曲安奈德局部注射聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理治療兒童霰粒腫的效果

詹小芳 李海波▲ 歐陽維杰

1.廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心 福建省眼表與角膜病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建廈門 361005；

2.廈門大學(xué)眼科研究所，福建廈門 361005

霰粒腫又稱瞼板腺囊腫，是由于瞼板分泌物滯留引起的瞼板腺慢性炎性肉芽腫[1]。霰粒腫常好發(fā)于兒童[2]，早期無明顯癥狀，后期表現(xiàn)為局部眼瞼腫大，影響美觀。對(duì)于持續(xù)病變，則需要接受手術(shù)切除或局部曲安奈德注射[3-4]。相比手術(shù)治療，曲安奈德局部注射操作時(shí)間短，患兒易于耐受，又保留了瞼板腺完整性和功能。接受手術(shù)兒童大多數(shù)不配合，在局部麻醉下需要在強(qiáng)行制動(dòng)下完成，增加了治療操作的風(fēng)險(xiǎn)及患兒與家屬的心理負(fù)擔(dān)。然而單純曲安奈德局部注射的有效率僅60%～70%，大部分仍需接受二次注射[4]，這增加了瞼板腺創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。次氯酸眼部清潔濕巾是近年來應(yīng)用于臨床上的瞼緣清潔產(chǎn)品，有報(bào)道[5]稱單純使用次氯酸眼部清潔濕巾清潔瞼緣1周對(duì)不同類型瞼緣炎有較好療效，不僅可以改善瞼緣炎眼部癥狀，降低葡萄球菌性瞼緣炎及脂溢性瞼緣炎瞼緣充血，而且還能改善脂溢性瞼緣炎結(jié)膜充血程度，提高淚膜穩(wěn)定性。且次氯酸濕巾可通過廣譜抗菌作用影響菌體內(nèi)部，有效降低葡萄球菌、奈瑟菌、放線菌、瘤胃球菌等共生致病菌的相對(duì)豐度，次氯酸濕巾使用后不會(huì)改變瞼板腺分泌物的多樣性，在人群使用并未對(duì)瞼板腺造成破壞。對(duì)于次氯酸眼部清潔濕巾的使用是否有助于霰粒腫的治療目前尚不清楚。曲安奈德局部注射聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理對(duì)于治療霰粒腫的效果值得研究。因此，本研究旨在觀察聯(lián)合使用次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理能否提高曲安奈德治療霰粒腫的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2021年5月廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心門診診治的霰粒腫兒童60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：前期均已經(jīng)過1～2周眼藥水消炎、熱敷保守治療無效且首次發(fā)病的患兒為研究對(duì)象，年齡5～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)熱敷及抗生素眼膏保守治療患兒；②不是首發(fā)病例；③依從性差，不能配合眼部清潔護(hù)理的，定期復(fù)查有困難。共收集60例（60只眼）納入本研究，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。其中對(duì)照組30例（30眼），男14例，女16例；年齡5～9歲，平均（7.10±1.19）歲；病程2～5周，平均（3.77±0.94）周。觀察組30例（30眼），男17例，女13例；年齡5～10歲，平 均（7.43±1.76）歲；病 程2～4周，平 均（2.51±0.73）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署同意書自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 曲安奈德局部注射前宣教和用物準(zhǔn)備 宣

教：護(hù)士結(jié)合瞼板腺示意圖耐心細(xì)致向患兒家屬介紹霰粒腫曲安奈德局部注射法的目的、方法、注意事項(xiàng)，患兒家屬同意并簽署相關(guān)治療同意書。告知治療前裂隙燈拍照，記錄眼別、位置、大小。用物準(zhǔn)備：取1瓶曲安奈德的注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53021604，規(guī)格：1 m l∶40 mg）充分搖勻，表面消毒后，1 ml注射器抽取曲安奈德注射液0.1～0.3 ml備用。

1.2.2 曲安奈德局部注射 患眼局部滴0.5%鹽酸丙美卡因滴眼（s.a.Alcon-Couvreurn.v.比利時(shí)，注冊(cè)證號(hào)H20160133，規(guī)格：15 ml∶75 mg/支），皮膚消毒，戴滅菌手套，根據(jù)大小不同的病變部位，在霰粒腫囊腔內(nèi)注射0.05～0.20 ml曲安奈德，對(duì)于結(jié)膜面注射后立即沖洗結(jié)膜囊，以便把眼部殘余藥液沖出。注射劑量與瞼板腺囊腫大小相關(guān)：直徑＜1 cm的囊腫注射量約0.05 ml（2 mg），直徑1～1.5 cm的囊腔注射量約0.10 ml（4 mg），直徑＞1.5 cm囊腔注射量約0.15 ml（6 mg）。注射后輕壓眼瞼5 min，并觀察注射部位有無出血。

1.2.3 次氯酸濕巾眼部清潔護(hù)理 觀察組指導(dǎo)次氯酸眼部清潔濕巾[廈門新瑞澤醫(yī)療科技有限公司，（閩）衛(wèi)消證字（2019）第（02）0013號(hào)，規(guī)格：14片/盒]眼部清潔護(hù)理，將包裝含有的液體部分折疊3次，擠入最上方濕巾處；輕按包裝，使液體與紙巾充分接觸；延開口處撕開，取出濕巾并纏繞于右手食指；一手將上眼皮膚輕輕掀起，露出上瞼睫毛根部，另一手持濕巾，由內(nèi)向外擦拭睫毛，瞼緣，反復(fù)3～5次；調(diào)換濕巾位置，輕拉下眼皮膚，露出下瞼睫毛根部，由內(nèi)向外擦拭睫毛，瞼緣，反復(fù)3～5次；閉上眼睛，清潔眼周皮膚。此方法易于操作，但要注意擦下眼瞼時(shí)讓患兒眼睛往上看，擦上眼瞼時(shí)患兒眼睛向上看，避免碰到角膜，護(hù)士一對(duì)一教會(huì)患兒家屬的使用，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)霰粒腫消退的體積評(píng)價(jià)療效，顯效：霰粒腫完全消失或者囊腫體積縮小≥80%；有效：霰粒腫囊腫體積縮?。?0%但≥50%；無效：霰粒腫囊腫體積＜50%或者大小無變化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

注射治療后1周、2周、1個(gè)月定期門診隨訪眼壓（mmHg）和視力[中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB11533-2011）對(duì)數(shù)視力表，5/3米用視力表，5米讀值]。護(hù)士記錄不同注射時(shí)間霰粒腫的大小的變化和有無出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于治療無效的患兒1周后可行第二次注射治療，第二次注射治療后觀察1周，未達(dá)到預(yù)期，可在局部麻醉或全身麻醉下行霰粒腫切除手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一次治療效果比較

觀察組第一次治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組第一次治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組第二次治療效果比較

兩組第二次治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組第二次治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組第一次和第二次治療后總有效率比較

對(duì)照組第一次和第二次治療后治療總有效率為70.00%，觀察組為86.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組第一次和第二次治療后總有效率比較[n（%）]

2.4 觀察組視力和眼壓情況

觀察組注射后1周、2周和1月視力和眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4，表明增加次氯酸濕巾眼部清潔護(hù)理對(duì)兒童眼部無明顯副作用。

2.5 不良反應(yīng)

經(jīng)皮膚面注射有4例發(fā)生皮下青紫，1～2周自動(dòng)吸收，未發(fā)生大出血；經(jīng)結(jié)膜面注射也未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥。見表4。

表4 觀察組安全性分析（x ± s）

3 討論

霰粒腫是一種常見的由于瞼板腺炎癥引起的疾病，29%～80%的霰粒腫患者存在自限性[3]。對(duì)于無法自行控制的霰粒腫患者，局部注射曲安奈德是優(yōu)先選擇的治療方式，尤其在兒童患者中。曲安奈德是一種廣泛應(yīng)用于臨床的人工合成的中效糖皮質(zhì)激素。其不僅具有較強(qiáng)的抗炎和收縮血管的作用，也可以抑制纖維細(xì)胞增殖和結(jié)締組織糖胺聚糖的合成，進(jìn)而防止炎性肉芽組織的形成。局部曲安奈德注射在表面麻醉下進(jìn)行，操作快，無須遮蓋，大大減小患兒的恐懼的情緒。對(duì)于手術(shù)治療患兒，全身麻醉需要禁食3～4 h，禁水1 h，且家屬還要承擔(dān)全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；而局部麻醉下手術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間不長，但患兒大多不配合，要給予強(qiáng)行制動(dòng)，增加了患兒的恐懼感。雖曲安奈德局部注射創(chuàng)傷小，但對(duì)患兒也造成一定的損傷，因此通過輔助護(hù)理治療加強(qiáng)療效。本研究探究局部注射曲安奈德聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理治療兒童霰粒腫的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理能提高第一次注射曲安奈德治療兒童霰粒腫的總有效率，有利于減輕重復(fù)多次注射給患兒帶來的痛苦。

次氯酸眼部清潔濕巾具有消炎、抗菌、除螨等功能，對(duì)不同類型瞼緣炎有較好療效，尤其是降低了葡萄球菌性瞼緣炎及瞼緣充血情況，改善了瞼板腺功能障礙[5]。本研究中，聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾能有效提高治療霰粒腫的療效，可能的原因：①次氯酸眼部清潔濕巾具有滅活病原微生物的作用。霰粒腫的發(fā)病可能與微生物的作用相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童霰粒腫中檢測(cè)到多種病原微生物，如病毒、細(xì)菌、螨蟲等[6-10]。而次氯酸能有效殺滅葡萄球菌等眼瞼常見細(xì)菌[11]，不僅如此，次氯酸對(duì)病毒、真菌均有一定程度的殺滅作用[12]。次氯酸眼部清潔濕巾能有效殺滅瞼緣的病原微生物，從而提高霰粒腫的療效；②次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理通過清除瞼板腺開口阻塞的脂栓提高治療效果。霰粒腫的發(fā)病主要與瞼板腺開口阻塞有關(guān)。各種原因?qū)е虏€板腺開口阻塞引起瞼板分泌物滯留，從而形成瞼板腺慢性炎性肉芽腫[13]，這是霰粒腫最常見的原因之一。次氯酸眼部清潔濕巾可通過擦拭瞼緣，起到清除瞼緣分泌物及瞼板腺開口處的脂栓，改善瞼板腺阻塞情況，從而提高霰粒腫的療效；③次氯酸眼部清潔濕巾具有抗炎作用[14]。炎癥是霰粒腫的病理特征之一，抑制炎癥能有效治療霰粒腫。有研究報(bào)道，次氯酸可減少白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）等炎癥因子的釋放[15]。因此，次氯酸眼部清潔濕巾能夠加強(qiáng)曲安奈德抗炎的效果。

次氯酸眼部清潔濕巾是目前臨床上常用的眼部護(hù)理濕巾，操作性方便、刺激性小。部分低齡患兒對(duì)抗生素滴眼液及眼膏使用存在抵觸，導(dǎo)致藥物治療效果欠佳，病情遷延。而次氯酸眼部清潔濕巾瞼緣清潔患兒治療依從性高，同時(shí)還可減少對(duì)抗生素藥物的依賴性。為保證氯酸眼部清潔濕巾在兒童瞼緣清潔過程中的安全性，所有患兒首次使用均在門診治療室進(jìn)行，若發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并確保教會(huì)家長使用，并告知在使用過程中若出現(xiàn)任何異常，停止使用。

綜上所述，在局部注射曲安奈德治療霰粒腫的基礎(chǔ)上聯(lián)合次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理可提高霰粒腫的治療效果，特別是一次注射的有效率，安全又簡單可行。次氯酸眼部清潔濕巾清潔護(hù)理是一種適合用于兒童霰粒腫的輔助治療方式，介于本研究觀察時(shí)間短，樣本量有效，其長期效果有待增加樣本量進(jìn)一步明確。