逆行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣部分壞死原因分析

廖冬發(fā)，蔣 凱，潘顯明，謝慶云，屈 波，鄭 偉，劉達(dá)，龔 凱

（成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610083）

2010年5月～2012年2月，我院應(yīng)用小腿帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)小腿、跟踝部皮膚軟組織缺損28例，經(jīng)術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪，取得了滿意效果，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者均男23例，女5例，年齡7～75歲。病因：交通事故傷18例，重物砸傷3例，訓(xùn)練傷2例，自行摔傷2例，慢性潰瘍2例，腫瘤切除創(chuàng)面1例。軟組織缺損部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝關(guān)節(jié)5例，足跟部3例。創(chuàng)面最大為15cm×10cm，最小為4cm×3cm。本組合并骨折患者，均為閉合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)傷口滲出、局部軟組織壞死感染缺損，深部骨組織及鋼板螺釘外露。病程10天～24個(gè)月，平均4個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 本組28例，針對(duì)不同的缺損情況選擇相應(yīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，5例采用逆行帶腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜蒂皮瓣；18例采用隱神經(jīng)大隱靜脈筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用縱向任意皮瓣。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) ①腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)腓腸神經(jīng)的走行線，以腘窩中點(diǎn)與跟腱與外踝連線中點(diǎn)的連線為軸心線，以外踝后上方5～7cm處為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)：以脛骨內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)作一連線，即為脛后動(dòng)脈的投影線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，逆行皮瓣以內(nèi)踝頂點(diǎn)上5cm為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。筋膜蒂寬度不小于4cm，筋膜瓣通過(guò)切開的明道旋轉(zhuǎn)移位覆蓋創(chuàng)面，避免皮下隧道轉(zhuǎn)移產(chǎn)生壓迫從而影響皮瓣血供。③部分患者使用局部任意皮瓣，均為縱向設(shè)計(jì)，并注意皮瓣的長(zhǎng)寬比要小于2∶1，大部分為順行設(shè)計(jì)。皮瓣面積：徹底清創(chuàng)以后，根據(jù)受區(qū)面積及所需蒂長(zhǎng)度在皮瓣軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回縮，因此所切取的皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面15%左右。本組部分患者曾行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，若內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)患者一般不取出，若需取出內(nèi)固定者要注意適當(dāng)調(diào)整供區(qū)設(shè)計(jì)，避免造成皮瓣供區(qū)的軟組織問(wèn)題。

1.2.2 皮瓣切取 根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，沿皮膚畫線切開皮膚，淺筋膜、深筋膜，將皮下組織與深筋膜銳性分離，以免皮膚與深筋膜剝離影響血運(yùn)，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針也可預(yù)防深筋膜與皮膚分離，部分清創(chuàng)后缺損空腔較大者，可多切取周圍筋膜組織以利于填塞。蒂部應(yīng)帶部分皮膚形成球拍狀，便于蒂部轉(zhuǎn)移后縫合蒂部創(chuàng)面，若蒂部覆蓋不佳也可游離植皮，但注意蒂部禁止加壓包扎以免影響血供。腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣先在一端找到神經(jīng)，將切斷的血管神經(jīng)束連同深筋膜隨同皮瓣一起掀起，使腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)最終包含在深筋膜蒂中，以保證皮瓣血管網(wǎng)的存在。

1.2.3 供區(qū)的處理 供區(qū)創(chuàng)面由于向四周回縮，可適當(dāng)縫合縮小創(chuàng)面，再行游離郵票或打包加壓植皮，較小者可直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡膠片充分引流，必要時(shí)術(shù)后石膏固定。

2 結(jié)果

本組28例患者，23例皮瓣全部成活，3例逆行隱神經(jīng)皮瓣邊緣先后出現(xiàn)0.5cm左右發(fā)黑壞死，經(jīng)積極換藥或再次游離植皮后逐漸痊愈；2例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，1例再次行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣后創(chuàng)面愈合，另外1例經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥后逐漸愈合。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，有彈性，外形和功能滿意。3例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)跟部創(chuàng)面，術(shù)后足底皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)，2例行走步態(tài)基本正常，皮膚無(wú)破潰，1例由于跟骨骨折并負(fù)重區(qū)缺損，表皮有磨損潰瘍形成，術(shù)后10個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣末端長(zhǎng)出包塊，考慮神經(jīng)瘤形成，囑積極換藥，穿軟底鞋防止受壓。術(shù)后患足功能根據(jù)Maryland評(píng)分：優(yōu)15例，良7例，可4例，差2例，優(yōu)良率為78.6%。

3 討論

遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣自出現(xiàn)以來(lái)，由于具有不損傷肢體主干血管、血供可靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者損傷較小等特點(diǎn)，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)傷修復(fù)治療［1］。臨床研究提示，遠(yuǎn)端蒂隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死［2］。本組病例出現(xiàn)5例部分壞死，均為逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，筆者開展皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)早期可能經(jīng)驗(yàn)不足，分析具體原因可能為以下幾點(diǎn)，并提出相應(yīng)對(duì)策。

3.1 皮瓣適應(yīng)證選擇不合理 本組病例中，1例采用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)內(nèi)踝下及跟部?jī)?nèi)側(cè)缺損，遠(yuǎn)端1／3壞死，考慮皮瓣選擇欠佳。該部位使用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，皮瓣的蒂部基本旋轉(zhuǎn)成180度翻轉(zhuǎn)，蒂部明顯翻轉(zhuǎn)折疊，皮瓣供區(qū)皮膚軟組織原有一定程度的挫傷，再加上既往曾行骨折手術(shù)局部軟組織剝離，嚴(yán)重影響皮瓣遠(yuǎn)端循環(huán)而導(dǎo)致壞死，后再次行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面而愈合。

3.2 皮瓣面積及距離估計(jì)不足 本組出現(xiàn)5例部分皮瓣壞死，考慮清創(chuàng)后術(shù)者對(duì)受區(qū)面積及距離均有不同程度的估計(jì)不足，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣切取旋轉(zhuǎn)縫合后張力較大影響循環(huán)導(dǎo)致壞死。病變區(qū)域清創(chuàng)后周圍組織回縮，實(shí)際創(chuàng)面要比術(shù)前測(cè)量面積更大，而皮瓣游離后同樣由于組織回縮，切取后比實(shí)際術(shù)前標(biāo)記面積要小，因此皮瓣設(shè)計(jì)大小應(yīng)比實(shí)際需要大小大20%或邊緣大1～2cm，切取皮瓣前要充分估算正確設(shè)計(jì)，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到皮瓣遠(yuǎn)端的距離應(yīng)大于從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離，使皮瓣無(wú)張力縫合覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面。本組1例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，考慮為術(shù)中遇到靠近蒂部近端有穿支血管供應(yīng)，術(shù)者為保留該穿支，皮瓣蒂部松解不夠勉強(qiáng)縫合，縫合后皮瓣張力較大，而導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。本組另外1例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，除了蒂部扭轉(zhuǎn)角度過(guò)大以外，考慮亦和皮瓣過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)一定的長(zhǎng)寬比，影響遠(yuǎn)端循環(huán)而導(dǎo)致壞死。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲及CT檢查有助于探測(cè)穿支血管，以定位旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)［3，4］。對(duì)此術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用多普勒查看血管穿支情況，選擇適當(dāng)高度的穿支血管為皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部，合理設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)適當(dāng)下移可增加蒂部長(zhǎng)度，擴(kuò)大覆蓋范圍，在滿足前足創(chuàng)面缺損修復(fù)的同時(shí)利于降低小腿內(nèi)側(cè)切取皮瓣的高度，減輕供區(qū)損傷。但積累一定經(jīng)驗(yàn)后，術(shù)者自認(rèn)為熟悉皮瓣解剖，往往省略該關(guān)鍵步驟，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)欠合理而出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 皮瓣供區(qū)選擇 本組病例中2例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，1例外傷后皮瓣軸線局部已經(jīng)有皮膚橫行傷口，另1例外傷后曾行脛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，筆者當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，貿(mào)然使用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，術(shù)中觀察皮瓣血供良好，但術(shù)后出現(xiàn)皮瓣回流障礙，雖經(jīng)積極拆除縫線、解痙、小切口減張等處理，最終仍導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。對(duì)于近期受傷、施行過(guò)手術(shù)或接受過(guò)放療的區(qū)域，動(dòng)脈靜脈等均可能受到不同程度損傷，該皮瓣供區(qū)應(yīng)當(dāng)禁用。在皮瓣切取過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)從兩側(cè)掀起，見(jiàn)到穿支血管后再掀起皮瓣蒂部，并且將深筋膜和皮膚臨時(shí)縫合幾針，防止分離而影響循環(huán)。

3.4 局部感染的控制 本組病例3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣局部紅腫，少許炎性滲出，經(jīng)積極拆除縫線引流，局部更換敷料，加強(qiáng)抗感染治療，滲出逐漸減少，但皮瓣邊緣逐漸出現(xiàn)發(fā)黑壞死。究其原因，考慮和患者術(shù)前創(chuàng)傷污染嚴(yán)重，術(shù)中清創(chuàng)不夠徹底，皮瓣局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)而導(dǎo)致壞死可能。所以術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)盡量達(dá)到徹底，術(shù)后加強(qiáng)局部引流，根據(jù)藥敏針對(duì)性抗感染處理，防止皮瓣出現(xiàn)炎性壞死。

3.5 是否結(jié)扎蒂部靜脈 臨床研究提示，遠(yuǎn)端蒂隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端顏色變灰暗，局部水泡形成，逐漸出現(xiàn)1／3壞死，考慮和靜脈回流障礙有關(guān)。Nenad等［5］臨床報(bào)道50例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)后有6例（12%）發(fā)生皮瓣完全壞死，6例（12%）皮瓣部分壞死，后經(jīng)植皮愈合。Zhang等［6］報(bào)道43例遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)后有3例（6.9%）出現(xiàn)張力水泡，1例（2.3%）出現(xiàn)部分壞死；所有皮瓣均有不同程度腫脹，其中25例在遠(yuǎn)端蒂部結(jié)扎大隱靜脈，結(jié)果腫脹程度明顯好于其他未結(jié)扎皮瓣。Zhuang等［7］采用踝管區(qū)穿支為蒂皮瓣修復(fù)6例前足缺損患者，術(shù)中結(jié)扎切斷雙側(cè)大隱靜脈，術(shù)后6例皮瓣全部存活，未出現(xiàn)靜脈淤血。近年研究證實(shí)，以遠(yuǎn)端單穿支血管為蒂的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，可顯著降低術(shù)后靜脈淤血腫脹、張力水泡等并發(fā)癥［8］，術(shù)中若需結(jié)扎皮瓣蒂部靜脈時(shí)，應(yīng)操作精細(xì)，注意防止損傷伴行動(dòng)脈及神經(jīng)，以免影響皮瓣供血。

4 結(jié)論

小腿遠(yuǎn)端逆行蒂神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是修復(fù)小腿、跟踝部軟組織缺損的可靠方法，但應(yīng)用時(shí)注意皮瓣的適應(yīng)證，嚴(yán)格按相關(guān)操作原則，尤其是術(shù)前的嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)，并注意術(shù)中、術(shù)后處理，盡可能減少并發(fā)癥。對(duì)于皮瓣手術(shù)轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生循環(huán)障礙，及時(shí)早期果斷處理，可能挽救皮瓣不至于全部壞死，也方便二期處置。

［1］Ottoman C，Hartmann B.Reconstruction of burn deformities of the lower extremity［A］.In：Kamolz LP，Jeschke MG，Horch RE eds.Handbook of Burns［M］.Springer– Verlag：Berlin，2013：261－268.

［2］代杰志，柴益民.遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣研究進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34（1）：53－54.

［3］Lecours C，Saint－Cyr M，Wong C，et al.Freestyle pedicle perforator flaps：clinical resulets and vascular anatomy［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：1589－1603.

［4］Shen YM，Yu DN，Hu XH，et al.Repairing proximal and middle lower－leg wounds with retrograde sartorius myocutaneous flap pedicled by perforating branches of medial inferior genicular artery or posterior tibial artery ［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（9）：1158－1164.

［5］Nenad T，Reiner W，Michael S，et al.Sapheous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：a clinical study of 50patients with posttraumatic osteomyelitis［J］.J Trauma，2010，68（5）：1200－1207.

［6］Zhang F，Lin S，Song Y，et al.Distally based srual neuro－lesser saphenous veno－fasciocutaneous compound flap with a low rotation point：micordissection and clinical application ［J］.Ann Plast Surg，2009，62（4）：395－404.

［7］Zhuang YH，Zheng HP，Lin SQ，et al，Vasculature at the medial aspect of the foot and clinical application of flaps based on it for forefoot reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（5）：1967－1978.

［8］Hoang B，Trinh A，Birnbaumer L，et al.Decreased MAPK－and PGE2－dependent IL－11production in Gialpha 2－／－colonic myofibroblasts［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2007，292（6）：1511－1519.