捐獻(xiàn)者對腸菌移植倫理問題的認(rèn)知態(tài)度*

柯達(dá)偉 陳章然 許鴻志 藍(lán)燦輝 何劍全 馬永慧

研究人體微生態(tài)是了解健康與疾病機制的關(guān)鍵，但科學(xué)界對它的認(rèn)識非常有限。傳統(tǒng)的微生物遺傳學(xué)研究側(cè)重于在實驗室環(huán)境中培養(yǎng)單個細(xì)菌物種，有兩大缺陷：其一，以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的研究遠(yuǎn)離自然環(huán)境，對微生物之間相互作用能夠提供的見解甚少；其二，雖然這一領(lǐng)域的可行性正在不斷提高，但據(jù)估計大多數(shù)環(huán)境樣本和人體中的細(xì)菌群落中只有不到1%可以在實驗室中培養(yǎng)，從而限制了以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的研究范圍。近年來，蓬勃發(fā)展的宏基因組測序技術(shù)及16SrRNA 測序使得對人類微生態(tài)的研究成為可能，這一領(lǐng)域迅速成為生命科學(xué)研究的熱點。人體微生態(tài)研究的目的是揭示人體內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)的變化對人類健康和疾病的影響，以及試圖通過干預(yù)人體微生物、調(diào)節(jié)菌群的平衡來改善人類健康狀態(tài)（如益生菌、益生元制品）或?qū)膊∵M(jìn)行治療（如腸菌移植技術(shù)）。

近些年，以腸道菌群為代表的人體微生物組與健康和疾病關(guān)系的研究已經(jīng)成為國際學(xué)術(shù)前沿的重大科學(xué)問題。該領(lǐng)域已有越來越多的轉(zhuǎn)化研究和臨床應(yīng)用，其中腸菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）尤為引人關(guān)注。FMT通過將腸道菌群（糞便懸浮液或純化的腸菌）從健康供體移植到患者體內(nèi)，成為目前治療復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（recurrent clostridium difficile infection, rCDI）最有效的方法，被美國胃腸病學(xué)會指南列為復(fù)發(fā)3 次及以上的CDI 的治療策略[1]。研究表明，F(xiàn)MT 在胃腸道疾病，甚至其他系統(tǒng)疾病中均有潛在的應(yīng)用價值，包括炎癥性腸病、腸易激綜合征、肥胖癥、糖尿病以及神經(jīng)退行性疾病等[2-5]。盡管具體作用機制尚不清楚，但FMT 在國內(nèi)外得到了熱捧，越來越多的醫(yī)療科研機構(gòu)開展與其相關(guān)的研究。一定數(shù)量且合適的捐獻(xiàn)者是開展FMT 技術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。然而，由于公眾認(rèn)知度不高，嚴(yán)格的篩查機制和大量的時間投入，導(dǎo)致捐獻(xiàn)者的招募和維護(hù)難度較大。有調(diào)查表明，僅有3%～20%的潛在捐獻(xiàn)者通過了所有必要的捐獻(xiàn)篩查[6-7]?；诖耍P者聚焦于捐獻(xiàn)者，探究我國文化語境下他們對于捐獻(xiàn)腸菌的特殊感受和對相關(guān)倫理問題的認(rèn)知態(tài)度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年8 月～9 月，筆者借助“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺對廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、承葛生物科技有限公司（廈門）的捐獻(xiàn)者進(jìn)行問卷調(diào)查，以及通過熱心腸研究院平臺發(fā)放部分問卷以調(diào)查外省市捐獻(xiàn)者。填寫問卷113 份，無效問卷（年齡超過捐獻(xiàn)者年齡范圍）13 份，有效問卷100 份，有效率為88.5%。該研究方案得到了廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 問卷內(nèi)容

咨詢實踐人員經(jīng)驗和廣泛查閱文獻(xiàn)，自制《捐獻(xiàn)者對腸菌移植相關(guān)倫理問題認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查問卷》，經(jīng)過預(yù)調(diào)查后完善問卷。問卷由三個部分組成，共34 道題：基本信息（6 道題）；對捐獻(xiàn)腸菌的認(rèn)識和態(tài)度（16 道題）；對捐獻(xiàn)腸菌帶來的倫理和社會問題的看法（12 道題）。問題形式包括單項選擇、多項選擇和書面簡答。為了與其他生物樣本捐獻(xiàn)者（如獻(xiàn)血者、捐精者）區(qū)分開來，本文使用“捐獻(xiàn)者”，而不是“捐糞者”。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R Studio 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)做數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分比表示，采取卡方檢驗比較兩組不同捐獻(xiàn)動機（是否增加額外收入）的捐獻(xiàn)者對所有權(quán)和利益分享的看法。采用95%可信區(qū)間，即P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

100 名調(diào)查對象年齡范圍在17 周歲～48 周歲，平均年齡為（27.19±5.41）歲。其中，男性47 名（47.0%），女性53 名（53.0%）。學(xué)歷以研究生為主（67.0%），其次為本科生（30.0%）。學(xué)生占大多數(shù)（61.0%），專業(yè)以醫(yī)學(xué)（34.0%）和理學(xué)（16.0%）為主；其次為專業(yè)人士（19.0%）、公司職員（11.0%）、編制人員（9.0%），他們的月收入主要在5 000元～15 000 元。

2.2 捐獻(xiàn)者對捐獻(xiàn)腸菌的認(rèn)知和態(tài)度

多數(shù)人能客觀認(rèn)識到捐獻(xiàn)腸菌的本質(zhì)如與獻(xiàn)血的區(qū)別和具體要求。其中，“不需要配型”“篩查程序與獻(xiàn)血不同”以及“捐獻(xiàn)腸菌不會對身體有影響，而獻(xiàn)血會有影響”是最頻繁被選擇的三項。見表1。

表1 捐獻(xiàn)者對捐獻(xiàn)腸菌的認(rèn)知

捐獻(xiàn)者中，已經(jīng)捐獻(xiàn)過腸菌的占60.0%，其中有一半的人（30.0%）累計捐獻(xiàn)超過5 次；40.0%的人已篩查合格但還未進(jìn)行捐獻(xiàn)。成為一名合格的捐獻(xiàn)者需要對自己的飲食、用藥、日常行為等進(jìn)行嚴(yán)格控制，87.0%的捐獻(xiàn)者愿意為了持續(xù)捐獻(xiàn)腸菌而對自己的生活方式進(jìn)行約束和管理，僅有13.0%不愿意。見表2。

表2 捐獻(xiàn)者對捐獻(xiàn)腸菌的態(tài)度

2.3 捐獻(xiàn)者對風(fēng)險的看法

捐菌行為是否存在風(fēng)險備受關(guān)注。關(guān)于FMT 的風(fēng)險，捐獻(xiàn)者最擔(dān)心的是生理風(fēng)險，隨后是心理風(fēng)險。當(dāng)被問及捐獻(xiàn)腸菌是否存在風(fēng)險時，約半數(shù)（53.0%）給予肯定回答，30.0%的捐獻(xiàn)者認(rèn)為捐獻(xiàn)行為不存在風(fēng)險，17.0%不清楚是否存在風(fēng)險。認(rèn)為意識到風(fēng)險的捐獻(xiàn)者，最擔(dān)心的是商業(yè)化和隱私，或者是意外發(fā)現(xiàn)帶來的陰影。見表3。

表3 捐獻(xiàn)者對風(fēng)險的看法

2.4 捐獻(xiàn)者對知情同意的看法

知情同意是捐獻(xiàn)的必要程序，也是捐獻(xiàn)者的基本權(quán)利。多數(shù)捐獻(xiàn)者（86.0%）希望被告知糞便的用途，絕大多數(shù)捐獻(xiàn)者同意自己捐獻(xiàn)的腸菌用于未來的開放研究，且后續(xù)研究都無需征得他的再次同意；即便是表示不確定者對于用其糞菌的未來研究也持開放態(tài)度；僅有2.0%的捐獻(xiàn)者表示不贊成。幾乎所有捐獻(xiàn)者都主張捐獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)的個體健康隱患需要告知。見表4。

表4 捐獻(xiàn)者對知情同意的看法

2.5 捐獻(xiàn)者對所有權(quán)的看法

當(dāng)被問及是否擁有腸菌的所有權(quán)時，77.0%的捐獻(xiàn)者認(rèn)為腸菌屬于自己財產(chǎn)的一部分，并且83.0%的捐獻(xiàn)者認(rèn)為有權(quán)利因自己腸菌的特殊功能或價值而分享研究所帶來的利益。見表5。

在捐獻(xiàn)動機中，與沒有選擇“增加額外收入”的捐獻(xiàn)者相比，選擇“增加額外收入”的捐獻(xiàn)者更認(rèn)為他們擁有腸菌的所有權(quán)（χ2=5.73，P＜0.05），并且有權(quán)利因自己腸菌的特殊功能或價值而分享研究所帶來的利益（χ2=10.13，P＜0.05）。見圖1。

3 討論

3.1 捐贈者對于捐贈行為的風(fēng)險認(rèn)知不足

盡管多數(shù)人認(rèn)為腸菌捐獻(xiàn)存在風(fēng)險，但是關(guān)于風(fēng)險認(rèn)知尤其是隱私泄露的認(rèn)知存在不足。還有近一半的人不能對于腸菌捐獻(xiàn)是否存在風(fēng)險給予肯定回答，即便是認(rèn)識到風(fēng)險存在的捐獻(xiàn)者，也只有62.2%的人認(rèn)為存在隱私泄露。信息的獲取是捐獻(xiàn)者篩選的必要條件，而這些信息都涉及諸多個人隱私。在篩選的初始階段，有捐獻(xiàn)意愿的個人需如實完成一份初步的健康調(diào)查問卷，其中包括有無胃腸道疾病、神經(jīng)疾病、傳染性疾病、自身免疫性疾病、代謝疾病、惡性腫瘤（如結(jié)直腸癌）、手術(shù)史或其他病史、當(dāng)前身體狀況和行為（如排便習(xí)慣）、飲食習(xí)慣、藥物治療史（如抗生素）、社交史、旅行史和家族史等問題；初步篩選合格后還需通過面談篩選、血液與糞便等健康檢查，才能正式加入捐獻(xiàn)者的行列；此外，能夠長期捐獻(xiàn)的捐獻(xiàn)者每8 周～12 周需再進(jìn)行一次健康檢查，并在捐贈當(dāng)天填寫一份簡短的調(diào)查問卷，以排查最近可能發(fā)生的任何不利于捐獻(xiàn)行為的事件[8-10]。綜上所述，一個完整的捐獻(xiàn)流程需要長期持續(xù)從捐獻(xiàn)者處收集有關(guān)行為、旅行和生活方式等個人信息。

信息隱私蘊含有自由、尊嚴(yán)、公正等重要的倫理價值，關(guān)涉信息主體最基本的人性尊嚴(yán)與人格發(fā)展，還關(guān)涉群體隱私利益，因此必須要保護(hù)。信息隱私一旦泄露，可能會對就業(yè)、保險和個人生活的其他方面產(chǎn)生負(fù)面影響，帶來“微生物歧視”。捐獻(xiàn)者尤其面臨潛在的隱私泄露風(fēng)險。雖然其他類型的捐獻(xiàn)，例如，獻(xiàn)血也需要提供個人信息，但獻(xiàn)血者的捐獻(xiàn)行為遠(yuǎn)沒有捐獻(xiàn)者頻繁。一般而言，獻(xiàn)血時間間隔應(yīng)不少于6 個月，而捐獻(xiàn)者在各方面條件允許的情況下，每天都能捐獻(xiàn)。捐獻(xiàn)頻率的上升意味著頻繁的問卷篩查和健康檢查，這使得捐獻(xiàn)腸菌攜帶的信息量更大，相比其他類型的捐獻(xiàn)更易面臨隱私泄露風(fēng)險[11]。研究人員應(yīng)該保護(hù)捐贈者隱私，尤其是在數(shù)據(jù)的儲存和傳輸過程中。特別是涉及捐贈者基因信息是“個體的本質(zhì)信息”，能揭示個人體格狀況、認(rèn)知能力甚至精神特質(zhì)，一旦泄露便無法再次取回，各種潛在的風(fēng)險威脅可能對個人造成永久性的負(fù)面影響。因此，個人基因信息必須得到有效保護(hù)，不得在違背捐贈者意愿或在其不知情的情況下被他人收集、儲存并利用。 歐美國家的學(xué)者建議，將美國的《基因信息非歧視法》（the Genetic Information Nondiscrimination Act，GINA）和《健康保險可攜帶性和責(zé)任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)以及加拿大的《個人信息保護(hù)和電子文件法》（Personal Information Protection and Electronic Documents Act，PIPEDA)進(jìn)行修訂并擴大適用于人類微生物樣本。由于人類微生物組的基因數(shù)據(jù)已被認(rèn)為幾乎與我們自己的基因組一樣具有個體化，因此對二者應(yīng)在同一水平的法律層面進(jìn)行監(jiān)管以保護(hù)隱私。我國目前在人類遺傳資源保護(hù)領(lǐng)域，有《生物安全法》《人類遺傳資源管理條例》等專門性的法律法規(guī)，以及綜合性的《民法典》中也涉及個人信息保護(hù)。《人類遺傳資源管理條例》中規(guī)定人類遺傳資源材料是指含有人體基因組、基因等遺傳物質(zhì)的器官、組織、細(xì)胞等遺傳材料。顯然并不包括人體微生物樣本，鑒于人體微生態(tài)科學(xué)的進(jìn)展，需要重新考慮是否將人類微生物樣本也納入法規(guī)保護(hù)。

3.2 對于捐贈知情同意實踐過于單一

腸菌移植技術(shù)介于臨床試驗與臨床治療的“中間地帶”，基于患者的脆弱性以及技術(shù)的“不確定性”，導(dǎo)致傳統(tǒng)知情同意模式在自愿、能力以及信息的要求方面遭遇挑戰(zhàn)[12]。關(guān)于微生物樣本庫，如腸菌庫應(yīng)該采取何種知情同意模式的問題一直飽受爭議。傳統(tǒng)知情同意的模式要求在取樣時即需告知參與者一項具體研究的相關(guān)信息和要素，如研究的目的、性質(zhì)、風(fēng)險、持續(xù)時間以及拒絕參與研究的權(quán)利等。然而，針對FMT 收集的腸菌樣本，其儲存的具體時間、用于何種疾病的研究尚不確定，即樣本在采集階段（知情同意獲?。┡c研究階段相分離[13]。目前較為被人們接受的知情同意模式為廣泛同意，即授權(quán)的生物樣本和數(shù)據(jù)可以在廣泛指定的領(lǐng)域內(nèi)用于未來的研究，如果將來的研究類型發(fā)生改變時，則必須重新獲得樣本捐獻(xiàn)者的同意[14]。筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)捐獻(xiàn)者可以接受廣泛同意模式。但有反對者認(rèn)為，廣泛同意在倫理上存在瑕疵，如受試者喪失了對未來研究不同意的機會，不能視為有效的同意形式[15]。然而，生物樣本庫的研究與傳統(tǒng)的藥物臨床試驗不同，不是直接對受試者身體進(jìn)行干預(yù)，不涉及生理性的風(fēng)險，它僅有的風(fēng)險是對樣本捐獻(xiàn)者個人信息和隱私的泄露[16]。

筆者建議使用Rhodes 等[17]195-196提出的程序同意（process consent）做為解決腸菌庫知情同意問題的方案。程序是指評估未來哪些研究項目允許訪問腸菌庫樣本和數(shù)據(jù)的過程。程序同意要求腸菌庫管理者提前制定程序的評估標(biāo)準(zhǔn)并設(shè)立監(jiān)督委員會，只有經(jīng)過監(jiān)督委員會審查和批準(zhǔn)的研究項目，捐獻(xiàn)者才會給予無條件的同意。與廣泛同意相比，程序同意避免了重新聯(lián)系捐獻(xiàn)者和獲得重新同意的麻煩，同時在捐獻(xiàn)者和研究人員之間建立了“防火墻”，并根據(jù)公開透明的標(biāo)準(zhǔn)來確定腸菌庫樣本和數(shù)據(jù)的使用。

腸菌移植臨床干預(yù)的知情同意需要整合醫(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與患者主觀標(biāo)準(zhǔn)?！盎颊邇A向于用一種解釋性的框架來建構(gòu)她們對于糞菌治療的態(tài)度”[12]，患者將其與那些他們更熟悉的醫(yī)療形式，包括替代醫(yī)學(xué)、藥物治療以及基因治療的模式進(jìn)行比較，而實際上患者采納某種模式來理解腸菌移植，會導(dǎo)致他們對受益、風(fēng)險的考察均有不同。因此，幫助患者對腸菌移植做出知情選擇依然需要付出很大努力。

3.3 “污名化”成為拒絕捐贈的重要理由

盡管FMT 在臨床實踐和研究中逐步積累了積極的證據(jù)，但“糞便”“糞菌”等詞會讓一些人感到不快甚至厭惡。一項針對廣州市大學(xué)生的調(diào)查指出，大學(xué)生不愿意推廣FMT、不愿意接受 FMT 治療的原因為 “對排泄物話題感到厭惡”[18]。筆者的調(diào)查顯示，部分捐獻(xiàn)者評價FMT 為“重口味”（12.0%）、“惡心”（7.0%）、“羞恥”（7.0%）；更有34.0%的捐獻(xiàn)者認(rèn)為，對糞便感到惡心和羞恥是公眾不愿意成為捐獻(xiàn)者的原因之一；此外，43.0%的捐獻(xiàn)者認(rèn)為接受FMT 治療的患者可能會面臨嘲笑或者羞辱（如“吃別人的屎”）。捐獻(xiàn)者也可能會受到嘲笑，畢竟捐獻(xiàn)糞便仍較“隱諱”，不像獻(xiàn)血那樣被社會廣泛宣傳“無償獻(xiàn)血光榮”并和無私奉獻(xiàn)聯(lián)系起來。因為擔(dān)心捐獻(xiàn)糞便會被嘲笑，有些捐獻(xiàn)者不愿意與他人分享捐獻(xiàn)經(jīng)歷。調(diào)查顯示，有18.0%的捐獻(xiàn)者不想讓任何人知曉。

為了避免污名化對捐獻(xiàn)者及其招募工作帶來影響，腸菌庫應(yīng)注重宣傳捐獻(xiàn)的積極意義。捐獻(xiàn)腸菌是利他主義的行為，也是為科學(xué)研究做貢獻(xiàn)；同時，在研究人員檢測糞便樣品的過程中還有機會發(fā)現(xiàn)自己的健康隱患（如患腸癌的風(fēng)險）。筆者的調(diào)查顯示，99.0%的人希望被告知此類信息并得到相關(guān)健康管理咨詢，并且半數(shù)以上的捐獻(xiàn)者（62.0%）想通過捐獻(xiàn)篩查的免費體檢來了解自己是否有健康問題。為此有必要注意概念的合理使用。國內(nèi)有專家建議將FMT 譯為“腸菌移植”以避免“糞便”給人帶來的反感，同時又能較恰當(dāng)?shù)馗爬夹g(shù)的本質(zhì)。從美學(xué)角度出發(fā)，中國古代在利用腸菌治療疾病方面已開先河，被用來有效地治療腹瀉、嘔吐和便秘的糞便懸浮液在《肘后備急方》中被稱為“黃龍湯”[19]。通過強調(diào)積極意義，提高社會大眾對腸菌捐獻(xiàn)的認(rèn)可度，促進(jìn)捐獻(xiàn)者的招募。此外，腸菌庫要多開展關(guān)于FMT 和腸菌捐獻(xiàn)的健康講座，進(jìn)而提高公眾對FMT 的認(rèn)知，減少對腸菌捐獻(xiàn)的錯誤和負(fù)面看法。當(dāng)然，在宣傳過程中，我們可以注意概念使用。

3.4 菌群所有權(quán)影響利益分享的公正性

人體微生態(tài)研究使得腸菌所有權(quán)問題變得復(fù)雜，不僅僅因為糞便在傳統(tǒng)意義上被認(rèn)為是廢物，也因為微生物基因組和人體基因組之間模糊的關(guān)系。雖然微生物基因組并不是人體基因組的一部分，也不應(yīng)該被納入為人類“自體”的組成部分，但是，人體基因組與共生的微生物基因組協(xié)同演進(jìn)、互利共生，維持著人體健康，并且隨著人體微生態(tài)研究的進(jìn)展，人們了解到糞便中的微生物攜帶海量的獨一無二的個體化識別信息，在這個意義上每一個人都有著與其自身對應(yīng)的微生物群系[20-21]。

盡管至今還未遇到與腸菌相關(guān)的所有權(quán)爭議問題，然而這一問題已經(jīng)在其他類似案例中凸顯，海拉細(xì)胞系（Hela Cells）的爭議[22]就是一個典型的案例。海拉細(xì)胞系源自一位美國黑人婦女Henrietta Lacks 的宮頸癌細(xì)胞，因其不會衰老致死并且能夠無限分裂，有著極大的科研價值。然而，該細(xì)胞系是在缺乏知情同意的情況下獲取的，研究人員從海拉細(xì)胞系中獲得了巨額財富和名譽、地位，而海拉的家人卻過著無法購買醫(yī)療保險的貧窮日子。該案例的一個爭議是，海拉一家是否應(yīng)該分享由海拉細(xì)胞系帶來的經(jīng)濟利益。對某物擁有所有權(quán)意味著能夠通過該物的銷售、知識產(chǎn)權(quán)、專利權(quán)等獲得經(jīng)濟收益。

目前，人體微生物在我國的法律地位還未確定，有學(xué)者指出腸菌與人體器官、組織、細(xì)胞、基因類似，應(yīng)視為民法上特殊的物，其法律地位、流轉(zhuǎn)應(yīng)受生命健康法域的特殊規(guī)制[23]。筆者的調(diào)查結(jié)果顯示，將腸菌當(dāng)作是生物制品（69.0%）、藥物（34.0%）和類似血液的人體組織（33.0%）是捐獻(xiàn)者的主要觀點，僅少部分（7.0%）視腸菌為人體廢物。關(guān)于腸菌與人類的關(guān)系，大部分捐獻(xiàn)者（67.0%）將其看作是自身的一部分；少數(shù)捐獻(xiàn)者（8.0%）認(rèn)為它是環(huán)境的一部分。

腸菌的所有權(quán)問題帶來了利益分享的困境。FMT 的成功很大程度上取決于糞便樣本中微生物的多樣性組成，這就產(chǎn)生了某些捐獻(xiàn)者的腸菌，可能療效更好、更具有價值，“超級供體”[24]（super-donor）一詞應(yīng)運而生，用以形容這些具有“特殊價值”的捐獻(xiàn)者。筆者的調(diào)查中，83.0%的人在閱讀了這些信息后認(rèn)為，如果自己屬于“超級供體”，則有權(quán)因其特殊的貢獻(xiàn)而獲得研究利益的分配或經(jīng)濟補償。然而，需要認(rèn)識到“超級供體”在概念、存在性和臨床效果方面仍然存在爭議，我們必須對這一概念的濫用和炒作保持謹(jǐn)慎。目前仍然缺乏大規(guī)模的FMT 隨機對照臨床試驗，許多關(guān)于FMT 超級供體的觀察結(jié)果還沒有充分的經(jīng)驗證據(jù)支持。越來越清楚的是，超級供體并非“放之四海而皆準(zhǔn)”（one stool does not fit all）。有研究者提出，供體-受體匹配方法可能是最佳的前進(jìn)方向，即對患者進(jìn)行篩選，以確定其微生物組特有的功能變化，并將其與已知富含與需要恢復(fù)的功能菌群的特定FMT 供體進(jìn)行匹配[24]。

有趣的是，與捐獻(xiàn)動機沒有選擇“增加額外收入”的捐獻(xiàn)者相比，選擇“增加額外收入”的捐獻(xiàn)者明顯更加重視腸菌的所有權(quán)（χ2=5.73，P＜0.05）和利益分享（χ2=10.13，P＜0.05）。這印證了Rhodes 等[17]94的觀點，即從生物樣本中賺錢的想法導(dǎo)致人們開始關(guān)注所有權(quán)，以及作為一種權(quán)利，他們應(yīng)該分享樣本研究帶來的利潤。對所有權(quán)的界定將極大影響到腸菌產(chǎn)生商業(yè)利益的分配公正和受益公正問題[25]，腸菌的所有權(quán)問題需引起研究管理者與政策制定者的重視。

3.5 補償標(biāo)準(zhǔn)避免商業(yè)化

捐菌的原因是多元而復(fù)雜的，既有幫助患者（80.0%）和促進(jìn)科學(xué)發(fā)展（75.0%）而捐獻(xiàn)的，也有出于經(jīng)濟補償（64.0%）目的捐獻(xiàn)。調(diào)查結(jié)果表明，捐獻(xiàn)者更多的是將捐獻(xiàn)腸菌視為一種利他的行為，這與獻(xiàn)血者和捐精者的捐獻(xiàn)動機一致[26-27]，有超過半數(shù)（57.0%）在沒有經(jīng)濟補償?shù)那闆r下仍愿意捐獻(xiàn)。但是，我們依然不能忽視捐獻(xiàn)者的經(jīng)濟動機及合理的補償標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)濟補償或許有助于捐獻(xiàn)者的招募與長期捐獻(xiàn)，但我們必須注意補償?shù)姆绞胶皖~度，避免“不當(dāng)引誘”的風(fēng)險。過高的補償標(biāo)準(zhǔn)會產(chǎn)生糞菌的“職業(yè)捐獻(xiàn)者”，導(dǎo)致一項具有公共價值的利他行為帶來“商業(yè)化性質(zhì)”。更為重要的是，因為經(jīng)濟目的而產(chǎn)生的社會風(fēng)險，如增加感染或隱瞞病情。以獻(xiàn)血為例，有償獻(xiàn)血與輸血傳播感染的風(fēng)險增加有關(guān)，因為有償獻(xiàn)血者為了經(jīng)濟補償可能會刻意隱瞞其患有傳染病的事實[28-30]。類似的問題也可能發(fā)生在腸菌捐獻(xiàn)上。雖然許多傳染性病原體可以通過微生物檢測篩查出來，但性習(xí)慣、家族史、旅行史、飲食習(xí)慣和個人病史在一定程度上是可以偽造的。如前所述，能夠長期捐獻(xiàn)的捐獻(xiàn)者每8 周～12 周需再進(jìn)行一次健康檢查，如捐獻(xiàn)者受到過大的經(jīng)濟利益誘導(dǎo)發(fā)生上述情況的隱瞞，則會使FMT 相關(guān)的感染風(fēng)險增加。鑒于目前的腸菌捐獻(xiàn)更多處于臨床試驗階段，倫理審查依然是避免其商業(yè)化的重要手段。在審查過程中，補償標(biāo)準(zhǔn)的合理性是不可忽視的重要內(nèi)容。

4 結(jié)語

捐獻(xiàn)者的參與是保證人體微生態(tài)研究和FMT 臨床應(yīng)用的關(guān)鍵一環(huán)。捐獻(xiàn)者對捐獻(xiàn)行為所引起的倫理和社會挑戰(zhàn)的看法和態(tài)度，對于有效應(yīng)對這些挑戰(zhàn)并制定成功的監(jiān)管政策是十分必要的。本研究的樣本量較小，并不能充分反映我國社會的地區(qū)差異性和多樣性，同時對于樣本的分析也缺乏對性別、職業(yè)、收入等與捐獻(xiàn)者認(rèn)知偏見有關(guān)的回歸性分析。但是，實證中反映的問題依然具有現(xiàn)實意義：風(fēng)險和隱私、知情同意、污名化、所有權(quán)和利益分享是捐獻(xiàn)腸菌最具挑戰(zhàn)性的倫理和社會問題。本研究表明：（1） 多數(shù)捐獻(xiàn)者對捐獻(xiàn)行為所帶來的風(fēng)險認(rèn)知仍然不足，尤其是隱私泄露風(fēng)險，針對捐獻(xiàn)過程產(chǎn)生的個人隱私信息，需要有效的保密措施并加強研究人員的道德責(zé)任意識和倫理委員會的倫理監(jiān)管；（2）對于受試者基因隱私信息保護(hù)方面，可以參考西方學(xué)者的觀點，即旨在保護(hù)人類樣本和數(shù)據(jù)的現(xiàn)有法律框架應(yīng)修訂并擴展適用于人類微生物樣本。筆者建議修改我國《人類遺傳資源管理條例》將微生物研究和應(yīng)用也包括在內(nèi)，以加強對人類遺傳資源的保護(hù)、促進(jìn)監(jiān)管和監(jiān)督；（3） 建議采用程序同意模式作為解決腸菌庫知情同意問題的方案，因其對生物樣本庫資源的使用提供了高效和合理的限制；（4） 開展關(guān)于FMT 和腸菌捐獻(xiàn)的健康講座以及積極的宣傳對于捐獻(xiàn)者的招募是必要的，不僅可以提高公眾對FMT 的認(rèn)知，還能減少對腸菌捐獻(xiàn)錯誤、負(fù)面的看法，避免污名化對捐獻(xiàn)者及其招募工作帶來影響。