醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中影像思維能力的培養(yǎng)

席艷麗 楊 雁 王瑞珠

隨著人們生活水平的不斷提高，全社會(huì)對(duì)醫(yī)療和保健的重視程度也在逐步提升，醫(yī)學(xué)影像學(xué)可以通過多種影像檢查方法為臨床醫(yī)師提供關(guān)于人體形態(tài)、功能、生化等方面的信息，為疾病的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供循證醫(yī)學(xué)的重要依據(jù)。高等院校醫(yī)學(xué)影像教學(xué)特別是放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是影像專業(yè)學(xué)生向合格影像醫(yī)師過渡的重要階段，其目的是培養(yǎng)素質(zhì)型和應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[1]。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些影像住院醫(yī)師雖然掌握了大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和影像專業(yè)的理論知識(shí)，但在臨床應(yīng)用時(shí)仍然沒有清晰的思路，究其原因正是影像思維能力的欠缺。

影像思維是以疾病的影像征象為依據(jù)，形象思維為先導(dǎo)，結(jié)合患者的癥狀體征、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，從疾病的病因、病理、解剖各方面進(jìn)行分析、綜合、類比、推理及判斷等，從而認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)并得出診斷結(jié)果的一系列心理決策過程[2]。作為住院醫(yī)師崗位勝任力的核心能力之一，有效提升住院醫(yī)師的影像思維能力是影像教學(xué)工作的核心任務(wù)。

1 培養(yǎng)住院醫(yī)師影像思維能力的重要性

醫(yī)學(xué)影像學(xué)被看作是“醫(yī)生的眼睛”，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用高科技手段最多、在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、作用重大的學(xué)科之一，其檢查技術(shù)不斷提高和完善，應(yīng)用范疇不斷擴(kuò)大，已經(jīng)從單純反映形態(tài)結(jié)構(gòu)向著功能和分子成像等多領(lǐng)域擴(kuò)展，成為疾病診斷必不可少的重要手段，對(duì)于提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平有著舉足輕重的作用。對(duì)于影像醫(yī)生而言，影像診斷是進(jìn)行綜合性分析、思考及判斷的過程，如果缺乏思維訓(xùn)練，不做仔細(xì)分析而只是硬搬書本知識(shí)或僅僅看圖說話，常常容易誤診。謝志光教授生前常說：“學(xué)認(rèn)圖像進(jìn)行診斷沒有意義，重要的是學(xué)會(huì)如何觀察和思考”，因此，在影像教學(xué)中強(qiáng)化影像思維能力的培養(yǎng)十分必要，且迫在眉睫[3]。

授之于魚不如授之以漁，教師在教學(xué)時(shí)應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的影像思維能力，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，才能使他們從紛繁復(fù)雜的影像圖像中理清診斷思路、做出正確的影像診斷及鑒別診斷，還能夠融會(huì)貫通各醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)，并通過自學(xué)獲取新知識(shí)、掌握新理論、開拓新領(lǐng)域。因此，在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中融入影像思維，不僅是臨床診治疾病的基礎(chǔ)，也能為臨床決策提供重要幫助，是醫(yī)療質(zhì)量的保障；還有助于提高影像診斷醫(yī)師分析問題、解決問題的能力，是影像醫(yī)師成長、成熟、成才的必經(jīng)之路，也是體現(xiàn)優(yōu)秀影像專業(yè)教師能力的重要標(biāo)志，更是高質(zhì)量完成住培的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 培養(yǎng)影像思維能力需具備的基礎(chǔ)條件

2.1 注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)

影像診斷就是通過各種成像方法獲取影像圖像，來顯示人體內(nèi)部組織器官生理以及病理的形態(tài)和功能改變，從而達(dá)到診斷疾病的目的。它與眾多的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系，因此鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)是培養(yǎng)影像思維能力的首要步驟。首先，人體解剖學(xué)是影像成像的基礎(chǔ)，斷面解剖更是重中之重，而判斷影像圖像中的CT 值是否正常，熟悉其組織學(xué)特點(diǎn)則是關(guān)鍵；其次，影像圖像的形成還與組織器官的發(fā)育密切相關(guān)，例如，兒科疾病以先天性疾病和發(fā)育畸形居多，了解器官的胚胎發(fā)育及變異對(duì)理解此類疾病的影像征象會(huì)有很大幫助；最后，某些疾病的影像表現(xiàn)往往是一系列病生理機(jī)制作用的結(jié)果，例如，先心病血流動(dòng)力學(xué)變化引起的心臟各房室形態(tài)改變，這時(shí)病理學(xué)和生理學(xué)知識(shí)又非常重要。因此，教師在教學(xué)過程中，要適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生回顧和復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)，這樣才能將所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通，對(duì)問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，使學(xué)生不僅了解影像表現(xiàn)形式，還能認(rèn)識(shí)病變的本質(zhì)，做到知其然并知其所以然。

2.2 牢固掌握影像專業(yè)的理論知識(shí)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及的領(lǐng)域相對(duì)較廣,檢查技術(shù)有X 線、CT、MRI 診斷和各種功能甚至分子成像，疾病譜涉及全身各個(gè)系統(tǒng)器官且病種繁多。因此，教師在教學(xué)時(shí)應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行分階段、分層次教學(xué)，先從學(xué)習(xí)正常影像解剖入手，再到準(zhǔn)確識(shí)別各系統(tǒng)基本病變的影像征象，然后掌握常見疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)，最后了解少見病的特征性影像表現(xiàn)并及時(shí)隨訪疑難病例、復(fù)盤誤診病例以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，經(jīng)過這樣一個(gè)循序漸進(jìn)、層層遞進(jìn)的過程，不斷提高影像思維能力。

2.3 樹立唯物辯證的認(rèn)識(shí)論

唯物辯證法是馬克思主義哲學(xué)的核心方法，現(xiàn)代科學(xué)包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的所有思維過程必然是符合辯證思維的精髓的，影像醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)分支之一也不外如是。眾所周知，事物的認(rèn)知是從感性到理性、由現(xiàn)象到本質(zhì)等一系列曲折復(fù)雜的思維飛躍過程，要完成這個(gè)飛躍，就要堅(jiān)持用辯證的觀點(diǎn)和方法來認(rèn)識(shí)問題、解決問題，尤其面對(duì)紛亂無序的影像征象時(shí)，通過分析組裝成整體，找出內(nèi)在規(guī)律，抽象成概念，運(yùn)用綜合概括、歸納演繹、類比篩選等進(jìn)行邏輯推導(dǎo)[4]。因此，樹立科學(xué)的唯物辯證思維就等于具備了全面處理影像診斷實(shí)踐中復(fù)雜問題的能力和基本方法。

3 培養(yǎng)影像思維能力應(yīng)掌握的思維素養(yǎng)和能力

3.1 影像與臨床密不可分

實(shí)際工作中，臨床表現(xiàn)與影像改變反映了疾病的不同側(cè)面，只有將兩者有機(jī)結(jié)合并綜合分析，才能做出全面的判斷，這就要求影像征象必須與臨床信息緊密結(jié)合。例如，醫(yī)師給病人做CT 或者胸部X 線檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)了肺亞段的滲出性病變，如果僅根據(jù)影像表現(xiàn)很可能判斷這個(gè)患者得了肺炎，但他臨床上體溫和血象都沒有升高，并沒有急性炎癥的表現(xiàn)，通過進(jìn)一步臨床問診，發(fā)現(xiàn)此患者因下肢骨折有長期臥床的病史并有突發(fā)胸痛癥狀，這時(shí)就需要考慮是不是下肢深靜脈血栓脫落跑到了肺動(dòng)脈里引起了肺栓塞，兩者的治療是完全不同的，肺炎只需要抗感染就可以了，肺栓塞則兇險(xiǎn)得多甚至可能導(dǎo)致病人猝死。此外影像診斷思維過程也應(yīng)遵循“影像為臨床服務(wù)”宗旨，從臨床需求出發(fā)，為臨床診療決策做指導(dǎo)。例如，腸梗阻的影像診斷我們應(yīng)從臨床醫(yī)師亟待解決的幾個(gè)問題入手，依次解決有無梗阻、梗阻位置在哪里、屬于完全性還是不完全性梗阻、是否合并絞窄等問題，為臨床明確診斷、選擇和制定治療方案提供有效信息，逐步建立起影像與臨床密不可分的概念。

3.2 透過影像表現(xiàn)診斷疾病本質(zhì)

現(xiàn)象和本質(zhì)是揭示客觀事物外在聯(lián)系和內(nèi)在聯(lián)系相互關(guān)系的一對(duì)范疇，影像思維中要求醫(yī)師透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)。例如，MRI 增強(qiáng)時(shí)顱內(nèi)某些病變可發(fā)生強(qiáng)化，雖然我們看到的表象相同，均表現(xiàn)為T1WI 信號(hào)明顯增高，但其本質(zhì)原理卻有所不同：炎癥或缺血后再灌注是由于病變局部血容量或血流量相對(duì)增加，屬血管內(nèi)強(qiáng)化，高信號(hào)在造影劑注射后短時(shí)間內(nèi)就會(huì)快速出現(xiàn)；而腫瘤、創(chuàng)傷、脫髓鞘病變則是病變破壞血腦屏障后血管通透性增加、對(duì)比劑外滲所致，屬間質(zhì)外強(qiáng)化，高信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間較晚。這種透過現(xiàn)象推斷本質(zhì)的思維方式可以幫助學(xué)生加深對(duì)疾病影像征象的認(rèn)識(shí)，還有助于鑒別診斷，從而避免誤診。

3.3 主、次矛盾在影像診斷中的抉擇

矛盾是指事物內(nèi)部兩方面之間既對(duì)立又統(tǒng)一的關(guān)系，在事物發(fā)展過程中處于支配地位、對(duì)事物發(fā)展起決定作用的矛盾是主要矛盾，在事物發(fā)展過程中處于從屬地位、對(duì)事物發(fā)展不起決定作用的矛盾是次要矛盾。臨床工作中常常會(huì)遇到一種影像檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)若干個(gè)異常問題，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)既要抓主要矛盾，又不能忽略次要矛盾，同時(shí)還要注意主次矛盾可以相互轉(zhuǎn)化，即做到統(tǒng)籌兼顧又重點(diǎn)突出[5]。例如，患者因腰背部疼痛及肢體麻木就診行脊柱MR 掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腰椎多發(fā)椎體骨質(zhì)破壞，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)思維首先考慮“骨轉(zhuǎn)移瘤”，下一步應(yīng)進(jìn)行胸腹部影像檢查尋找有無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。假如通過檢查發(fā)現(xiàn)了具有惡性征象的腹部腫塊，應(yīng)順藤摸瓜，觀察有無腹膜后淋巴結(jié)腫大、肝臟有無結(jié)節(jié)或腫塊等情況。當(dāng)上述情況都存在時(shí)，腹部腫塊是疾病的主要矛盾，而“骨轉(zhuǎn)移瘤”為次要矛盾。但是，如果骨轉(zhuǎn)移瘤破壞形成的腫塊嚴(yán)重壓迫脊髓可能造成截癱，甚至?xí)＜盎颊呱?，這時(shí)主次矛盾間發(fā)生了轉(zhuǎn)化，“骨轉(zhuǎn)移瘤”這個(gè)非主要矛盾即上升為主要矛盾，需要當(dāng)做危急情況立即處理。所以進(jìn)行影像思維時(shí)，我們要做到主次分明、有的放矢。

3.4 從器官系統(tǒng)的整體視野分析疾病影像

人體是一個(gè)內(nèi)外協(xié)調(diào)統(tǒng)一的有機(jī)體，局部病變通常是全身疾病的一種表現(xiàn)，發(fā)生疾病時(shí)不同臟器之間也會(huì)相互聯(lián)系、相互作用，這就要求我們要從人體和疾病發(fā)生的系統(tǒng)、整體的思維方式去分析問題。例如，結(jié)節(jié)性硬化屬于神經(jīng)皮膚綜合征的一種，可累及全身多系統(tǒng)、多器官，病人初診時(shí)往往以雙腎多發(fā)囊腫合并平滑肌脂肪瘤就診于泌尿外科，也可以因出現(xiàn)癲癇癥狀就診于神經(jīng)內(nèi)科，甚至只是因?yàn)槠つw色素斑去看皮膚科，這時(shí)如果局限于某一專業(yè)的片面性思維中，割裂了各器官系統(tǒng)之間的內(nèi)在聯(lián)系，就會(huì)出現(xiàn)頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的現(xiàn)象，很容易造成諸如單純進(jìn)行腎臟病變手術(shù)切除的盲目后果，而是應(yīng)該運(yùn)用整體思維觀進(jìn)一步檢查患者是否合并有腦錯(cuò)構(gòu)瘤、心臟橫紋肌瘤、肺淋巴管肌瘤病和骨囊腫等多系統(tǒng)病變，避免“只見樹木,不見森林”的誤區(qū)，保證影像診斷的全面性和系統(tǒng)性，為患者選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。

3.5 用動(dòng)態(tài)和發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病的影像變化

有些人體器官是時(shí)刻處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的，如心臟、消化道、肺、膈肌等，這屬于機(jī)體的動(dòng)態(tài)觀，而大部分影像檢查記錄的是這些器官的靜止?fàn)顟B(tài)，如果忽視這些器官的運(yùn)動(dòng)情況，就會(huì)遺漏某些重要的影像征象而造成漏診誤診。例如，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者在常規(guī)仰臥位消化道造影檢查時(shí)僅表現(xiàn)為十二指腸梗阻征象，但這種梗阻并非是器質(zhì)性的、不可逆的，有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師只要讓患者變換為俯臥位，減輕仰臥位時(shí)腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸的壓迫，這時(shí)造影劑又能夠順利通過了。由此可見，我們運(yùn)用機(jī)體動(dòng)態(tài)觀來進(jìn)行影像思維過程，動(dòng)態(tài)觀察消化道腸管的狀態(tài)和功能，才能得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。

此外疾病是一種過程，每一種疾病都有其既定的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的模式和規(guī)律，這屬于疾病的發(fā)展觀，而我們所獲得的影像資料只是將疾病某一方面、某一階段的特征進(jìn)行瞬間記錄，因此同一疾病在不同的發(fā)展時(shí)期其影像表現(xiàn)也會(huì)有所不同，又稱“同病異影”[6]。例如，腦出血后血腫的演變過程包括急性期、亞急性期和慢性期，各期影像學(xué)上表現(xiàn)為不同的密度或信號(hào)，急性期出血在CT 上呈明顯高密度卻在MRI 上無陽性表現(xiàn)，亞急性期則相反，MRI 上呈相對(duì)高信號(hào)而CT 上呈等密度而觀察不到，若未在合適的檢查時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查方法來進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，僅據(jù)此判斷顱腦無異常，則會(huì)造成誤診。

3.6 影像征象共性與特性的辯證認(rèn)識(shí)

一類疾病在某一時(shí)期可能出現(xiàn)相同或相近的影像征象，即“異病同影”, 即影像征象的共性問題，是影像診斷中的難點(diǎn)。但這些“異病”并非是無規(guī)律的，它代表著一組或一類疾病，認(rèn)識(shí)這些共性，就可以對(duì)這類疾病進(jìn)行分門別類，做到舉一反三，觸類旁通，從而開拓診斷思路。例如，腦內(nèi)囊性病變影像征象，我們可以把具有囊性改變的疾病歸納起來，主要包括腫瘤性病變、感染性病變和脫髓鞘病變?nèi)箢?，這樣可以清晰思路，縮小思考范圍。其中腫瘤性病變又分良惡性，也各自具有共性，如良性腫瘤有完整的包膜、密度均勻、邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則、對(duì)鄰近組織無破壞侵蝕等共性，而惡性腫瘤則形態(tài)不規(guī)整、密度欠均勻、浸潤性生長等共性，這對(duì)于鑒別良惡性腫瘤方面具有重要作用。某種疾病典型的、特異的、有別于其他疾病的影像征象則屬于特性問題，是影像診斷中的重點(diǎn)，充分地認(rèn)識(shí)特性，才能準(zhǔn)確地將“異病”鑒別開來。因此抓住影像學(xué)表現(xiàn)上的共性，再結(jié)合各疾病的特性進(jìn)行辯證思維，才能更深入了解疾病的影像征象。

3.7 建立縱向深入與橫向發(fā)散的思維模式

分析某一疾病影像征象時(shí)，一般遵循“胚胎-解剖-病理-臨床-影像-診斷”等步驟，建立縱向深入的思維模式，常用于常見病、多發(fā)病的影像學(xué)實(shí)踐。例如，分析房間隔缺損時(shí)，首先回顧心臟的胚胎發(fā)育及解剖學(xué)知識(shí)，其次復(fù)習(xí)病理學(xué)知識(shí)，講述各種缺口或狹窄的形成過程，接著復(fù)習(xí)生理學(xué)知識(shí)，講述血流動(dòng)力學(xué)對(duì)心臟各房室形態(tài)造成哪些影響，最后很自然地講到這些演變過程所形成的影像表現(xiàn)，即靴形心、梨形心等相應(yīng)X 線及CT 征象，通過這些多學(xué)科間的相互關(guān)聯(lián)，可以更深入地認(rèn)識(shí)該疾病。

分析某一部位疾病或某個(gè)影像征象時(shí)，則可采取“影像-臨床-病理-鑒別診斷-經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)”的橫向發(fā)散的思維模式，常用于疑難病、罕見病或誤診病例的影像學(xué)實(shí)踐。例如，鑒別側(cè)腦室常見腫瘤時(shí)，根據(jù)解剖由外向內(nèi)分析，起源于室管膜上皮的有室管膜瘤，起源于透明隔的有中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，起源于脈絡(luò)叢的有脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，還有起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞的腦膜瘤等，可依據(jù)此方法以點(diǎn)帶面地進(jìn)行分類，分別總結(jié)歸納其各自的影像特征、臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)，再對(duì)各疾病的異同點(diǎn)對(duì)比分析進(jìn)行鑒別診斷，最后“由表及里、去粗取精、去偽存真”得出最終診斷結(jié)果。

4 影像診斷過程中完整的思維程序

4.1 思維先導(dǎo)

即臨床、影像資料的收集過程。影像診斷的思維過程通常從影像圖片出發(fā)，首先考慮形成這種影像征像的病理基礎(chǔ)和與之相對(duì)應(yīng)的疾病有哪些，然后根據(jù)讀片時(shí)遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)詢問相關(guān)病史，既要全面又要有針對(duì)性，避免漫無邊際的詢問：如是否有家族史、是否有特異性的癥狀和體征、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、是否進(jìn)行過治療及療效如何。在此過程中要始終把影像變化作為思維的基礎(chǔ)和前提，結(jié)合患者臨床病史，找出最能合理解釋或排除這一征象的原因。

4.2 思維過程

即各種影像及臨床資料的綜合分析，是影像診斷思維最重要、最復(fù)雜的過程，需要充分應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，綜合運(yùn)用各種影像思維方法，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，是從理論到實(shí)踐再到理論的飛躍過程，體現(xiàn)了影像診斷醫(yī)師的邏輯推理能力。

4.3 思維結(jié)果

經(jīng)過前兩步思維先導(dǎo)和思維過程最終形成的影像診斷報(bào)告描述即思維結(jié)果，一般包括以下四個(gè)方面[7]。（1）定位：依據(jù)病變與周圍結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系來推斷病灶的部位，即解剖學(xué)定位，能為確定病變起源、判斷病變性質(zhì)提供關(guān)鍵線索。例如，椎管內(nèi)占位應(yīng)首先分析病變位于髓內(nèi)、髓外硬膜下還是硬膜外。（2）定量：具體分析異常病灶的詳細(xì)情況，包括病灶的大小及數(shù)目、形態(tài)及邊緣、平掃時(shí)的密度（信號(hào)）、增強(qiáng)后的強(qiáng)化方式與程度、周圍鄰近結(jié)構(gòu)的情況、功能變化及動(dòng)態(tài)變化等，有助于病變的定性和定期。（3）定性：詳細(xì)觀察病灶的影像學(xué)特點(diǎn)以確定病變可能的性質(zhì)，如先天性/后天性、腫瘤性/感染性、良性/惡性等。（4）分期和分級(jí)：雖然疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，但根據(jù)某一靜態(tài)時(shí)間點(diǎn)的影像表現(xiàn)所反映的空間結(jié)構(gòu)變化可對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)分期或分級(jí)，提示疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，有助于進(jìn)一步的臨床決策。例如，兒童肺部朗格漢組織細(xì)胞增生癥根據(jù)影像表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)期、囊變期及纖維化期，各期的治療策略及預(yù)后均有所不同。

4.4 給臨床提出診斷意見

最后提供給臨床的診斷意見即影像診斷結(jié)果，大致可分為以下幾種類型[8]。（1）肯定性診斷：一些具有影像學(xué)特異性表現(xiàn)的疾病，能據(jù)此明確疾病診斷，并可顯示其部位、大小、數(shù)目和范圍等，這就為臨床診療提供有價(jià)值的資料。例如，X 線平片對(duì)四肢骨折的診斷，頭顱CT 平掃對(duì)急性腦出血的診斷。確定性診斷又依臨床最初診斷的疾病分為影像診斷與臨床最初診斷相一致和不完全一致兩種情況，前者使臨床診斷得到了進(jìn)一步的印證，提高了疾病診斷的可靠性，后者是最初臨床診斷所未曾考慮到的疾病，可作為補(bǔ)充。（2）符合性診斷：某些疾病影像學(xué)檢查雖有一定特征，但相同的異常表現(xiàn)還可見于其它疾病，此時(shí)可依據(jù)臨床最初診斷的疾病，做出符合性診斷。（3）可能性診斷：指影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，不足以明確診斷，僅能診為“病變性質(zhì)待定”或提出幾種疾病的可能性，可建議選用其它檢查方式進(jìn)一步明確診斷。（4）否定性診斷：經(jīng)影像學(xué)檢查，排除了臨床最初診斷的疾病，即為否定性診斷。值得注意的是對(duì)于此類診斷要綜合考慮多種因素的影響，包括所選用的成像技術(shù)和檢查方法的限度，疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展階段等，所以一定要慎重對(duì)待。

5 影像思維應(yīng)遵循的原則

影像思維貫穿于影像診斷過程的始終，根據(jù)科學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理一般應(yīng)堅(jiān)持以下四項(xiàng)診斷思維的基本原則[9]：（1）“歸一”原則：就是通常所講的“一元化”原則，即盡可能以一種疾病去解釋多種影像征象，或者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像征象相符三者合一的疾病優(yōu)先考慮。（2）“機(jī)率”原則：即盡可能地考慮診斷的一般概率，剔去那些可能性極低的假設(shè)診斷，首先考慮“常見、典型”，其次是“常見、非典型”，再次是“罕見、典型”，最后考慮“罕見、非典型”。（3）“安全”原則：先從危及生命的疾病到一般性疾病，從迅速致命的疾病到緩慢進(jìn)展的疾病，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病，以免延誤治療。（4）“效率”原則：即先考慮可治且療效好的疾病，再考慮目前尚無有效治療且預(yù)后甚差的疾病，以便早期給予及時(shí)恰當(dāng)處理，以利于預(yù)后。

總之，影像思維能力是影像醫(yī)師應(yīng)具備的核心能力，影像教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)化影像思維能力的培養(yǎng)，才能提高其獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要、具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)和較高臨床技能的影像專業(yè)人才。