手術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)睡眠質(zhì)量的影響及機(jī)制分析

李文娟 張 杰 薛建軍 安玉玲 李 巖

甘肅省中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，甘肅蘭州 730050

術(shù)后慢性疼痛是一種疼痛綜合征，其在手術(shù)1個(gè)多月后出現(xiàn)，伴有神經(jīng)癥狀[1]。術(shù)后慢性疼痛導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)病率較高[2]。研究顯示，這種睡眠障礙與術(shù)后慢性疼痛密切相關(guān)，慢性疼痛中常見的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛、術(shù)后肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等[3]。研究表明，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）能有效控制疼痛，改善患者的滿意度，最常見的是硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和靜脈內(nèi)PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），超聲引導(dǎo)下腹橫紋肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）能有效地克服硬膜外鎮(zhèn)痛的上述缺陷，但對(duì)內(nèi)臟的止痛作用不明顯[4]。本研究旨在探討手術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)睡眠質(zhì)量的影響及機(jī)制分析，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月甘肅省中醫(yī)院（我院）收治的150例接受外科手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②臨床資料完整，患者本人或其家屬簽署知情同意書；③于我院外科接受腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)式包括腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腹腫物切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前半年內(nèi)有鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史；②合并意識(shí)障礙；③合并肝腎功能障礙；④其他原因或嚴(yán)重器質(zhì)性病變無法配合完成研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，使用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各75例。觀察組中男39例，女36例，年齡18～69歲，平均（48.5±8.4）歲，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)23例、胃癌根治術(shù)20例、腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腹腔腫物切除術(shù)32例。對(duì)照組中男36例，女39例，年齡19～70歲，平均（49.2±8.2）歲，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)20例、胃癌根治術(shù)24例、腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腹腔腫物切除術(shù)31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)、腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)清除術(shù)的所有研究對(duì)象，分別由普外科和婦科的同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，以降低隨機(jī)誤差。

對(duì)照組于術(shù)后經(jīng)腰1～2間隙內(nèi)置管，用硬膜外自控止痛泵將0.12%的羅哌卡因（齊魯醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：8A0062C3，規(guī)格：10 ml∶75 mg）+0.001%枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào) 81D05071，規(guī)格：5 ml∶250 μg），2 ml/h。觀察組術(shù)后進(jìn)行TAP阻斷，腋中線與臍交點(diǎn)置探針，在1～2 cm的超聲波束平面內(nèi)插針，將探針置于側(cè)腹壁腋中線，3層腹肌和TAP圖像后，從腹壁前內(nèi)側(cè)向后側(cè)進(jìn)行TAP穿刺，無氣體、無血液后，再注射0.3%鹽酸羅哌卡因60 mg，進(jìn)行同樣的手術(shù)。靜脈注入自控止痛泵，0.001%枸櫞酸舒芬太尼+鹽酸托烷司瓊（山東益康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20052675，規(guī)格：5 ml∶5 mg）20 mg，2 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)價(jià)分為急性疼痛與慢性疼痛[2]。對(duì)疼痛患者采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）在術(shù)后6、24和48 h內(nèi)進(jìn)行疼痛評(píng)定。VAS得分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。慢性疼痛通過VAS得分來評(píng)價(jià)患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的痛苦。同時(shí)采用神經(jīng)性疼痛（ID Pain）評(píng)定患者的神經(jīng)病理學(xué)痛[5]。ID Pain得分是一種評(píng)價(jià)神經(jīng)病理性疼痛的方法。評(píng)分為-1～0分：診斷為神經(jīng)病理性疼痛；1分：不能徹底地消除神經(jīng)性的疼痛；2～3分：有神經(jīng)性的疼痛；4～5分：有可能是神經(jīng)病理性的疼痛。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量[2]。觀察術(shù)后3個(gè)月的睡眠情況。PSQI得分包括7個(gè)項(xiàng)目，得分為0～5分：良好的睡眠；6～10分：有良好的睡眠品質(zhì)；11～15分：中等水平的睡眠；16～21分：睡眠不佳。并計(jì)算良好睡眠率（PSQI≤10分）。

采集患者靜脈血液，采用ELISA法測(cè)定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8以及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量，于術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Q-Q圖驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)性。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性疼痛情況比較

術(shù)后6 h兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后24和48 h，觀察組患者疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者急性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.2 兩組患者慢性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛情況比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者慢性疼痛VAS評(píng)分以及ID Pain評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月睡眠質(zhì)量比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分低于對(duì)照組患者，良好睡眠率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月睡眠質(zhì)量比較

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月炎性因子水平比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月炎性因子水平比較（x ± s）

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上常用的止痛方法之一，效果好且安全可靠[6]。但是，對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛能否提高患者的預(yù)后情況，目前尚無明確的結(jié)論[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低肛腸外科患者的術(shù)后痛苦和腸梗阻，且不會(huì)影響患者的入院率。目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛治療術(shù)后慢性疼痛效果[8]。在外科治療中，一項(xiàng)隨機(jī)控制的試驗(yàn)顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛能有效地緩解患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的慢性疼痛[9]。

TAP阻滯是在患者TAP部位注射麻醉，TAP是一種位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜，是一種廣泛用于外科手術(shù)的組織部位[10]。但因其止痛作用較弱，故將TAP阻滯與PCIA結(jié)合，可改善止痛效果[11]。TAP與PCIA結(jié)合治療慢性疼痛，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究比較PCEA與TAP阻滯結(jié)合PCIA治療術(shù)后急、慢性疼痛的療效，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后VAS評(píng)分逐漸下降，術(shù)后24和48 h觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，上述結(jié)果表明，PCEA與TAP阻滯聯(lián)合PCIA能有效地緩解術(shù)后的痛覺，TAP與PCIA結(jié)合治療可獲得更好的止痛效果。兩組患者術(shù)后3個(gè)月的慢性疼痛情況比較，觀察組VAS和ID Pain得分均較對(duì)照組顯著降低。ID Pain得分為神經(jīng)病理學(xué)得分，對(duì)照組的ID Pain得分為（3.47±0.18）分，有較大的可能是神經(jīng)病理性疼痛。觀察組術(shù)后3個(gè)月睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，良好睡眠率高于對(duì)照組，說明不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響差異很有可能是通過對(duì)慢性疼痛控制程度的不同而產(chǎn)生，這與既往研究結(jié)果基本相符[12]。

慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制主要有急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛、中樞神經(jīng)痛覺敏化、外周神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變等[13]。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組患者治療后的急性疼痛程度要比觀察組更嚴(yán)重，說明TAP阻滯與PCIA聯(lián)合治療患者的慢性疼痛發(fā)生率較PCEA患者低，可能是由于TAP阻斷治療后的急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，同時(shí)也抑制了中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)病變[14]。結(jié)果顯示PCIA聯(lián)合TAP治療后3個(gè)月TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子水平均顯著降低，上述結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛的原因與炎性因子的增加有一定關(guān)系[15-16]，該觀點(diǎn)可能成為下一步的研究方向。

綜上所述，靜脈內(nèi)PCIA聯(lián)合TAP這種多模式鎮(zhèn)痛措施，能夠有效緩解手術(shù)患者急性和慢性術(shù)后疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，利于術(shù)后康復(fù)，這可能與該模式能夠降低全身炎性反應(yīng)有關(guān)。該多模式鎮(zhèn)痛措施具有較為顯著的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。