過伸牽引復(fù)位法結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者56例療效觀察

王 震 湯曉晨 孟祥奇

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215009

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在骨科臨床中屬于常見疾病，多發(fā)于伴有骨質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松的老年患者。隨著我國社會人口老齡化程度加劇，OVCF的發(fā)病人數(shù)逐年遞增。傳統(tǒng)保守治療采用臥床休息、腰背部墊枕及腰背肌功能鍛煉的綜合治療法，但該方法臥床周期長，并發(fā)癥多，多數(shù)患者無法堅持，因而難以達(dá)到理想效果。目前臨床上多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)[1]（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)[2]（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療。這兩種微創(chuàng)術(shù)式在快速緩解骨折疼痛、穩(wěn)定骨折斷端、幫助早期下地功能鍛煉以及恢復(fù)椎體力學(xué)強度等方面療效明確。PVP操作簡單、費用低廉，但存在一定骨水泥滲漏風(fēng)險，并且無法恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后彎畸形[3]。而PKP發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險較低，且能部分恢復(fù)椎體高度，但存在手術(shù)費用高、術(shù)后臨近椎體再骨折風(fēng)險高等問題[4-5]。中醫(yī)傳統(tǒng)手法在骨折復(fù)位方面有著良好的優(yōu)勢，與PVP技術(shù)聯(lián)合治療OVCF，可以相互補充以達(dá)到更好的臨床療效。為此，本研究對過伸牽引復(fù)位法聯(lián)合PVP治療OVCF的臨床療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85歲；②病程＜1個月；③明確診斷為單純胸腰椎OVCF；④骨密度（bone mineral density，BMD）＜-2.5；⑤無脊髓或神經(jīng)根損傷的癥狀和體征；⑥均采取過伸牽引復(fù)位法結(jié)合PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤、感染性病變等引起的骨折；②多節(jié)段椎體OVCF；③存在脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀；④無法俯臥位完成手術(shù)者；⑤未采用手法復(fù)位的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入2020年1月至2021年1月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的OVCF患者56例，其中男20例，女36例，平均年齡（74.3±8.1）歲。病程2～20 d，平均（6.25±1.05）d。骨折節(jié)段：T92例，T103例，T119例，T1217例，L120例，L23例，L31例，L41例。

1.2 方法

患者俯臥于手術(shù)床上，胸部及骨盆使用硅膠墊墊高，C型臂X線機透視定位傷椎并在體表做標(biāo)記，術(shù)者使用理筋手法按摩使患者腰背部肌肉放松，第一助手立于患者頭側(cè)，托舉患者雙側(cè)腋窩并向背側(cè)及向頭側(cè)牽引，第二助手立于術(shù)者對側(cè)，托舉患者骨盆及雙側(cè)大腿；第三助手雙手握持患者雙踝部，向上及向尾側(cè)牽引，使患者胸腰椎呈過伸狀態(tài)。此時術(shù)者雙手掌根重疊，以傷椎棘突為中心點施加向下壓力復(fù)位骨折；復(fù)位完畢，使用C型臂X線機透視并標(biāo)記傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影點，常規(guī)消毒鋪巾，再次在C臂機引導(dǎo)下定位并確定穿刺進針點，使用2%利多卡因?qū)Υ┐踢M針點、穿刺通道、傷椎關(guān)節(jié)突表面進行局部麻醉，穿刺針穿刺傷椎椎弓根，直至側(cè)位X線片顯示穿刺針尖到達(dá)椎體前中1/3處，正位X線片穿刺針尖不超過中線，穿刺過程中反復(fù)透視避免損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁進入椎管內(nèi)；完成后將穿刺針枕芯拔除，調(diào)制骨水泥至拉絲期，將骨水泥以0.5 ml/次的速度緩慢注入椎體，注入過程中反復(fù)透視直至骨水泥充盈椎體，注入量為胸椎3.0～6.0 ml、腰椎4.0～7.0 ml，待骨水泥凝固后拔出穿刺針，無菌敷料包扎。

術(shù)后第2天復(fù)查患椎正側(cè)位X線片，患者可以在胸腰椎支具保護下開始下地行走，指導(dǎo)患者在臥床期間做5點支撐腰背肌功能鍛煉。術(shù)后囑患者保證每日足量蛋白質(zhì)攝入以及充足光照，予以口服維生素D鈣咀嚼片（美國安士制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100033，鈣300 mg/粒，維生素D3100 IU/粒）1次/d，2粒/次、鼻噴鮭魚降鈣素（銀谷制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030905，鮭魚降鈣素20 μg/噴）1次/d，每次1噴，抗骨質(zhì)疏松治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察時間點為術(shù)前、術(shù)后第2天及術(shù)后1、3、6個月。①視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]：使用10 cm直線分為十等份，0端代表“無痛”，10端代表“最劇烈疼痛”，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺評估疼痛程度，并在直線上做標(biāo)記；②Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[7]：評估日常生活中腰椎功能表現(xiàn)，由10個問題組成，每個問題最低0分，最高5分，將實際得分總和除以最高可能等分，百分比越高表示功能障礙越嚴(yán)重；③矢狀位Cobb角：在側(cè)位X線片上測量傷椎上位椎體上緣及下位椎體下緣形成的夾角；④椎體高度：測量術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片上傷椎前緣、中1/2及后緣上、下終板垂直距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得8～12個月隨訪，平均9.7個月，術(shù)后第2天及1、3、6個月VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度、矢狀位Cobb角分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；椎體中1/2高度、后緣高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。全部患者中出現(xiàn)骨水泥滲漏者7例，滲漏發(fā)生率為12.5%，均為無癥狀性滲漏。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI評分、椎體高度、Cobb角比較（x ± s）

2.2 典型病例

圖1患者男，74歲，因“摔傷至腰背部疼痛、活動受限12 d”入院治療。入院后診斷為L2椎體壓縮性骨折。圖1a、b：患者術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片顯示L1骨折，壓縮程度達(dá)到椎體高度的2/3；圖1c、d：患者術(shù)中采取手法復(fù)位后，C型臂X線機透視可見椎體高度明顯恢復(fù)，側(cè)位片可見復(fù)位后椎體內(nèi)壓縮部分撐開并形成的腔隙；圖1e：術(shù)中注射骨水泥可見骨水泥充盈椎體前中部骨折區(qū)域；圖1f、g：術(shù)后第1天復(fù)查腰椎X線片顯示椎體內(nèi)骨水泥充盈無滲漏，椎體前中部高度恢復(fù)至原高度的2/3。

圖1 L2 OVCF過伸牽引手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療前后X線片

3 討論

OVCF以往臨床上多采用保守治療，如藥物療法、腰背部墊枕復(fù)位、腰背肌功能鍛煉等，保守治療雖然能在一定程度上緩解臨床癥狀，但無法獲得良好的椎體復(fù)位，腰椎功能恢復(fù)不佳；且患者長時間臥床容易引起呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥；還會使患者骨質(zhì)疏松程度進一步加重、肢體肌肉萎縮難以恢復(fù)負(fù)重行走；部分患者由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折不愈合而進一步發(fā)展成為Kummell’s病。PVP與PKP目前在臨床上作為OVCF的微創(chuàng)治療方案已得到廣泛應(yīng)用[8]。PKP先通過球囊將壓縮部分的椎體撐開，并在椎體內(nèi)形成一定的低壓空間，其后注射骨水泥強化椎體。PKP可達(dá)到一定的骨折復(fù)位目的，部分恢復(fù)壓縮椎體高度，但PKP整體治療費用相對較高；術(shù)后再塌陷風(fēng)險更高[9]；骨水泥彌散較差、分布呈團塊狀，術(shù)后更容易發(fā)生鄰椎骨折等[10]。PVP相較于PKP手術(shù)費用低廉，但其僅能完成畸形固定，無法恢復(fù)傷椎高度及矯正后凸畸形，并且骨水泥滲漏發(fā)生率更高[11]。中醫(yī)過伸牽引復(fù)位法能夠通過椎體前縱韌帶及周圍軟組織的牽張力撐開骨折壓縮部分，并形成低壓裂隙，聯(lián)合PVP術(shù)治療OVCF，既能達(dá)到部分恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形的目的，又能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低骨水泥滲漏風(fēng)險。

早在唐代藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中提出了使用拔伸、牽引的復(fù)位手法治療胸腰椎骨折[12]。元代李仲南《永類鈐方》首次介紹了攀門伸張復(fù)位法治療腰椎骨折[13]：“凡腰骨損斷，先用門扇一片放地上，一頭斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其門，下用三人拽伸，醫(yī)者以手按損處三時久。”這是世界上首次對過伸牽引加手法復(fù)位治療腰椎骨折的記載。椎體發(fā)生骨折時，椎體前緣壓縮會導(dǎo)致前縱韌帶屈曲折疊，在對患者骨折椎體進行過伸牽引復(fù)位時，椎體的前縱韌帶會張開并處于拉伸狀態(tài)，同時會將椎體前緣壓縮嵌插的骨折斷端牽拉分離開。術(shù)者以傷椎棘突為中心施以按壓時，前縱韌帶與椎體前緣骨折端以后柱關(guān)節(jié)突等骨性組織為支點，產(chǎn)生一過性彈性張力，使椎體前緣及中部達(dá)到最大程度復(fù)位，椎體高度得以恢復(fù)[14]。此外俯臥狀態(tài)下軸向的牽引力使傷椎上下椎間隙高度增加，椎間盤內(nèi)壓力減小，對于傷椎的壓力隨之減小，更易于椎體高度的恢復(fù)。骨水泥滲漏是PVP術(shù)中常見的并發(fā)癥，如果出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏或者肺栓塞將可能產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，過伸牽引復(fù)位手法則起到了類似球囊撐開的作用。手法復(fù)位使椎體高度恢復(fù)后，同時椎體內(nèi)會產(chǎn)生一定腔隙，骨水泥注入時壓力減小，降低了滲漏風(fēng)險[15]，從而確保手術(shù)的安全有效性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的VAS評分與ODI評分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角均較術(shù)前恢復(fù)，提示過伸牽引復(fù)位法結(jié)合PVP可以快速有效減輕患者腰背部疼痛，恢復(fù)腰椎功能；同時能一定程度恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后彎畸形。

綜上所述，過伸牽引復(fù)位法結(jié)合PVP治療OVCF效果明顯，值得臨床進一步推廣及借鑒。目前本研究樣本量小、隨訪時間短，后續(xù)研究中將進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，同時通過實驗研究復(fù)位機制及生物力學(xué)。