修訂，包含社會家庭和生理健康2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1分為“從不”，5分為“總是”，總分12～60分，總分越高表明病人對自身疾病進(jìn)展恐懼心理越嚴(yán)重，總分≥34分表示CHF病人存在FoP心理功能失調(diào)。考慮到CHF病人臨床實(shí)際情況，經(jīng)研究組討論決定將FoP-Q-SF中的第3個(gè)條目內(nèi)容“我害怕此病引起的疼痛”調(diào)整為“我害怕此病引起的胸悶、氣喘等不適”。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.862。

1.3 調(diào)查方法 本研究嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對象，在病人入院48～96 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時(shí)由研究人員向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的、意義及內(nèi)容；征求調(diào)查對象同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語面對面指導(dǎo)病人進(jìn)行問卷填寫，半小時(shí)之內(nèi)完成。所有問卷都是現(xiàn)場發(fā)放，填寫結(jié)束后現(xiàn)場回收。本研究共發(fā)放205份問卷，回收有效問卷198份，有效回收率為96.59%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 CHF病人FoP及各量表得分情況 本研究共納入198例CHF病人，F(xiàn)oP-Q-SF總得分12～56分，平均(31.97±8.96)分，其中總分≥34分的病人88例(占44.44%)，存在FoP心理功能失調(diào)；病人健康素養(yǎng)得分為(90.78±17.43)分，總體健康素養(yǎng)水平偏低；慢性病自我效能得分為(7.24±2.01)分，反映病人自我效能水平較高；社會支持量表得分為(35.91±9.21)分，提示社會支持一般。

2.2 CHF病人FoP影響因素的單因素分析 CHF病人FoP影響因素的單因素分析顯示，不同醫(yī)療付費(fèi)方式、心功能分期、LVEF和病程對病人FoP程度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，不同性別、文化程度、婚姻情況、宗教信仰、居住地、吸煙、飲酒、職業(yè)、收入、照顧者健康、住院次數(shù)以及生活自理能力病人FoP-Q-SF得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 CHF病人FoP影響因素的單因素分析

續(xù)表1

*示t值

2.3 健康素養(yǎng)、社會支持及自我效能與病人FoP的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，CHF病人的健康素養(yǎng)得分、自我效能得分均與FoP-Q-SF得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.146、-0.206，P<0.05和P<0.01)，社會支持得分與FoP-Q-SF得分無相關(guān)性(r=0.019，P>0.05)。

2.4 CHF病人FoP影響因素的多元線性回歸分析 將單因素分析、Pearson相關(guān)分析中P<0.05的變量作為自變量，F(xiàn)oP-Q-SF得分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，變量賦值情況見表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心功能分期、LVEF、自我效能3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，可解釋CHF病人FoP水平總變異的15.5%(R2=0.181，調(diào)整R2=0.155，F(xiàn)=6.99，P<0.01)；心功能分期越高、LVEF越低和自我效能越低，CHF病人FoP-Q-SF得分越高(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 CHF病人FoP影響因素變量賦值情況

表3 CHF病人FoP影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

CHF是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段。由于其癥狀重、病情反復(fù)且預(yù)后差，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前眾多研究發(fā)現(xiàn)CHF病人常伴有不良心理狀態(tài)[6-8]。本研究198例CHF病人經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oP-Q-SF得分為(31.97±8.96)分，其中總分≥34分的病人有88例(占44.44%)，存在FoP心理，顯著低于我國肺癌[10]、原發(fā)性肝癌[11]、婦科惡性腫瘤[12]等腫瘤病人，高于急性心肌梗死(AMI)病人[18-19]，分析原因可能是腫瘤病人承受著更加嚴(yán)重的疾病痛苦，如癌性疼痛及放化療帶來的不良反應(yīng)，而且疾病本身進(jìn)展迅速、死亡率高以及醫(yī)療費(fèi)用高昂，病人心理負(fù)擔(dān)更重，而多數(shù)心衰病人意識不到其預(yù)后與惡性腫瘤相當(dāng)；目前AMI病人首選介入手術(shù)治療，治療效果立竿見影，F(xiàn)oP心理不顯著，而CHF是大多數(shù)心臟疾病發(fā)展的終末階段，疾病癥狀及體征加重，病人疾病痛苦感更加明顯，且需長期藥物治療，病情反復(fù)，家庭負(fù)擔(dān)加重，因此CHF病人FoP水平高于AMI病人。

疾病嚴(yán)重程度也會對病人FoP造成影響。柳書悅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌病人腫瘤分期越高，其FoP程度越嚴(yán)重。李順順等[20]發(fā)現(xiàn)臨床Ⅲ～Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌病人恐懼癌癥復(fù)發(fā)的心理顯著嚴(yán)重于Ⅰ～Ⅱ期病人。本研究發(fā)現(xiàn)心功能分期與CHF病人FoP程度密切相關(guān)，心功能D期病人FoP水平最高，與上述研究結(jié)果一致，分析原因可能是心功能D期病人處于難治性終末期心衰階段，臨床不適癥狀明顯，預(yù)后差，對于FoP的心理更加嚴(yán)重。但是本研究也發(fā)現(xiàn)，心功能B期的心衰病人FoP水平高于C期病人，可能因?yàn)锽期病人是通過檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能有問題但尚無癥狀，此階段病人一般都會接受到醫(yī)生的“忠告”，提醒病人要重視心臟病問題，導(dǎo)致其FoP；而C期病人是目前或既往曾發(fā)生過心衰癥狀的，且通過用藥可以緩解，病人反而不再恐懼。這提示醫(yī)務(wù)人員對于不同心功能分期的病人，應(yīng)測評其FoP水平，引導(dǎo)病人建立正確的疾病認(rèn)知，減少不必要的恐懼，或提供人文關(guān)懷和心理支持，改善生活質(zhì)量。本研究也發(fā)現(xiàn)LVEF是影響CHF病人FoP水平的重要因素，LVEF越低的病人FoP水平越高。LVEF反映的是心臟收縮功能，LVEF越低，病人的運(yùn)動(dòng)耐力往往越差，導(dǎo)致病人FoP。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早關(guān)注病人LVEF水平，有針對性地實(shí)施治療方案并提高治療依從性，延緩疾病進(jìn)展。

本研究中CHF病人的自我效能平均分為(7.24±2.01)分，反映病人自我效能水平較高。自我效能與CHF病人FoP呈負(fù)相關(guān)，即自我效能水平越高，F(xiàn)oP水平越低，與已有研究[11]結(jié)果一致。自我效能感是個(gè)體完成其特定目標(biāo)或應(yīng)對困境時(shí)所表現(xiàn)出來的能力與信念[21]，在CHF治療過程中，自我效能水平高的個(gè)體面對困難時(shí)常具有更強(qiáng)的承受能力和自信心，并傾向于采取積極的應(yīng)對措施克服困難[10,22-23]，從而克服FoP的心理。因此，臨床上，醫(yī)務(wù)人員有必要對CHF病人采取相應(yīng)措施提高其自我效能，如通過健康教育、動(dòng)機(jī)性訪談、督促運(yùn)動(dòng)鍛煉等干預(yù)措施，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而改善其FoP的水平。

此外，本研究單因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)的CHF病人FoP水平顯著高于有醫(yī)保的病人，病程≤2年的病人高于病程>2年的病人，但進(jìn)一步建立的多元線性回歸模型并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療付費(fèi)方式和病程是CHF病人FoP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但高艷麗等[19]在AMI病人中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療付費(fèi)方式是其FoP的重要危險(xiǎn)因素，王乾沙等[10]則認(rèn)為病程時(shí)間的長短會對肺癌病人FoP水平產(chǎn)生影響。這種研究結(jié)果的差異可能是源于疾病類型不同，也可能是因?yàn)楸狙芯恐凶再M(fèi)的研究對象較少(26例)，因此病人的醫(yī)療付費(fèi)方式和病程是否會對FoP程度造成影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示CHF病人FoP心理總體處于中等水平，心功能分期、LVEF以及自我效能是FoP的重要影響因素。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療和健康教育過程中，要充分考慮病人心功能狀況和自我效能，采取針對性措施，降低CHF病人FoP水平，促進(jìn)其身心健康，提高生活質(zhì)量。本項(xiàng)目因研究對象來自一所三級甲等醫(yī)院且樣本量有限，以致某些影響因素可能未被全部發(fā)現(xiàn)，后期將進(jìn)一步加大樣本量并采取多中心的研究，以期為精準(zhǔn)施策、降低CHF病人FoP水平提供理論依據(jù)。